Kuesioner Kepuasan Masyarakat

IDENTITAS RESPONDEN
Kode Responden :
Tanggal Wawancara :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat :
*) coret yang tidak perlu
Petunjuk Pengisian :
Berikanlah tanda silang (X) pada salah satu kolom yang menggambarkan pendapat Saudara.
Masing-masing kolom bermakna sebagai berikut:
HARAPAN KENYATAAN
1 = Sangat Tidak Penting Bagi Monev 1 = Sangat Tidak Puas
2 = Tidak Penting Bagi Monev 2 = Kurang Puas
3 = Cukup 3 = Agak Puas
4 = Penting 4 = Puas
5 = Sangat Penting 5 = Sangat Puas

Pelayanan PUSKESMAS adalah Program Ketuk Pintu Layani dengan Hati memiliki strategi pendekatan
continuum of care yang bermakna bahwa bentuk pelayanan yang diberikan meliputi seluruh golongan umur dan
mencakup siklus kehidupan manusia.

HARAPAN KENYATAAN
PERNYATAAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Tangible
Penilaian Saudara tentang kondisi fisik fasilitas Puskesmas
(bangunan dan peralatan) serta penampilan pegawai pada
pelayanan PUSKESMAS

1 2 3 4 5 I.1 Letak Puskesmas 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 I.2 Penampilan fisik Puskesmas 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 I.3 Ketersediaan Alur Pelayanan di Puskesmas 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 I.4 Kenyamanan Puskesmas 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 I.5 Penampilan dan kerapihan pegawai 1 2 3 4 5
Reliability
Penilaian Saudara tentang keakuratan dan keandalan dalam
melakukan pendataan masyarakat di program PUSKESMAS

1 2 3 4 5 I.6 Ketersediaan buku panduan tentang prosedur pelaksanaan 1 2 3 4 5

program PUSKESMAS
1 2 3 4 5 I.7 Kesesuaian pelaksanaan monitoring dan evaluasi sesuai 1 2 3 4 5
dengan prosedur yang ada
1 2 3 4 5 I.8 Keakuratan dan ketepatan pegawai dalam bertugas 1 2 3 4 5

Responsiveness
Kemampuan dalam melakukan kegiatan program
PUSKESMAS yang cepat dan antusias
HARAPAN KENYATAAN
PERNYATAAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 I.9 Kemudahan menghubungi pegawai program 1 2 3 4 5
PUSKESMA
S
1 2 3 4 5 I.10 Kesigapan dalam melakukan program PUSKESMAS 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 I.11 Lamanya proses program PUSKESMAS 1 2 3 4 5
Assurance
Penilaian Saudara tentang kesopanan petugas serta pengetahuan
dan kemampuan petugas dalam memberikan penjelasan yang
membuat Saudara percaya dan yakin terhadap kredibilitas
program PUSKESMAS
1 2 3 4 5 I.12 Kejelasan prosedur proses program PUSKESMAS 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 I.13 Sikap petugas dalam program PUSKESMAS 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 I.14 Kemampuan dalam memberikan penjelasan dan informasi 1 2 3 4 5
mengenai kegiatan program PUSKESMAS
1 2 3 4 5 I.15 Kemampuan dalam melakukan kegiatan program 1 2 3 4 5
PUSKESMAS
Emphaty
Penilaian Saudara tentang kemampuan petugas dalam konsultasi
masyarakat pada ruang lingkup keluarga di program
PUSKESMAS
1 2 3 4 5 I.16 Kemampuan komunikasi 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 I.17 Kesabaran dalam mendengarkan keterangan 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 I.18Kemampuan memahami kebutuhan terhadap hasil 1 2 3 4 5
monitoring dan evaluasi
1 2 3 4 5 I.19Kemampuan terbuka terhadap masukan mengeai hasil 1 2 3 4 5
monitoring dan evaluasi

Saran untuk peningkatan kinerja Puskesmas dalam Program PUSKESMAS: