[masuk dalam RM]

CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS KLAIM RAWAT JALAN

RS Bella Bekasi
NO URAIAN KELENGKAPAN CHECKLIST
1 SEP ( Lengkap TTD Pasien dan Tanggal Pelayanan Sesuai tanggal MRS )
2 Print Out E-Klaim INA-CBGs (Dilengkapi Oleh Petugas Koding)
3 Surat Rujukan Faskes Asli / Surat Dalam Masa Perawatan Asli
4 Surat Keterangan Gawat Darurat Asli (Untuk Pasien Kasus Emergency)
5 Resume Medis Rawat Jalan Asli (Wajib Lengkap Sesuai Penegakkan Diagnosa
(Anamnese, Keadaan Umum, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa Utama, Diagnosa
Sekunder, Tindakan, Terapi, Kondisi Keluar) dan Terbaca
6 Laporan Kepolisian / Surat Jaminan Jasa Raharja / Surat Tidak Dijamin Jasa Raharja
(Untuk Pasien Kasus Kecelakaan Lalu Lintas )
7 Billing Rawat Jalan
8 Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis (Laboratorium, Rongent, Echo, EKG, CT-Scan,
Spirometri dan BTA )
9 Protokol Terapi, Formulir Penggunaan Obat dan Barcode Pemberian Obat Albumin,
Streptokinase, Deferiprone, Deferoksamin, Deferasirox (bila diberikan)
10 Copy Laporan Operasi/ Tindakan Kedokteran (bila dilakukan operasi/tindakan kedokteran,
Lengkap dan Terbaca )
11 Monitoring Tranfusi, Lembar Darah (bila dilakukan tranfusi)
12 Laporan Tindakan Hemodialisa (bila dilakukan Hemodialisa)
13 Resume Medis Lengkap dengan Koding sesuai
TTD Perawat Poliklinik/IGD TTD Koordinator Jaga Verifikator Berkas
Poliklinik/IGD

(.....................................................) (....................................................) (...............................................)

Keterangan :
1) Wajib Dicentang pada kolom Checklist setelah dilengkapi
2) Wajib dilengkapi semua uraian kelengkapan sesuai kasus
3) Berkas Wajib Diurut Sesuai Urutan Checklist

[ masuk dalam RM]

CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS KLAIM RAWAT JALAN

RS Bella Bekasi
NO URAIAN KELENGKAPAN CHECKLIST
1 SEP ( Lengkap TTD Pasien dan Tanggal Pelayanan Sesuai tanggal MRS )
2 Print Out E-Klaim INA-CBGs (Dilengkapi Oleh Petugas Koding)
3 Surat Rujukan Faskes Asli / Surat Dalam Masa Perawatan Asli
4 Surat Keterangan Gawat Darurat Asli (Untuk Pasien Kasus Emergency)
5 Resume Medis Rawat Jalan Asli (Wajib Lengkap Sesuai Penegakkan Diagnosa
(Anamnese, Keadaan Umum, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa Utama, Diagnosa
Sekunder, Tindakan, Terapi, Kondisi Keluar) dan Terbaca
6 Laporan Kepolisian / Surat Jaminan Jasa Raharja / Surat Tidak Dijamin Jasa Raharja
(Untuk Pasien Kasus Kecelakaan Lalu Lintas )
7 Billing Rawat Jalan
8 Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis (Laboratorium, Rongent, Echo, EKG, CT-Scan,
Spirometri dan BTA )
9 Protokol Terapi, Formulir Penggunaan Obat dan Barcode Pemberian Obat Albumin,
Streptokinase, Deferiprone, Deferoksamin, Deferasirox (bila diberikan)
10 Copy Laporan Operasi/ Tindakan Kedokteran (bila dilakukan operasi/tindakan kedokteran,
Lengkap dan Terbaca )
11 Monitoring Tranfusi, Lembar Darah (bila dilakukan tranfusi)
12 Laporan Tindakan Hemodialisa (bila dilakukan Hemodialisa)
13 Resume Medis Lengkap dengan Koding sesuai
TTD Perawat Poliklinik/IGD TTD Koordinator Jaga Verifikator Berkas
Poliklinik/IGD

(.....................................................) (....................................................) (...............................................)

Keterangan :
1) Wajib Dicentang pada kolom Checklist setelah dilengkapi
2) Wajib dilengkapi semua uraian kelengkapan sesuai kasus
3) Berkas Wajib Diurut Sesuai Urutan Checklist