Jalan PB Sudirman No.

81 T (0334) 321004
Lumajang, Jawa Timur F (0334) 322378
www.nusamed.co.id E djatirotohospital@gmail.com

BERITA ACARA
PENGECEKAN BERSAMA
No. BA/RSDJ/VI/2019.031

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya telah dilakukan pengecekan bersama atas:

1. Nama Leveransir/Pemborong : PT Inti Sumber Hasil Sempurna

2. Nomor Kontrak/Surat Pesanan : HJ-PESWA (SP)-NSM/17.018
3. Nama Barang/Pekerjaan : Alat USG Multipurpose 4 Probe Type
AM 22
4. Jumlah Penerimaan : 1 Unit
5. Tanggal Penerimaan Barang/Pekerjaan : 05 Juni 2018

Barang tersebut diatas selama masa garansi tidak mengalami kendala dan berfungsi dengan
baik sampai Berita Acara Pengecekan bersama ini diterbitkan.

Demikian Berita acara ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jatiroto, 15 Juli 2019

Unit Radiologi

................ ....................
................ Penyedia

Mengetahui,
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT DJATIROTO

dr. Dyah Ayu Retno Palupi

Kepala Rumah Sakit

www.nusamed.co.id