RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

TENAGA APOTEKER
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Nama: Apoteker Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang

saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Apoteker

Apoteker Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk Apoteker : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk Apoteker Mohon melakukan telaah pada setiap
menurut permintaan sejawat sesuai kategori dan Kewenangan Klinis
daftar “kode untuk Apoteker” yang yang diminta oleh setiap Apoteker
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / sesuai dengan kode yang tersedia.
atau Kewenangan Klinis yang diminta Cantumkan persetujuan yang
harus tercantum kodenya. Pengisian tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
harus lengkap untuk seluruh kepada Tim Kredensial untuk
Kewenangan Klinis yang tercantum. pemberian Penugasan Klinis
Tanda tangan dicantumkan pada akhir (clinical appointment) dari Kepala
bagian I (Kewenangan Klinis). Jika UPTD Puskesmas Sambong.
terdapat revisi atau perbaikan, setelah Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari
daftar Kewenangan Klinis ini pada akhir bagian II (rekomendasi
disetujui, maka harus mengisi kembali Mitra Bestari).
formulir yang baru.

1
Kode untuk Apoteker :
1. Kompetensi sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan
kewenangannya, karena di luar
kompetensinya.
4. Tidak dimintakan
kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak disetujui, karena bukan
kompetensinya.
4. Tidak disetujui, karena
fasilitas tidak tersedia.

Tanggal : Mengetahui : Tanda Tangan

Ketua Tim Kredensial Ketua Tim
Kredensial:

Dr. Desy Merindasari

2
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi Apoteker dalam pengelolaan pasien di UPTD
Puskesmas Sambong berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Kompetensi Apoteker Diminta : Rekomendasi :
Mampu menerapkan praktik kefarmasian
secara legal dan profesional sesuai kode
etik
1. Mampu memberikan informasi yang 1/2/3/4
tepat, jelas dan tidak bias terkait
keamanan obat dan alat kesehatan yang
digunakan pasien
2. Ketepatan penjelasan obat yang akan 1/2/3/4
dibeli psien secara mandiri
Mampu mengelola informasi yang ada
dalam diri untuk dikomunikasikan
3. Melakukan komunikasi informasi yang 1 / 2 / 3 / 4
relevan
4. Verifikasi bahwa informasi yang 1 / 2 / 3 / 4
diberikan telah diterima dan dipahami
5. Melakukan komunikasi dengan pasien 1 / 2 / 3 / 4
seduai kondisi pasien
6. Melakukan komunikasi dengan tenaga 1 / 2 / 3 / 4
kesehatan sesuai dengan area
kompetensinya
7. Mampu menunjukkan bentuk 1 / 2 / 3 / 4
komunikasi tertulis dalam Rekam Medis
(Medical Record) atau Rekam
Kefarmasian (Medication Record)
8. Mempersiapkan sarana dan prasarana 1 / 2 / 3 / 4
dan kelengkapan baik fisik maupun
individu yang akan terlibat dalam
konseling
Melaksanakan konseling farmasi
9. Melakukan identifikasi masalah 1 / 2 / 3 / 4
kepatuhan obat pasien
10. Menjelaskan dan diskusi masalah 1/2/3/4
kepatuhan obat
11. Melakukan evaluasi pemahaman materi 1 / 2 / 3 / 4
konseling oleh pasien
12. Membuat dokumentasi permasalahan 1 / 2 / 3 / 4
penggunaan obat dan kegiatan yang
dilakukan
Mampu melakukan penelusuran
riwayat pengobatan pasien (patient
medication history)

3
13. Menelusuri riwayat pengobatan pasien 1/2/3/4
dari Rekam Medis ( Medical Record)
atau Rekam Kefarmasian (Medication
Record) atau rekam pengobatan (Patient
Medication Record)
14. Menelusuri riwayat pengobatan pasien 1/2/3/4
berdasarkan informasi dari pasien atau
tenaga kesehatan yang terlibat
Mampu melakukan Tinjauan
penggunaan obat pasien
15. Mengetahui farmakologi obat yang 1/2/3/4
dipilih (mekanisme kerja, dosis,
indikasi, kontra indikasi, efek samping,
interaksi obat)
16. Mempertimbangkan kesesuaian pilihan 1/2/3/4
obat dengan kondisi penyakit pasien
17. Menerapkan pedoman terapi atau 1/2/3/4
Evidence Based Medicine (EBM) dalam
evaluasi penggunaan obat pasien
1/2/3/4
18. Analisis Drug Terapeutic Problems
(DTPs) faktual maupun potensial pada
proses pengobatan yang sedang
berlangsung
Mampu memberikan dukungan
kemadirian pasien dalam penggunaan
obat
19. Pemberian motivasi supaya pasien patuh 1/2/3/4
terhadap pengobatan untuk menunjang
keberhasilan terapi
20. Pemberian penjelasan obat kepada 1/2/3/4
pasien
21. Penggalian permasalahan yang ada pada 1/2/3/4
pasien terkait penggunaan obat dan
pemberian solusinya
22. Melakukan dokumentasi dan pelaporan 1/2/3/4
efek samping obat atau alergi
23. Membantu pemahaman pasien mengenai 1/2/3/4
terapi obat
24. Menjaga dokumen pengobatan pasien 1/2/3/4
akurat dan terkini konsisten dengan
standar profesional dan kesepakatan
lokal
Mampu Monitoring Efek Samping
Obat (MESO)
25. Pemberian informasi baik kepada tenaga 1/2/3/4
kesehatan lain, pasien dan keluarga
pasien terkait pentingnya pelaporan
kejadian tidak diharapkan seputar
penggunaan obat

4
26. Pengumpulan data terkait kemungkinan 1 / 2 / 3 / 4
terjadinya efek samping obat (meliputi:
obat, penyakit dan pasien) melalui
rekam medis, wawancara dll
27. Menerima dan melakukan klarifikasi 1 / 2 / 3 / 4
laporan efek samping obat dari pasien
maupun tenaga kesehatan lain
28. Melakukan dokumentasi MESO yang 1 / 2 / 3 / 4
dilaporkan beserta penyelesaian masalah
Mampu melakukan Evaluasi 1/2/3/4
Penggunaan Obat
29. Menyusun berbagai indikator dan 1/2/3/4
kriteria evaluasi serta penetapan standar
pembanding
30. Menganalisa/evaluasi data yang telah 1/2/3/4
diperoleh terhadap efektifitas
penggunaan obat
31. Menganalisis data yang telah diperoleh 1/2/3/4
terhadap efek yang tidak diinginkan
32. Mendokumentasikan kegiatan evaluasi 1/2/3/4
penggunaan obat yang telah dilakukan
sesuai kenyataan
33. Melakukan berbagai kegiatan untuk 1/2/3/4
meningkatkan pemahaman masyarakat
terkait pengobatan mandiri
Mampu melakukan penilaian resep
34. Memeriksa keabsahan resep 1/2/3/4
35. Melakukan klarifikasi permintaan obat 1/2/3/4
Memastikan ketersediaan obat 1/2/3/4
36. Melakukan identifikasi ketersediaan 1/2/3/4
obat
37. Mampu menjelaskan cara pengadaan 1/2/3/4
yang berpengaruh terhadap ketersediaan
obat sesuai peraturan perundangan yang
berlaku
38. Mampu menjelaskan kepada dokter 1/2/3/4
maupun pasien mengenai keterlambatan
pelayanan karena ketersediaan secara
profesional
Evaluasi obat yang diresepkan
39. Mampu menjelaskan kegunaan obat 1/2/3/4
dalam terapi, atau segera mencari
informasi terkait obat
40. Mampu menjelaskan alasan obat yang 1/2/3/4
diresepkan untuk pasien
41. Mampu menjelsakan data umum pasien 1/2/3/4
(umur, kondisi sakit, berat badan, alergi,
hamil/menyusui), aspek formulasi

5
 (penggunaan pengawet, stabilitas,
sterilitas) dan aspek obat
(bioavailabilitas, farmakokinetik,
toksisitas) yang berpengaruh terhadap
efektifitas dan keamanan terapi obat
Menerapkan SPO penyiapan dan
penyerahan obat
42. Mampu membuat keputusan profesional 1/2/3/4
urutan prioritas resep yang harus
disiapkan dan diserahkan terlebih dahulu
dengan memperhatikan kebutuhan klinik
yang mendesak, terkait keselamatan
pasien dan persyaratan legalitas
43. Mampu melakukan dokumentasi proses 1/2/3/4
dispensing, pengemasan obar dan profil
pengobatan pasien dengan menggunakan
komputer atau manual
44. Mampu menjelaskan proses dispensing 1/2/3/4
sesuai dengan SPO setempat
45. Mampu menjelaskan proses dispensing 1/2/3/4
yang benar dengan menunjukkan bukti
tertulis telah menjalankan pemeriksaan
secara berurutan dan akurat
46. Mampu melakukan seleksi obat, bentuk 1/2/3/4
sediaan dan menghitung jumlah yang
dibutuhkan secara akurat
47. Mampu menjelaskan faktor yang 1/2/3/4
mempengaruhi stabilitas produk pada
saat dikemas ulang (repacking)
48. Mampu menempatkan label/etiket pada 1/2/3/4
bagian yang tidak menutupi informasi
penting seperti waktu kadaluarsa,
persyaratan penyimpanan atau informasi
dosis
49. Menjamin obat yang disiapkan dan 1/2/3/4
diserahkan diberi etiket/label sesuai
resep dan rejimennya
50. Bertanggung jawab dalam memastikan 1/2/3/4
bahwa obat diserahkan kepada pasien
yang tepat
51. Membuat dokumentasi dispensing 1/2/3/4
Menjelaskan indikasi penggunaan
obat, kemanfaatan dan hal-hal yang
harus diwaspadai pada sat
penggunaan obat
52. Mampu menjelaskan indikasi terapi, 1/2/3/4
efek farmakologi dan hal-hal yang harus
diwaspadai
53. Mampu menggunakan sumber informasi 1/2/3/4

6
 tertulis yang tepat sebagai sarana
informasi obat (misal leaflet)
54. Mampu menjelaskan dan memberikan 1 / 2 / 3 / 4
contoh teknik penggunaan obat yang
sering digunakan seperti inhaler, tetes
mata, tetes hidung, tetes telinga dan lain-
lain
55. Mampu memberikan contoh cara 1 / 2 / 3 / 4
penggunaan obat dengan alat bantu

7
 BAGIAN II :
KELOMPOK MITRA BESTARI / TIM KREDENSIAL
UPTD PUSKESMAS SAMBONG

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA UNIT KERJA/JABATAN TANDA

TANGAN

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI TIDAK

DENGAN DISETUJUI
CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Tim Kredensial

dr. Desy Merindasari