Form : B

Responden : PASIEN APOTEK

MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

SEKOLAH PASCA SARJANA
UNIVERSITAS PANCASILA
Jalan Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta 12640

KUESIONER PENELITIAN MAHASISWA SEKOLAH PASCA SARJANA

UNIVERSITAS PANCASILA

NASKAH PENJELASAN & LEMBAR PERSETUJUAN

Saya Irmin, mahasiswa Magister Ilmu Kefarmasian, Peminatan Bisnis Farmasi, Pasca Sarjana
Universitas Pancasila sedang melakukan penelitian mengenai “Potensi Peran Apoteker
Terhadap Efektifitas Biaya Dan Kemudahan Akses Pengobatan Pasien Minor Illness
Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional”.

Minor illness ialah merupakan kondisi penyakit yang akan hilang dengan sendirinya atau
merupakan suatu gejala penyakit dan dapat sembuh dengan sendirinya dengan melakukan
pengobatan sendiri (swamedikasi), contohnya, Batuk, Demam, sakit kepala dan pilek.

Tujuan Penelitian ini untuk mengetahui apakah apoteker dapat berperan dalam melakukan
efektifitas biaya pengobatan serta memberikan kemudahan akses pengobatan kepada pasien
dengan keluhan penyakit minor illness dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional.

Hasil dari studi ini sangat bergantung pada informasi yang Bapak/Ibu/sdra/sdri berikan, untuk itu
saya berharap Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dapat mengemukakan jawaban dengan jujur, benar dan apa
adanya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Semua informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiannya dan akan disimpans ebagai dokumen
pribadi peneliti. Informasi tersebut hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Waktu
yang tersita untuk wawancara diperkirakan sekitar 20 – 40 menit.

Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri berpartisipasi dalam penelitian ini, dan atas kesediannya
saya ucapkan terimakasih.

BERSEDIA

TIDAK BERSEDIA
(wawancara tidak dilanjutkan
*bila bapak/ibu/sdra/sdri bersedia mohon bubuhkan
tanda tangan di kolom sebelahnya, begitupun sebaliknya
Responden : Pasien Kode Apotek : ............../ .................

Form : B Tanggal Wawancara : ...... / ...... / 2017

KUISIONER
PERTANYAAN PENELITIAN

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Nama saya Irmin, S.Farm., Apt, mahasiswa Magister Ilmu Kefarmasian
Universitas Pancasila, pada saat ini sedang mengadakan penelitian tentang “Potensi Peran
Apoteker Terhadap Efektifitas Biaya dan Kemudahan Akses Pengobatan Pasien Minor
Ilness Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional”.
Saya sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Saya menjamin
kerahasiaan anda yang terkait dengan data kuesioner ini. Hasil survey ini semata-mata akan
digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial

I. Data Pemberi Informasi

Data Pasien
Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita
Umur : …………………………
Pendidikan terakhir : □ SD □ SMP □ SMA
□ Perguruan Tinggi □ Tidak sekolah
Pekerjaan : □ PNS □ Pegawai Swasta □ Wiraswasta
□ IRT □ Pelajar/Mahasiswa □ Lain-lain
No HP : …………………………..

II. Kriteria Eligibilitas Pasien

Jawaban (√)
Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah Bapak/Ibu merupakan peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) yang dilaksanakan oleh Badan
Pelaksanan Jaminan Sosial (BPJS)
Apakah Bapak/Ibu pernah merasakan gejala penyakit
minor illness seperti Batuk, sakit kepala, Demam, dan
pilek
 III. Pertanyaan Penelitian dan Petunjuk Pengisian

1. Mohon berikan jawaban dari masing-masing pilihan yang tersedia dengan memberikan
tanda centang (√) pada jawaban yang Bapak/Ibu pilih.
2. Bila Bapak/Ibu setuju/yakin dengan pertanyaan yang diajukan maka Bapak/Ibu dapat
memlih jawaban Ya
3. Bila Bapak/Ibu tidak setuju/yakin dengan pertanyaan yang diajukan maka Bapak/Ibu
dapat memlih jawaban Tidak
4. Bila Bapak/Ibu merasa ragu atau kurang paham dengan pertanyaan yang diberikan
maka Bapak/Ibu dapat memilih jawaban Kurang Tahu
5. Pilihan hendaknya seobjektif mungkin, karena kuesioner ini dapat digunakan secara
optimal apabila seluruh pertanyaan terjawab, untuk itu harap diteliti kembali apakah
semua pertanyaan telah terjawab dengan baik dan benar.

Penilaian
No Pertanyaan Penelitian Ya Tidak Kurang
(√) (√) Tahu (√)

Efektifitas Biaya Dari Aspek Klinis

1 Apakah Bapak/Ibu mendapatkan obat dengan kualitas yang
baik di apotek Ya Tidak Kurang Tahu

2 Apakah Bapak/Ibu setuju obat yang telah diresepkan di-

review atau dikaji kembali oleh apoteker anda di apotek Ya Tidak Kurang Tahu

3 Apakah bapak/ibu pernah mengalami obatnya diganti oleh

apoteker anda di apotek setelah dilakukan pengkajian resep Ya Tidak Kurang Tahu

Pendalaman :
Jika “Ya” lanjutkan dengan menjawab pertanyaan dibawah
ini :

o Apakah Bapak/Ibu merasakan manfaat pengobatan Ya Tidak Kurang Tahu

setelah obatnya di-review (dikaji) oleh apoteker

o Apakah Bapak/Ibu setuju bila obat yang telah

diresepkan disubstitusi/diganti oleh apoteker untuk Ya Tidak Kurang Tahu
alasan keamanan dan keselamatan
 o Apakah Bapak/Ibu setuju bila obat yang telah Ya Tidak Kurang Tahu
diresepkan di substitusi/diganti oleh apoteker untuk
tujuan rasional pengobatan

o Apakah Bapak/Ibu merasakan peningkatan manfaat Ya Tidak Kurang Tahu

oleh obat yang disubtitusi/diganti oleh apoteker

4 Apakah apoteker anda melakukan edukasi / penjelasan

pemberian informasi obat (PIO) misal cara pemakaian Ya Tidak Kurang Tahu
obat, waktu meminum obat, cara penyimpanan obat, dll
saat menyerahkan obat ke Bapak/Ibu
Pendalaman :
Jika “Ya” Lanjutkan dengan menjawab pertanyaan
dibawah ini :

o Apakah edukasi pemberian informasi obat yang Ya Tidak Kurang Tahu

dilakukan oleh apoteker dilaksanakan dengan akurat

o Apakah dalam edukasi pemberian informasi obat,

apoteker memberikan rekomendasi pengobatan yang Ya Tidak Kurang Tahu
objektif guna meningkatkan keberhasilan terapi

o Apakah Bapak/Ibu mengerti dengan edukasi /

Ya Tidak Kurang Tahu
pemberian informasi obat yang di berikan oleh apoteker

o Apakah bapak/ibu setuju ada tambahan biaya jasa untuk Ya Tidak Kurang Tahu
pelayanan informasi obat yang dilakukan oleh apoteker

Jika “Ya” Berapa biaya yang ingin bapak/ibu

□ < Rp.5.000
keluarkan untuk jasa pelayanan informasi obat
□ Rp.5.000 – Rp.10.000
□ Rp.10.000 – Rp.20.000
□ > Rp20.000
 Ya Tidak Kurang
NO Pertanyaan Penelitian (√) (√) Tahu (√)
5 Apakah untuk gejala penyakit minor illness ( batuk,
demam, flu dan sakit kepala) dibutuhkan konseling oleh Ya Tidak Kurang Tahu
apoteker
Pendalaman :
Jika “Ya” lanjutkan dengan menjawab pertanyaan berikut :

o Apakah alasan Bapak/Ibu melakukan konseling kepada

apoteker
Boleh memilih lebih dari satu jawaban :

 Mendapatkan informasi tentang penyakit yang Ya Tidak Kurang Tahu

dirasakan

 Mendapatkan penjelasan tentang cara penggunaan Ya Tidak Kurang Tahu

obat

 Mendapatkan informasi tentang efek samping obat Ya Tidak Kurang Tahu

 Lain-Lain
Sebutkan : …………………….

………………………………….

6 Apakah Bapak/Ibu setuju dilakukan pelayanan home

pharmcy care langsung ke rumah oleh apoteker untuk Ya Tidak Kurang Tahu
penyakit minor illness

4. WILLINGNESS TO PAY

1. Apakah Bapak/Ibu bersedia untuk membayar konseling

yang dilakukan oleh apoteker untuk mendapatkan Ya Tidak Kurang Tahu
penjelasan yang lengkap tentang cara penggunaan obat,
efek samping, interaksi obat dll
 Jika “Ya” Berapa biaya yang ingin Bapak/Ibu keluarkan □ < Rp.5.000
untuk satu kali Konseling
□ Rp.5.000 – Rp.10.000
□ Rp.10.000 – Rp.20.000
□ > Rp20.000

Ya Tidak Kurang
NO Pertanyaan Penelitian (√) (√) Tahu (√)

6. Efektifitas Biaya melalui Pengobatan Langsung Ke Apoteker /

Swamedikasi
8 Apakah Bapak/Ibu setuju untuk penyakit minor illness,
pengobatan dilakukan langsung oleh apoteker di apotek Ya Tidak Kurang Tahu
tanpa melalui resep dokter

9 Apakah Bapak/Ibu merasakan manfaat obat yang diperoleh

di apotek sesuai dengan keluhan yang dirasakan Ya Tidak Kurang Tahu

10 Apakah menurut Bapak/Ibu, dengan melakukan

pengobatan langsung ke apoteker, biaya pengobatan yang Ya Tidak Kurang Tahu
dikeluarkan jadi lebih murah

11 Apakah menurut Bapak/Ibu, dengan melakukan

pengobatan langsung ke apoteker, akan meringankan biaya Ya Tidak Kurang Tahu
karena pelayanan yang lebih cepat

12 Apakah menurut Bapak/Ibu dengan melakukan pengobatan

langsung ke apoteker, Bapak/Ibu merasa terlibat dalam Ya Tidak Kurang Tahu
pemilihan obat yang sesuai dengan yang diinginkan

13 Apakah menurut Bapak/Ibu, pelayanan pengobatan oleh

apoteker dapat meringankan keterbatasan tenaga kesehatan Ya Tidak Kurang Tahu

14 Apakah menurut Bapak/Ibu, pelayanan pengobatan oleh

apoteker dapat meringankan keterbatasan sarana kesehatan Ya Tidak Kurang Tahu
 7. Kemudahan Akses Pengobatan ke Apotek
15 Apakah menurut Bapak/Ibu, apotek kerjasama BPJS lebih
mudah untuk dicapai dibandingkan kesarana kesehatan lain Ya Tidak Kurang Tahu

16 Apakah menurut bapak/ibu untuk ke apotek bisa kapan saja

termasuk saat malam hari Ya Tidak Kurang Tahu

17 Apakah menurut Bapak/Ibu, biaya yang dikeluarkan untuk

mencapai apotek lebih terjangkau bila dibandingkan Ya Tidak Kurang Tahu
kesarana kesehatan lain

Ya Tidak Kurang
NO Pertanyaan Penelitian (√) (√) Tahu (√)

18 Apakah menurut Bapak/Ibu, biaya yang dikeluarkan untuk

mencapai apotek lebih meringankan bila dibandingkan Ya Tidak Kurang Tahu
kesarana kesehatan lain
19 Apakah menurut Bapak/Ibu, jarak apotek kerjsama BPJS
dengan tempat tinggal Bapak/Ibu relatif lebih dekat Ya Tidak Kurang Tahu

20 Apakah menurut Bapak/Ibu, sarana transportasi untuk

menuju apotek kerjasama BPJS tersedia dengan baik Ya Tidak Kurang Tahu

21 Apakah menurut Bapak/Ibu, apoteker adalah salah satu

tenaga kesehatan yang mudah untuk di akses/ ditemui Ya Tidak Kurang Tahu

22 Apakah menurut Bapak/Ibu, waktu pelayanan pengobatan

oleh apoteker lebih singkat dan cepat bila dibandingkan Ya Tidak Kurang Tahu
dengan tenaga kesehatan lain
23 Apakah menurut Bapak/Ibu, Apoteker memiliki
pengetahuan yang baik dalam melakukan pelayanan Ya Tidak Kurang Tahu

24 Apakah menurut Bapak/Ibu, Apoteker memiliki

kepercayaan diri yang baik dalam melakukan pelayanan Ya Tidak Kurang Tahu

25 Apakah menurut Bapak/Ibu, Apoteker memiliki empati

yang baik dalam melakukan pelayanan Ya Tidak Kurang Tahu

26 Apakah menurut Bapak/Ibu, Apoteker ramah dalam

melakukan pelayanan Ya Tidak Kurang Tahu
INSTRUMEN BIAYA LANGSUNG NON MEDIS

A. WAKTU YANG HILANG

NO Pertanyaan Jawaban
1 Berapa lamakah waktu yang bapak/ibu butuhkan untuk □ < 5 Menit □ 5 – 10 Menit
mencapai Apotek
□ 10 – 20 Menit □ 20 - 30 Menit
□ < 30 Menit

2 Apakah bapak/ibu dalam menebus atau membeli obat ke

apotek dengan membawa resep doker ? YA TIDAK

3 Apakah ketika berobat ke Apotek bapak/ibu harus

YA TIDAK
mendaftar ke bagian administrasi ?

Jika “Ya” □ < 5 Menit □ 5 – 10 Menit

- Berapa lamakah waktu yang bapak/ibu butuhkan
□ 10 – 20 Menit □ 20 - 30 Menit
untuk mendaftar di administrasi puskesmas
□ < 30 Menit
4 Apakah bapak/ibu mengantri sebelum dilayani oleh
YA TIDAK
apoteker atau asisten apoteker ?

Jika “Ya’ □ < 5 Menit □ 5 – 10 Menit

- Berapa lamakah waktu yang bapak/ibu habiskan
□ 10 – 20 Menit □ 20 – 30 Menit
untuk mengantri sebelum ketemu dokter
□ > 30 Menit

-
 5 Berapa lamakah waktu yang bapak/ibu habiskan untuk □ < 5 Menit □ 5 – 10 Menit
menunggu pelayanan obat ?
□ 10 – 20 Menit □ 20 – 30 Menit
□ > 30 Menit

B. BIAYA TRANSPORTASI DAN AKOMODASI

Sebutkan jumlah biaya transportasi (boleh lebih dari satu moda transportasi bila bapak
ibu mengunakan moda transportasi tersebut untuk sampai ke puskesmas) dan
frekuensi/berapa kali kunjungan bapak/ibu ke Puskesmas saat bapak ibu merasakan
keluhan sakit / minor illness (Batuk, Demam, Sakit kepala dan Pilek), serta bila ada yang
mendampingi sebutkan berapa orang yang mendampingi.

Jenis Moda Frekuensi Berapa Biaya Satuan Total Biaya

(Banyaknya Orang
Kunjungan) (Pendamping)
Biaya Transportasi
a. Mobil Pribadi Rp Rp
b. Motor Pribadi Rp Rp
c. Go Car / Sejenis Rp Rp
d. Go Bike /sejenis Rp Rp
e. Kereta Rp Rp
f. Taksi Rp Rp
g. Bentor Rp Rp
h. Parkir Rp Rp
Biaya Makan Minum
a. Rp Rp
b. Rp Rp
c. Rp Rp
d. Rp Rp
Biaya Lainnya
INSTRUMEN BIAYA TIDAK LANGSUNG
A. PRODUKTIVITAS YANG HILANG
1. Apakah ada hari kerja anda yang hilang saat bapak/ibu ke puskesmas?
□ Ya □ Tidak
2. Jika Ya, berap hari? Hari
3. Nama/Jenis Pekerjaan :
……………………………………………………………………………………………
………
4. Tipe dan Aktivitas Pekerjaan

□ Purna waktu □ Paruh waktu □ Wiraswasta

□ Tidak Bekerja □ Sekolah/mahasiswa

5. Sistem pembayaran upah/gaji ?

□ Bulanan □ Harian

6. Ketika sakit berapa kira-kira penghasilan anda yang hilang ?

□ < Rp. 500.0000 □ Rp.500.000 – Rp. 1.000.0000

□ Rp. 1.000.000 – Rp.3.000.000 □ Rp, 3.000.000

B. KELUARGA PENDAMPING
1. Apakah ada anggota keluarga yang mendampingi anda saat anda berobat ke puskesmas
□ Ya □ Tidak
2. Jika Ya, Siapa
Siapa Status Rata upah/hari Biaya yang hilang
a. □ Bekerja
□ Sekolah Rp. Rp.
□Tidak Bekerja
b. □ Bekerja
□ Sekolah Rp Rp.
□Tidak Bekerja
c. □ Bekerja
□ Sekolah Rp. Rp.
□Tidak Bekerja