PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
JL. Cikande - Kopo Km.3 Ds. Nyompok Kec. Kopo Kab. Serang - Banten
Kode Pos : 42178 No Telp : 085211027005 Email : pkmnyompok@gmail.com

VISUM KEGIATAN

NO NAMA NIP / NRTKK /NRPTT TANGGAL TEMPAT TUJUAN

1 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 05 Maret 2019 GABUS

TENI PRATINI

2 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 06 Maret 2019 GABUS

TENI PRATINI
3 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 09 Maret 2019 GABUS

TENI PRATINI

4 DEWI PUSPASARI 198205242017042001 13 Maret 2019 GABUS

TENI PRATINI

5 DEWI PUSPASARI ;198505242017042002 14 Maret 2019 GABUS

TENI PRATINI
ATEN SERANG
HATAN
NYOMPOK
KOPO
Kopo Kab. Serang - Banten
ail : pkmnyompok@gmail.com

MAKSUD TANDA TANGAN

HASIL KEGIATAN
PERJALANAN & CAP
Pelayanan ANC Sasaran:98,Balita
Terpadu Ditimbang:90
Sasaran:11, Bayi
Diimunisasi:11
Sasaran:9,Bumil
Diperiksa :9
Sasaran :2, Bufas
Diperiksa:2,
Pelayanan KB:5, PUS
yang Datang:90

Pelayanan ANC Sasaran:143,Balita

Terpadu Ditimbang:143
Sasaran:14, Bayi
Diimunisasi:14
Sasaran:11,Bumil
Diperiksa :11
Sasaran :1, Bufas
Diperiksa:1,
Pelayanan KB:5, PUS
yang Datang:88
Pelayanan ANC Sasaran:133,Balita
Terpadu Ditimbang:133
Sasaran:20, Bayi
Diimunisasi:18
Sasaran:15,Bumil
Diperiksa :
15,Sasaran :2, Bufas
Diperiksa:2,
Pelayanan KB:5, PUS
yang Datang:90

Pelayanan ANC Sasaran:124,Balita

Terpadu Ditimbang:120,
Sasaran:21, Bayi
Diimunisasi:21
Sasaran:25,Bumil
Diperiksa :25
Sasaran :3, Bufas
Diperiksa:3,
Pelayanan KB:5, PUS
yang Datang:90

Pelayanan ANC Sasaran:127,Balita

Terpadu Ditimbang:95,
Sasaran:28, Bayi
Diimunisasi:28
Sasaran:26,Bumil
Diperiksa :
26,Sasaran :1, Bufas
Diperiksa:1,
Pelayanan KB:5, PUS
yang Datang:90
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
JL. Cikande - Kopo Km.3 Ds. Nyompok Kec. Kopo Kab. Serang - Banten
Kode Pos : 42178 No Telp : 085211027005 Email : pkmnyompok@gmail.com

VISUM KEGIATAN

TEMPAT MAKSUD
NO NAMA NIP / NRTKK /NRPTT TANGGAL TUJUAN PERJALANAN

1 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 02 Maret 2019 GABUS KELAS BUMIL

2 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 04 Maret 2019 GABUS KELAS BUMIL

3 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 08 Maret 2019 GABUS KELAS BUMIL

4 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 15 Maret 2019 GABUS KELAS BUMIL

5 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 16 Maret 2019 GABUS KELAS BUMIL

SERANG
N
POK
O
rang - Banten
pok@gmail.com

HASIL KEGIATAN TANDA TANGAN

& CAP

Absensi peserta
15 orang, Bina
suasana, Review
pertemuan
sebelumnya,
Pemberian materi
"Gizi Bumil, Tanya
Jawab, Penutup

Absensi peserta
15 orang, Bina
suasana, Review
pertemuan
sebelumnya,
Pemberian materi
"Gizi Bumil, Tanya
Jawab, Penutup

Absensi peserta
15 orang Bina
suasana Review
pertemuan
sebelumnya
Pemberian materi
"Gizi Bumil, Tanya
Jawab, Penutup
Absensi peserta
15 orang, Bina
suasana, Review
pertemuan
sebelumnya,
Pemberian materi
"Gizi Bumil, Tanya
Jawab, Penutup

Absensi peserta
15 orang, Bina
suasana, Review
pertemuan
sebelumnya,
Pemberian materi
"Gizi Bumil, Tanya
Jawab, Penutup
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
JL. Cikande - Kopo Km.3 Ds. Nyompok Kec. Kopo Kab. Serang - Banten
Kode Pos : 42178 No Telp : 085211027005 Email : pkmnyompok@gmail.com

VISUM KEGIATAN

NO NAMA NIP / NRTKK /NRPTT TANGGAL TEMPAT TUJUAN

1 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 11 Maret 2019 GABUS

TENI PRATINI 11 Maret 2019 GABUS

 SUCIATI 11 Maret 2019 GABUS

2 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 28 Maret 2019 GABUS

28 Maret 2019 GABUS

TENI PRATINI
28 Maret 2019 GABUS

SUCIATI
PATEN SERANG
KESEHATAN
MAS NYOMPOK
ATAN KOPO
ompok Kec. Kopo Kab. Serang - Banten
1027005 Email : pkmnyompok@gmail.com

M KEGIATAN

TANDA TANGAN
MAKSUD PERJALANAN HASIL KEGIATAN & CAP

Pemantauan Kesehatan Ny. A Post SC 7 hari, Td

Neonatus Resti dan Nifas 140/90,N
Resti 80x/mnt,RR20x/mnt,S36,2,
Luka Post Sc masih basah
By. Ny A BB/PB
4,2Kg/48cm, S 37,2
tampak ruam kulit
kemerahan ,tai pusat
sudah lepas, ASI +, demam

Pemantauan Kesehatan Ny. A Post SC 7 hari, Td

Neonatus Resti dan Nifas 140/90,N
Resti 80x/mnt,RR20x/mnt,S36,2,
Luka Post Sc masih basah
By. Ny A BB/PB
4,2Kg/48cm, S 37,2
tampak ruam kulit
kemerahan ,tai pusat
sudah lepas, ASI +, demam
Pemantauan Kesehatan Ny. A Post SC 7 hari, Td
Neonatus Resti dan Nifas 140/90,N
Resti 80x/mnt,RR20x/mnt,S36,2,
Luka Post Sc masih basah
By. Ny A BB/PB
4,2Kg/48cm, S 37,2
tampak ruam kulit
kemerahan ,tai pusat
sudah lepas, ASI +, demam

Pemantauan Kesehatan Ny. A Post SC 10 hari, Td

Neonatus Resti dan Nifas 120/80,N
Resti 80x/mnt,RR20x/mnt,S36,2,
Luka Post Sc masih basah
By. Ny A BB/PB
3,2Kg/48cm, S 37,2
tampak ruam kulit
kemerahan , ASI +, Tali
pusar sudah lepas, demam

Pemantauan Kesehatan Ny. A Post SC 10 hari, Td

Neonatus Resti dan Nifas 120/80,N
Resti 80x/mnt,RR20x/mnt,S36,2,
Luka Post Sc masih basah
By. Ny A BB/PB
3,2Kg/48cm, S 37,2
tampak ruam kulit
kemerahan , ASI +, Tali
pusar sudah lepas, demam

Pemantauan Kesehatan Ny. A Post SC 10 hari, Td

Neonatus Resti dan Nifas 120/80,N
Resti 80x/mnt,RR20x/mnt,S36,2,
Luka Post Sc masih basah
By. Ny A BB/PB
3,2Kg/48cm, S 37,2
tampak ruam kulit
kemerahan , ASI +, Tali
pusar sudah lepas, demam
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
JL. Cikande - Kopo Km.3 Ds. Nyompok Kec. Kopo Kab. Serang - Banten
Kode Pos : 42178 No Telp : 085211027005 Email : pkmnyompok@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR : 800/ / /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Siti Mulhaidah
NIP : 19780310.201001.2.010
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Nyompok

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP/NRPTT NIP / NRPTT / NRTKK Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1
DEWI PUSPASARI 198505242017042002 05 Maret 2019 GABUS Pelayanan ANC Terpadu

TENI PRATINI 05 Maret 2019

2
DEWI PUSPASARI 198505242017042002 06 Maret 2019 GABUS Pelayanan ANC Terpadu

TENI PRATINI 06 Maret 2019

3
DEWI PUSPASARI 1985052420170420000 09 Maret 2019 GABUS Pelayanan ANC Terpadu

TENI PRATINI 09 Maret 2019

4 Pelayanan ANC Terpadu
DEWI PUSPASARI 198505242017042002 13 Maret 2019 GABUS

TENI PRATINI 13 Maret 2019

4
DEWI PUSPASARI 198505242017042002 14 Maret 2019 GABUS Pelayanan ANC Terpadu

TENI PRATINI 14 Maret 2019

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Serang, 04 Maret 2019

Kepala UPT Puskesmas Nyompok
Kecamatan Kopo

dr. Siti Mulhaidah

NIP.19780310.201001.2.010
G

Maksud Perjalanan

Pelayanan ANC Terpadu

Pelayanan ANC Terpadu

Pelayanan ANC Terpadu

Pelayanan ANC Terpadu

Pelayanan ANC Terpadu

4 Maret 2019
skesmas Nyompok
camatan Kopo

0.201001.2.010
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
JL. Cikande - Kopo Km.3 Ds. Nyompok Kec. Kopo Kab. Serang - Banten
Kode Pos : 42178 No Telp : 085211027005 Email : pkmnyompok@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR : 800/ /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Siti Mulhaidah
NIP : 19780310.201001.2.010
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Nyompok

Memberikan tugas kepada :

No NAMA NIP / NRPTT / NRTKK Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

DEWI PUSPASARI 198505242017042002

Pemantauan Kesehatan
1 TENI PRATINI 11 Maret 2019 GABUS Neonatus Resti dan Nifas
Resti
SUCIATI

DEWI PUSPASARI 198505242017042002

Pemantauan Kesehatan
2 TENI PRATINI 28 Maret 2019 GABUS Neonatus Resti dan Nifas
Resti
SUCIATI

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Serang, 08 Maret 2019

Kepala UPT Puskesmas Nyompok

Kecamatan Kopo

dr. Siti Mulhaidah

NIP.19780310.201001.2.010
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
JL. Cikande - Kopo Km.3 Ds. Nyompok Kec. Kopo Kab. Serang - Banten
Kode Pos : 42178 No Telp : 085211027005 Email : pkmnyompok@gmail.com

VISUM KEGIATAN

NO NAMA GOL NIP / NIRPTT JABATAN

1 Dewi Puspasari, S.sT II/C 198505242017042002 Bidan Desa
2 Teni Pratini Bidan

Jenis Kegiatan : Pelayanan ANC Terpadu

NO Tanggal Tempat Yang Dikunjungi Hasil Kegiatan TTD & Cap
1 Sasaran:98,Balita Ditimbang:90
Sasaran:11, Bayi Diimunisasi:11
Sasaran:9,Bumil Diperiksa :9 Sasaran :2,
Bufas Diperiksa:2, Pelayanan KB:5, PUS
05 Maret 2019 GABUS yang Datang:90

2 Sasaran:143,Balita Ditimbang:143
Sasaran:14, Bayi Diimunisasi:14
Sasaran:11,Bumil Diperiksa :11 Sasaran :
1, Bufas Diperiksa:1, Pelayanan KB:5,
06 Maret 2019 GABUS PUS yang Datang:88

3 Sasaran:133,Balita Ditimbang:133
Sasaran:20, Bayi Diimunisasi:18
Sasaran:15,Bumil Diperiksa :15,Sasaran :
2, Bufas Diperiksa:2, Pelayanan KB:5,
09 Maret 2019 GABUS PUS yang Datang:90

4 Sasaran:124,Balita Ditimbang:120,
Sasaran:21, Bayi Diimunisasi:21
Sasaran:25,Bumil Diperiksa :25 Sasaran :
3, Bufas Diperiksa:3, Pelayanan KB:5,
13 Maret 2019 GABUS PUS yang Datang:90

14 Maret 2019 GABUS Sasaran:127,Balita

Ditimbang:95, Sasaran:28, Bayi
Diimunisasi:28 Sasaran:26,Bumil
Diperiksa :26,Sasaran :1, Bufas
Diperiksa:1, Pelayanan KB:5, PUS
yang Datang:90

Serang, 30 Maret 2019

Kepala UPT Puskesmas Nyompok
Kecamatan Kopo

dr. Siti Mulhaidah

NIP.19780310.201001.2.010
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
JL. Cikande - Kopo Km.3 Ds. Nyompok Kec. Kopo Kab. Serang - Banten
Kode Pos : 42178 No Telp : 085211027005 Email : pkmnyompok@gmail.com

VISUM KEGIATAN

NO NAMA GOL NIP / NIRPTT JABATAN

1 Dewi Puspasari, S.sT II/C 198505242017042002 Bidan Desa

Jenis Kegiatan : Kelas Ibu

NO Tanggal Tempat Yang Dikunjungi Hasil Kegiatan TTD & Cap

1 Absensi peserta 15 orang, Bina suasana,

Review pertemuan sebelumnya,
Pemberian materi "Gizi Bumil, Tanya
02 Maret 2019 GABUS Jawab, Penutup

2 Absensi peserta 15 orang, Bina suasana,

Review pertemuan sebelumnya,
Pemberian materi "Gizi Bumil, Tanya
04 Maret 2019 GABUS Jawab, Penutup

3 Absensi peserta 15 orang Bina suasana

Review pertemuan sebelumnya
Pemberian materi "Gizi Bumil, Tanya
08 Maret 2019 GABUS Jawab, Penutup

4 Absensi peserta 15 orang, Bina suasana,

Review pertemuan sebelumnya,
Pemberian materi "Gizi Bumil, Tanya
15 Maret 2019 GABUS Jawab, Penutup

5 Absensi peserta 15 orang, Bina suasana,

Review pertemuan sebelumnya,
Pemberian materi "Gizi Bumil, Tanya
16 Maret 2019 GABUS Jawab, Penutup

Serang, 30 Maret 2019

Kepala UPT Puskesmas Nyompok
Kecamatan Kopo

dr. Siti Mulhaidah

NIP.19780310.201001.2.010
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
JL. Cikande - Kopo Km.3 Ds. Nyompok Kec. Kopo Kab. Serang - Banten
Kode Pos : 42178 No Telp : 085211027005 Email : pkmnyompok@gmail.com

VISUM KEGIATAN

Tempat Yang
NO NAMA Tanggal Hasil Kegiatan Kegiatan
Dikunjungi
Ny. A Post SC 7 hari, Td 140/90,N Pemantauan Kesehatan
80x/mnt,RR20x/mnt,S36,2,Luka Neonatus Resti dan Nifas
DEWI PUSPASARI 11 Maret 2019 Post Sc masih basah By. Ny A Resti
BB/PB 4,2Kg/48cm, S 37,2
tampak ruam kulit kemerahan ,tai
pusat sudah lepas, ASI +, demam
1 TENI PRATINI 11 Maret 2019 GABUS

SUCIATI 11 Maret 2019

Ny. A Post SC 10 hari, Td Pemantauan Kesehatan

120/80,N Neonatus Resti dan Nifas
DEWI PUSPASARI 28 Maret 2019 80x/mnt,RR20x/mnt,S36,2,Luka Resti
Post Sc masih basah By. Ny A
BB/PB 3,2Kg/48cm, S 37,2
tampak ruam kulit kemerahan ,
ASI +, Tali pusar sudah lepas,
2 TENI PRATINI 28 Maret 2019 GABUS demam

SUCIATI 28 Maret 2019

Serang, 30 Maret 2019

Kepala UPT Puskesmas Nyompok
Kecamatan Kopo

dr. Siti Mulhaidah

NIP.19780310.201001.2.010
NG

ten
il.com

TTD & Cap

Maret 2019
kesmas Nyompok

.201001.2.010
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
JL. Cikande - Kopo Km.3 Ds. Nyompok Kec. Kopo Kab. Serang - Banten
Kode Pos : 42178 No Telp : 085211027005 Email : pkmnyompok@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR : 800/ / /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Siti Mulhaidah
NIP : 19780310.201001.2.010
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Nyompok

Memberikan tugas kepada :

No NAMA NIP / NRPTT / NRTKK Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 02 Maret 2019 GABUS Kelas Ibu

2 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 04 Maret 2019 GABUS Kelas Ibu

3 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 08 Maret 2019 GABUS Kelas Ibu

4 DEWI PUSPASARI 198505242017042002 15 Maret 2019 GABUS Kelas Ibu

5 DEWI PUSPASARI 1985052420170420002 16 Maret 2019 GABUS Kelas Ibu

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Serang, 01 Maret 2019

Kepala UPT Puskesmas Nyompok
Kecamatan Kopo

dr. Siti Mulhaidah

NIP.19780310.201001.2.010
G

Maksud Perjalanan

Kelas Ibu

Kelas Ibu

Kelas Ibu

Kelas Ibu

Kelas Ibu

1 Maret 2019
skesmas Nyompok
camatan Kopo

0.201001.2.010