FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : : Nama Posyandu

Kabupaten/Kota : : Bulan
Puskesmas/Kecamatan : : Tahun
Desa/Kelurahan :

Kepemilik
NIK an Buku IMD
(Nomor Berat
Anak Tanggal Jenis No Kartu Nama KIA/KMS Nama No Tlp/
No Induk Badan NIK Ayah Alamat RT
Ke Lahir Kelamin Keluarga Kependud anak Ayah HP Ayah
(BB) Lahir
ukan) 1=YA 1=YA,
2=Tidak 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HAN BALITA DI POSYANDU

Vitamin Vitamin
Panjang Cara Ukur ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak A A
Tgl Badan/ Februari Agustus
RW Pengukura BB (kg) Tinggi
n Badan
(cm) 1=Telentang umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur5 1=YA 1=YA
2=Berdiri bln bln bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
TTD
NIK Berat Lingkar (Tablet
Keha (Nomor Nama Badan Kepemilika Tanggal Berat Tinggi
Tanggal No Kartu Nama NIK Lengan Tambah
No mila Induk Ibu awal Alamat RT RW pengukur Badan Badan
Lahir Keluarga Kependud Hamil hamil/Tri n Buku KIA Suami Suami Atas darah)
n ke an (kg) (cm)
ukan) mester I (LiLA) 1=YA,
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
1. Kolom 9 : Jika tidak ada suami, isikan nama orang tua
2. Kolom 10 : Jika tidak ada suami, isikan NIK orang tua
 Jika YA,
Jika YA, brp brp butir
butir TTD TTD
diterima
diminum

(19) (20)