Dupak 2019

BUKU CATATAN HARIAN
JABATAN BIDAN TERAMPIL

Nama : IIS Bulan :
Unit kerja : Tahun :
TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
1 Tanpa Masalah :
- Pertolongan persalinan G.1.a.1 1
- Pemeriksaan Bumil G.1.a.2 1
- Pemeriksaan Bunis G.1.a.2 1
- KB sederhana,pil,suntik G.1.a.2
- Bayi baru lahir G.1.a.2 1
- Kes.Reproduksi remaja&menopause G.1.a.3
- Klimakterium G.1.a.3
- KB AKDR G.1.a.3
- Imunisasi G.1.a.3 7
- MTBS G.1.a.3 2
- DDTK G.1.a.3 2
2 Dengan Masalah :
- Pertolongan persalinan G.1.b.1
- Pemeriksaan Bumil G.1.b.2
- Pemeriksaan Bunis G.1.b.2
- KB sederhana,pil,suntik G.1.b.2
- Bayi baru lahir G.1.b.2
- Kes.Reproduksi remaja&menopause G.1.b.3
- Klimakterium G.1.b.3
- KB AKDR G.1.b.3
- Imunisasi G.1.b.3
- MTBS G.1.b.3 6
- DDTK G.1.b.3
3 Kasus patologi gawat darurat G.2
- G.2
perdarahan G.2 1
- G.2
- G.2
- G.2
- G.2
- G.2
4 Melakukan pengambilan darah tepi B.3.a
5 Melakukan pengambilan darah vena B.3.b
6 Melakukan pengambilan sekret vagina B.3.c
7 Melakukan pengambilan sekret cervix B.3.d
8 Melakukan pengambilan urin B.3.e
9 Melakukan pengambilan air ketuban B.3.f
TANGGAL SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
10 Melakukan pemeriksaan HB B.4.a
11 Melakukan pemeriksaan Gol. Darah B.4.b
12 Melakukan pemeriksaan urine protein B.5.a
13 Melakukan pemeriksaan urine reduksi B.5.b
14 Mempersiapkan tind. Op. gynec.& obs. pada :
a. Kasus sederhana F.3.a 1
b. Kasus kecil F.3.b
c. Kasus sedang F.3.c
15 Instrumentator tindakan bedah / operasi G.3.a
16 Asisten tindakan bedah / operasi G.3.b
17 Petugas on loop tindakan bedah / operasi G.3.c
18 Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi G.3.d
19 Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis I.1
2. Kasus Patologis I.2 1
20 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas L.1.a semester
b. Pengawas kelilling L.1.b semester
c. Kepala ruangan L.1.c semester
d. Ketua tim kebidanan L.1.d semester
21 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas L.2.a semester
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu L.2.b 1 semester
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. L.2.c semester
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam L.2.d semester
22 Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit L.3.a tp 8 jam
b. On Call L.3.b
c. Sepi pasien L.3.c
Paraf Atasan Langsung 25

semester
semester
semester
semester
semester
semester
semester
semester
tp 8 jam
BUKU CATATAN HARIAN
Nama : DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb Bulan :
Unit Kerja : PUSKESMAS BANYUGLUGUR Tahun :
NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN PARAF KET
PERSYARATAN DUPAK
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN : TERAMPIL AHLI
- DOKUMEN FISIK ( reg, asuhan kesehatan, dll )
- fc. SK PANGKAT TERAKHIR Pelaksana Pemula II / a
- fc. SK FUNGSIONAL Pelaksana II / b,c,d
- fc. KARPEG Pelaksana Lanjutan III / a,b
- fc. SERTIFIKAT 2 Penyelia III / c,d
- fc. DUPAK TERAKHIR
DOKUMEN YANG DIKUMPULKAN : Pertama III / a,b
- TELAAH TIM PENILAI Muda III / c,d
- DUPAK Madya IV / a,b,c
- PAK Utama IV / d,e
- BERKAS FISIK ( DIJILID ) rangkap 2 me
▪ LAP. HARIAN
mbu
tuhk constanta
▪ LAP. BULANAN Nilai AK : an
▪ LAP. SEMESTERAN
nilai
▪ LAMPIRAN - LAPIRAN Pengatur Muda II a 35 5 : 4 : 1,250 jam = 0.001
- WARNA JILID BERKAS FISIK Pengatur Muda Tk. I II b 40 20 : 4 : 1,250 jam = 0.004
√ BIRU TUA ▪ DOKTER Pengatur II c 60 20 : 4 : 1,250 jam = 0.004
√ BIRU MUDA ▪ DOKTER GIGI Pengatur Tk. I II d 80 20 : 4 : 1,250 jam = 0.004
√ KUNING ▪ PERAWAT / PERAWAT GIGI
√ HIJAU TUA ▪ BIDAN Penata Muda III a 100 100 50 : 4 : 1,250 jam = 0.01
√ MERAH TUA ▪ SANITARIAN Penata Muda Tk. I III b 150 150 50 : 4 : 1,250 jam = 0.01
√ MERAH MUDA ▪ NUTRISIONIS Penata III c 200 200 50 : 4 : 1,250 jam = 0.01
√ JINGGA ▪ ASISTEN APOTEKER Penata Tk. I III d 300 300 100 : 4 : 1,250 jam = 0.02
√ HIJAU MUDA ▪ PRANATA LABOLATORIUM
Pembina IV a 400 150 : 4 : 1,250 jam = 0.03
Pembina Tk. I IV b 550 150 : 4 : 1,250 jam = 0.03
Pembina Utama Muda IV c 700 150 : 4 : 1,250 jam = 0.03
Pembina Utama Madya IV d 850 200 : 4 : 1,250 jam = 0.04
Pembina Utama IV e 1050
4 adalah jangka waktu kenaikan pangkat reguler
1.250 jam adalah waktu efektif kerja pegawai dlm 1 th
Rumus melihat waktu pelayanan u 1 kegiatan :
nilai AK : nilai constanta x 60 menit : 10 resep
0,005 : 0.01 x 60 : 10 = 3 mnt

waktu efektif kerja per hr = 4.5 jam 270 mnt
90 = 1 hr nya bs melayani
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT ( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
MASA PENILAIAN : JANUARI 2019 s/d JUNI 2019
NAMA : DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

NIP : 19870517 2010012 027
PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : Penata Muda / III a
JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan
UNIT KERJA : Puskesmas Banyuglugur
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Masa Penilaian Bulan : JANUARI 2019
Nama : DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb
NIP : 19870517 2010012 027
Pangkat / golongan ruang : Penata Muda / III a
Jabatan Bidan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : Puskesmas Banyuglugur
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 21
Penyelia -
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 -
2) Bermasalah P.Lanjutan - 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 21 21
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - -
Pelaksana/10 - -
P.Lanjutan/10 - -
Penyelia/10 - -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - -
2) Bermasalah P.Lanjutan - 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 21
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - -
P.Lanjutan/10 - -
Penyelia/10 - -
3. Pengambilan / penyediaan bahan labolatorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan labolatorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana/10 -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia -
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula/10 -
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan -
4. Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana/10 -
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan -
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula/10 -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula/10 -
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - -
P.Lanjutan/10 - -
Penyelia/10 - -
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - -
P.Lanjutan/10 - -
Penyelia/10 - -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidana
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - -
P.Lanjutan/10 - -
Penyelia/10 - -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - -
P.Lanjutan/10 - -
Penyelia/10 - -
2. Mempersipkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - -
P.Lanjutan/10 - -
Penyelia/10 - -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri
pada :
a. Kasus sederhana P.Pemula/10 -
b. Kasus kecil P.Lanjutan -
c. Kasus sedang Penyelia -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana -
- kala II Pelaksana -
- kala III Pelaksana -
- kala IV Pelaksana -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, DDTK, MTBS,
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 -
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana -
b. Bermasalah
1) Persalinan
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik Pelaksana -
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,klimakterium,
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 21
2. Kasus patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana -
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana -
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana -
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien pasien secara :
a. Individu P.Pemula/10 - -
b. Kelompok P.Lanjutan -
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan - -
2) Bermasalah Penyelia - -
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - -
P.Lanjutan/10 - -
Penyelia/10 - -
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
2. Kasus Patologis P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penyelia/10 -
J. Evaluasi asuha Kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 -
2) Bermasalah Penyelia/10 - -
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - -
P.Lanjutan/10 - -
Penyelia/10 - -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 21
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - -
P.Lanjutan/10 - -
Penyelia/10 - -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas Penyelia -
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan -
c. Kepala ruangan P.Lanjutan -
d. Ketua tim kebidanan Penyelia -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan -
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
b. On Call P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
c. Sepi pasien P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular -
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula -
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana 21
b. Keluarga P.Lanjutan -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia -
b. Kabupaten / Kota Penyelia -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10 - -
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan -
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia -
Situbondo, 31 januari 2018

Pejabat Pengusul Pengusul
ZAINUDDIN,S.Kep.Ners DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
Masa Penilaian Bulan : PEBRUARI 2019
NIP : 19870517 2010012 027
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 20
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 1 1 2
2) Bermasalah P.Lanjutan 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 16
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - 1 - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 2
2) Bermasalah P.Lanjutan 1 1 - - 1 - - - - 1 - 1 - 2 - - - - 1 - 1 2 1 1 - 1 1 1 16
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - 1 - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia 1 1 2
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - 2
2) Bermasalah P.Lanjutan 1 1 - - 1 - - - - 1 - 1 - 2 - - 1 - 1 - 1 2 1 - 1 1 1 16
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - 1 - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - 2
2) Bermasalah P.Lanjutan 1 1 2
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - 1 - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 1 1 - - 1 - - - - 1 - 1 - 2 - - - - 1 - 1 2 1 1 - 1 1 1 16
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - 1 - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 1 1 - - 1 - 2 - 1 - 1 - - - - - 1 - 1 2 1 1 - 1 1 1 16
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - 1 - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 1 1 - - 1 - 2 - 1 - 1 - - - - - 1 - 1 2 1 1 - 1 1 1 16
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - 1 - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 1 1 2
b. Bermasalah
1) Persalinan
hormonal oral dan suntik Pelaksana 1 1 1 1 1 2 1 1 9
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 7
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu P.Pemula/10 - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan - - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - 2
2) Bermasalah Penyelia -
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - 1 - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 - - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 - 1 4
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
J. Evaluasi asuha Kebidanan -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada : -
a. Kasus Fisiologis -
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - -
2) Bermasalah Penyelia/10 -
b. Kasus Patologis -
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan -
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : -
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
2) Bermasalah Penyelia/10 - - - -
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - 1 - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan -
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif : -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu Pelaksana - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia 1 1
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10 -
Situbondo, 28 Februari 2018


NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
Masa Penilaian Bulan : MARET 2019
NIP : 19870517 2010012 027
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan -
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Bermasalah
1) Persalinan
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana -
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu P.Pemula/10 -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan -
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
a. Individu Pelaksana -
di tingkat :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Situbondo, 30 maret 2018


NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
Masa Penilaian Bulan : APRIL 2019
NIP : 19870517 2010012 027
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
b. Bermasalah
1) Persalinan
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
di tingkat :
Situbondo, 30 april 2018


NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
DDTK, MTBS,
-
Masa Penilaian Bulan : MEI 2019
NIP : 19870517 2010012 027
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada : -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
3. Pengambilan / penyediaan bahan labolatorium -
Melakukan pengambilan sediaan / bahan labolatorium -
4. Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana -
a. Melakukan pemeriksaan darah -
5. Melakukan pemeriksaan urine -
C. Penegakan diagnosa kebidanan -
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian -
pada : -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
D. Pelaksanaan kolaborasi -
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidana -
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada : -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
1. Mempersiapkan pasien / klien pada : -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
2. Mempersipkan alat dan obat pada : -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri -
pada : -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien -
1. Kasus fisiologis -
a. Tanpa masalah -
1) Persalinan -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, - DDTK, MTBS,
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, - 0
b. Bermasalah -
1) Persalinan -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, -
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,klimakterium, -
2. Kasus patologis -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan -
H. Pelaksanaan KIE -
1. Melakukan KIE klien pasien secara : -
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada : -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
I. Rujukan asuhan kebidanan -
Melakukan rujukan klien / pasien pada : -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah -
penyakit menular -
M. Pelayanan kesehatan masyarakat -
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat : -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : -
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / -
masyarakat / kelompok Penyelia -
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan -
di tingkat : -
6. Melakukan pembinaan pada : -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan, -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran -
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat : -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada -
Situbondo, 31 mei 2018


NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
Masa Penilaian Bulan : JUNI 2019
NIP : 19870517 2010012 027
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
pada : -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, 0
b. Bermasalah
1) Persalinan
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
di tingkat :
Situbondo, 30 juni 2018


NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
NIP : 19870517 2010012 027
BULAN ANGKA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI JUMLAH
jan peb mar apr mei jun KRIDIT
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan - 25
2. Diploma II kebidanan - 40
3. Diploma III kebidanan - 60
3. Strata 1 (S1) / D IV kebidanan - 100
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam - 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - 9
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II - 1.5
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula - - - - - - - 0.008
Pelaksana - - - - - - - 0.001
P.Lanjutan 21 20 - - - - 41 0.003
Penyelia - - - - - - - 0.005
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 2 - - - - 0.20 0.008
2) Bermasalah P.Lanjutan 21 16 - - - - 37.00 0.003
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - - - - - - - 0.002
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002
P.Lanjutan/10 - 2 - - - - 2.00 0.005
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002
P.Lanjutan/10 - 2 - - - - 0.20 0.005
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana/10 - - - - - - - 0.005
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan - - - - - - - 0.003
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia - - - - - - - 0.003
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia - 2 - - - - 1.60 0.003
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula/10 - - - - - - - 0.003
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan - - - - - - - 0.001
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana/10 - - - - - - - 0.006
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan - - - - - - - 0.002
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula/10 - - - - - - - 0.005
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula/10 - - - - - - - 0.003
pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002
P.Lanjutan/10 - 2 - - - - 0.20 0.005
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002
P.Lanjutan/10 - 2 - - - - 0.20 0.006
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01
BULAN ANGKA
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003
P.Lanjutan/10 - 2 - - - - 0.20 0.008
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.004
P.Lanjutan/10 - 2 - - - - 0.20 0.009
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003
P.Lanjutan/10 - 2 - - - - 0.20 0.008
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02
pada :
a. Kasus sederhana P.Pemula/10 - - - - - - - 0.004
b. Kasus kecil P.Lanjutan - - - - - - - 0.002
c. Kasus sedang Penyelia - - - - - - - 0.005
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana - - - - - - - 0.005
- kala II Pelaksana - - - - - - - 0.005
- kala III Pelaksana - - - - - - - 0.005
- kala IV Pelaksana - - - - - - - 0.006
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 - - - - - - - 0.01
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana - 2 - - - - 2.00 0.003
b. Bermasalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana - - - - - - - 0.006
hormonal oral dan suntik Pelaksana - 9 - - - - 9.00 0.001
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 21 7 - - - - 28.00 0.001
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.013
P.Lanjutan/10 - 2 - - - - 0.20 0.03
Penyelia/10 - - - - - - - 0.06
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.008
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.004
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.005
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.004
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu P.Pemula/10 - - - - - - - 0.008
b. Kelompok P.Lanjutan - - - - - - - 0.004
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan - 2 - - - - 2.00 0.002
2) Bermasalah Penyelia - - - - - - - 0.006
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.026
P.Lanjutan/10 - 2 - - - - 0.20 0.06
Penyelia/10 - - - - - - - 0.013
1. Kasus fisiologis P.Pemula/10 - - - - - - - 0.008
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.01
P.Lanjutan/10 - 4 - - - - 0.40 0.03
BULAN ANGKA
Penyelia/10 - - - - - - - 0.05
2. Kasus Patologis P.Pemula/10 - - - - - - - 0.03
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.04
P.Lanjutan/10 - 2 - - - - 0.20 0.1
Penyelia/10 - - - - - - - 0.2
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - - - - - - - 0.06
2) Bermasalah Penyelia/10 - - - - - - - 0.06
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.008
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 21 2 - - - - 2.30 0.008
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003
P.Lanjutan/10 - 2 - - - - 0.20 0.008
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02
a. Pengawas Penyelia - - - - - - - 0.01
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan - - - - - - - 0.003
c. Kepala ruangan P.Lanjutan - - - - - - - 0.015
d. Ketua tim kebidanan Penyelia - - - - - - - 0.007
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia - - - - - - - 0.008
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan - - - - - - - 0.004
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan - - - - - - - 0.006
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana - - - - - - - 0.001
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula - - - - - - - 0.024
Pelaksana - - - - - - - 0.032
P.Lanjutan - - - - - - - 0.08
Penyelia - - - - - - - 0.16
b. On Call P.Pemula - - - - - - - 0.006
Pelaksana - - - - - - - 0.008
P.Lanjutan - - - - - - - 0.02
Penyelia - - - - - - - 0.04
c. Sepi pasien P.Pemula - - - - - - - 0.024
Pelaksana - - - - - - - 0.032
P.Lanjutan - - - - - - - 0.08
Penyelia - - - - - - - 0.16
penyakit menular - - - - - - - 2
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula - - - - - - - 0.001
a. Individu Pelaksana 21 - - - - - 21 0.001
b. Keluarga P.Lanjutan - - - - - - - 0.005
masyarakat / kelompok Penyelia - - - - - - - 0.05
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia - 1 - - - - 1 0.03
b. Kabupaten / Kota Penyelia - - - - - - - 0.03
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10 - - - - - - - 0.008
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan - - - - - - - 0.02
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana - - - - - - - 0.05
a. Desa / Kecamatan Pelaksana - - - - - - - 0.008
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan - - - - - - - 0.01
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia - - - - - - - 0.03
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia - - - - - - - 0.06
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 6
tidak dipublikasikan
BULAN ANGKA
a. Dalam bentuk buku - 8
b. Dalam bentuk makalah - 4
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - 8
a. Dalam bentuk buku - 7.5
b. Dalam bentuk makalah - 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di
sebarluaskan melalui media massa. - 2
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah - 2.5
B. Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 3.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - 1.5
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan - 2
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - 5
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelaja. - 0.3
B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemasaran - 3
b. Pembahasan / moderator / narasumber - 2
c. Peserta - 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua - 1.5
b. Anggota - 1
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan
Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan, sabagai :
a. Pengurus / Tahun - 1
b. Anggota / Tahun 1 1 0.75
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota tim penilai, sbagai :
a. Ketua / Wakil ketua - 1
b. Anggota - 0.75
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1 / Diploma IV - 5
b. Sarjana Muda / Diploma III - 4
c. Diploma II - 3
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun - 3
b. 20 ( dua puluh ) tahun - 2
c. 10 ( sepuluh ) tahun - 1


NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
0
0
- 0
- 0
- 0
- 0
0
0
0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0
- 0
0
0
- 0
- 0
0.123 0.123
- 0
0
0
0
0.002 0.0016
0.111 0.111
0
- 0
- 0
0.010 0.01
- 0
0
0
0.002 0.0016 disini hrs ingat jab,fungsional apa…?????
0.074 0.074
0
- 0
- 0
0.001 0.001
- 0
0
0
- 0
- 0
- 0
0.005 0.0048
- 0
- 0
0
0
- 0
- 0
0
- 0
- 0
0
0
0
0
0.001 0.001
0.037 0.037
0
- 0
- 0
0.001 0.001
- 0
0
0
0
0.001 0.001
0.069 0.069
0
- 0
- 0
0.001 0.0012
- 0
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
0
0
0
0.001 0.0014
0.111 0.111
0
- 0
- 0
0.002 0.0016
- 0
0
0
0
0
0.001 0.001
0.074 0.074
0
- 0
- 0
0.002 0.0018
- 0
0
0
0.001 0.0014
0.074 0.074
0
- 0
- 0
0.002 0.0016
- 0
0
0
- 0
- 0
- 0
0
0
0
0
0
- 0.025
- 0.025
- 0.025
- 0.03
0
- 0
0
0.006 0.006 - - -
0
0
- 0
- 0
- 0
- 0
0
0.009 0.009
0
0.028 0.028
0
- 0
- 0
0.006 0.006
- 0
0
- 0
- 0
- 0
- 0
0
0
- 0
- 0
0
0
0.004 0.004
- 0
0
- 0
- 0
0.012 0.012
- 0
0
0
- 0
- 0
0.012 0.012
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
- 0
- 0
- 0
0.020 0.02
- 0
0
0
0
- 0
- 0
0
- 0
- 0
- 0
- 0
0
0
0
0.018 0.0184
- 0
0
- 0
- 0
0.002 0.0016
- 0
0
0
- 0
- 0
- 0
- 0
0
- 0
- 0
- 0
- 0
0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
0
- 0
0
0
- 0
0
0.021 0.021
- 0
0
- 0
0
0
0.024 0.024
- 0
- 0
0
- 0
0
- 0
0
0
- 0
- 0
0
- 0
- 0
- 0
0
0
0
0
0
- 0
- 0
0
0
0
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
- 0
- 0
0
0
0
- 0
- 0
0
0
0
- 0
- 0
0
- 0
0
- 0
0
0
0
0
- 0
- 0
0
0
- 0
- 0
- 0
0
0
- 0
0
- 0
0
0
- 0
0
0
- 0
- 0
- 0
0
- 0
- 0
0
0
- 0
0.750 0.75
0
0
- 0
- 0
0
0
- 0
- 0
- 0
0
0
- 0
- 0
- 0
1.617 1.722
0
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 551/Menkes/Per/VII/2009
TANGGAL : 15 Juli 2009
NOMOR :
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb
2 NIP : 19870517 2010012 027
3 Nomor Seri KARPEG : P.470725
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Probolinggo,17 Mei 1987
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII Kebidanan
7 Pangkat / golongan ruang / TMT : Penata Muda / III a
8 Jabatan Bidan : Bidan Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama : 9 Tahun 1 Bulan
Baru : 10 Tahun 1 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Banyuglugur
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan - - -
2. Diploma II kebidanan - - -
3. Diploma III kebidanan - -
3. Strata 1 (S1) / D IV kebidanan - - -
JUMLAH 60.000 60.000 - - -
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan -
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan -
Pelatihan ( STTPL ) -
1. Lamanya lebih dari 960 jam - - -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - - -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan - -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II - -
JUMLAH 8.500 - 8.500 - - -
II PELAYANAN KEBIDANAN -
A. Persiapan pelayanan kebidanan -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan 0.123 0.123
Penyelia - -
B. Pengkajian kepada klien / pasien -
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada : -
1) Tanpa masalah Pelaksana 0.002 0.002
2) Bermasalah P.Lanjutan 0.111 0.111
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - -
Pelaksana - -
Penyelia - -
Pelaksana - -
Penyelia - -
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan - -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia - -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia 0.005 0.005
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula - -
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan - -
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana - -
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan - -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula - -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula - -
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil -
pengkajian pada : -
Pelaksana - -
Penyelia - -
-
Pelaksana - -
Penyelia - -
Pelaksana - -
Penyelia - -
Pelaksana - -
Penyelia - -
Pelaksana - -
Penyelia - -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & -
obstertri pada : -
a. Kasus sederhana P.Pemula - -
b. Kasus kecil P.Lanjutan - -
c. Kasus sedang Penyelia - -
a. Tanpa masalah -
1) Persalinan -
- kala I Pelaksana - -
- kala II Pelaksana - -
- kala III Pelaksana - -
- kala IV Pelaksana - -
hormonal oral dan suntik P.Pemula - -
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, -
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 0.006 0.006
b. Bermasalah -
1) Persalinan -
- kala I Pelaksana - -
- kala II Pelaksana - -
- kala III Pelaksana - -
- kala IV Pelaksana - -
hormonal oral dan suntik Pelaksana 0.009 0.009
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 0.028 0.028
Pelaksana - -
Penyelia - -
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana - -
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana - -
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana - -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana - -
a. Individu P.Pemula - -
b. Kelompok P.Lanjutan - -
1) Tanpa masalah P.Lanjutan 0.004 0.004
Pelaksana - -
Penyelia - -
1. Kasus fisiologis P.Pemula - -
Pelaksana - -
Penyelia -
2. Kasus Patologis P.Pemula - -
Pelaksana - -
Penyelia - -
1) Tanpa masalah Pelaksana - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
1) Tanpa masalah P.Lanjutan 0.018 0.018
Pelaksana - -
Penyelia - -
a. Pengawas Penyelia - -
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan - -
c. Kepala ruangan P.Lanjutan - -
d. Ketua tim kebidanan Penyelia - -
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia - -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan - -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan - -
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana - -
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
b. On Call P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
c. Sepi pasien P.Pemula - -
Pelaksana - -
P.Lanjutan - -
Penyelia - -
penyakit menular - -
JUMLAH 41.045 0.822 41.867 - - -
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula - -
a. Individu Pelaksana 0.021 0.021
b. Keluarga P.Lanjutan - -
masyarakat / kelompok Penyelia - -
di tingkat : -
a. Desa / Kecamatan Penyelia 0.024 0.024
b. Kabupaten / Kota Penyelia - -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana - -
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan - -
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana - -
a. Desa / Kecamatan Pelaksana - -
b. Kabupaten / Kota Penyelia - -
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan - -
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia - -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia - -
JUMLAH 2.117 0.045 2.162 - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - -
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan - -
1. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, - -
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang - -
dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
tidak dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku - - -
b. Dalam bentuk makalah - - -
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan - -
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang - -
dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - - -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di - -
sebarluaskan melalui media massa. - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau - -
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah - - -
B. Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang - -
kebidanan - -
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang - -
dipublikasikan - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - - -
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan - -
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis - -
di bidang kebidanan - - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - - -
JUMLAH - - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN - -
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan - -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - - -
B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan - -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : - -
a. Pemasaran - - -
b. Pembahasan / moderator / narasumber - - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - -
a. Ketua - - -
b. Anggota - - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan - -
Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan, sabagai : - -
a. Pengurus - - -
b. Anggota 0.750 0.750
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan - -
Menjadi anggota tim penilai, sbagai : - -
a. Ketua / Wakil ketua - - -
b. Anggota - - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
Memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya - -
a. Sarjana S1 / Diploma IV - - -
b. Sarjana Muda / Diploma III - - -
c. Diploma II - - -
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa - -
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya - -
a. 30 ( tiga puluh ) tahun - - -
b. 20 ( dua puluh ) tahun - - -
c. 10 ( sepuluh ) tahun - - -
JUMLAH 11.750 0.750 12.500 - - -
JUMLAH TOTAL 123.412 1.617 125.029 - - -
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1..
2..
3..


NIP.19640307 198703 1011 NIP.19870517 201001 2 027
Catatan Tim Panilai
…………………., Tanggal …………..

Ketua Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai
…………………., Tanggal …………..

Pejabat Penilai
-
1
2
3
-
16.66666667 12
1.388888889
TELAAH TIM
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb
2. NIP : 19870517 2010012 027
3. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
5. Nomor Seri KARPEG : P.470725
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : DIII Kebidanan
7. Masa Kerja Gol. : 10Tahun 1 bulan ( sesuai SK terakhir )
8. Unit Kerja : Puskesmas Banyuglugur
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

1. Jangka Waktu Penilaian :
2. Angka Kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH

Unsur Utama
a. Pendidikan 60.000 0.000 60.000
Diklat dan mendapat STTPL 8.500 0.000 8.500
b. Pelayanan Kesehatan 41.045 0.822 41.867
c. Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
d. Pengabdian Masyarakat 2.117 0.045 2.162
Unsur Penunjang
Penunjang Pelayanan Kesehatan 11.750 0.750 12.500
JUMLAH 123.412 1.617 125.029
III. Angka Kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :
IV. Prosentase Unsur

Unsur Utama : 90.00 %
Unsur Penunjang : 10.00 %
V. Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL …………………………

dengan pangkat :
dengan jabatan :
dengan angka kredit :
NO. NAMA TANDA TANGAN KET
1 Nama : ASNAN KHODRI,SH Ka. Tu

NIP : 19630331 198602 1 001
2 Nama : ESTI SURYANI S,SST Ka. Ruangan

NIP : 19690820 199001 2002

KEPALA
Puskesmas Banyuglugur
ZAINUDDIN,S.Kep.Ners
NIP.19640307 198703 1011
Nama
Nomor Induk Pegawai
Jenis Kelamin
Jabatan Profesi ………………

LAMA
BARU
Unit Kerja
50.834879
46.382189
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BIDAN TERAMPIL
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Zainuddin,S.Kep.Ners
NIP : 19640307 198703 1011
Pangkat/golongan ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menyatakan bahwa

NIP : 19870517 2010012 027
Pangkat/golongan ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut:
JUMLAH VOLUME KETERANGAN/BUK

NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH A.K
KEGIATAN TI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
Mengikuti Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar / Ijazah
1
………………… Ijazah - - Ijazah
Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kesehatan dan Januari 2018 s/d
Juni 2018
2 Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) - -
………………… Sertifikat Sertifikat
JUMLAH - -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas
NIP.19640307 198703 1011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN TERAMPIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19640307 198703 1011
Menyatakan bahwa :

NIP : 19870517 2010012 027
Telah melakukan kegiatan pelayanan sebagai berikut :
JUMLAH VOLUME KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL SATUAN HASIL JML A.K
KEGIATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Persiapan pelayanan kebidanan kegiatan 41.00 0.12 Register/Askeb
2 Pengkajian kepada klien / pasien kegiatan 39.00 0.12 Register/Askeb
3 Penegakan diagnosa kebidanan kegiatan 37.40 0.04 Register/Askeb
4 Pelaksanaan kolaborasi kegiatan 23.20 0.07 Register/Askeb
5 Penyusunan rencana asuhan kebidanan kegiatan 37.40 0.11 Register/Askeb
6 Persiapan pelayanan asuhan kebidanan Januari 2018 s/d Juni kegiatan 74.80 0.15 Register/Askeb
7 Pelaksanaan asuhan kebidanan 2018 pasien 39.20 0.05 Register/Askeb
8 Pelaksanaan KIE kegiatan 2.20 0.02 Register/Askeb
9 Rujukan asuhan kebidanan kegiatan 0.60 0.03 Register/Askeb
10 Evaluasi asuhan Kebidanan laporan - - Register/Askeb
11 Dokumentasi pelayanan kebidanan kegiatan 2.50 0.02 Register/Askeb
12 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan - - Register/Askeb
JUMLAH 297.30 0.74

Kepala Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7
NIP.19640307 198703 1011
Januari 2018 s/d Juni

2018
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT BIDAN TERAMPIL
NIP : 19640307 198703 1011
Menyatakan bahwa :

NIP : 19870517 2010012 027
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH A.K
KEGIATAN TI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
Januari 2018 s/d

1 Pelayanan kesehatan masyarakat Laporan /Kegiatan 22 0 Regester
Juni 2018
JUMLAH 21.80 0.05

Kepala Puskesmas
NIP.19640307 198703 1011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI BIDAN TERAMPIL
NIP : 19640307 198703 1011
Menyatakan bahwa :

NIP : 19870517 2010012 027
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH A.K
KEGIATAN TI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah
2 Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang Buku / Naskah - - Buku / Naskah
Januari 2018 s/d
Juni 2018
3 Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan Pedoman / Juknis - - Buku / Naskah
4 Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah
JUMLAH - -
Kepala Puskesmas
NIP.19640307 198703 1011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN TERAMPIL
NIP : 19640307 198703 1011
Menyatakan bahwa :
NIP : 19870517 2010012 027
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas, sebagai berikut:
JUMLAH VOLUME KETERANGAN/BU

NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH A.K
KEGIATAN KTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan 2 jam pelajaran - - Regester
2 Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan tiap kali - - Sertifikat
3 Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan tahun 1 1 Kartu Anggota

Januari 2018 s/d Juni 2018
4 Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan tahun - - SK
5 Perolehan gelar kesarjanaan lainnya ijasah - - Ijasah
6 Perolehan penghargaan / tanda jasa penghargaan - - Piagam
JUMLAH - 0.75
Kepala Puskesmas
NIP.19640307 198703 1011
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT ( D U P A K )
MASA PENILAIAN : JULI 2018 s/d DESEMBER 2018
NAMA : DIAH DWI ARI CAHYANI,A.Md.Keb

NIP : 19870517 201001 2 027
PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : PENATA MUDA/III a
JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan
UNIT KERJA : PUSKESMAS BANYUGLUGUR
Masa Penilaian Bulan : JULI 2018
Nama : DIAH DWI ARI CAHYANI,A.Md.Keb
NIP : 19870517 201001 2 027
Pangkat / golongan ruang : PENATA MUDA/III a
Unit kerja : PUSKESMAS BANYUGLUGUR
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana - - -
P.Lanjutan 1 1 1 1 1 2 1 1 1 10
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 1 - - 1
2) Bermasalah P.Lanjutan - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 9
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - - - -
Pelaksana/10 - - - -
P.Lanjutan/10 - - - -
Penyelia/10 - - - -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - 1 - 1
b. Kasus Patologis
Penyelia/10 - - - -
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Kasus Patologis
Penyelia/10 - - - -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan - - -
b. Kasus Patologis
Penyelia/10 - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Penyelia/10 - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Penyelia/10 - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Penyelia/10 - - - -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 - - 10
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 1 1
b. Bermasalah
1) Persalinan
hormonal oral dan suntik Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan 1 1
b. Kasus Patologis
Penyelia/10 - - - -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 - - - -
b. Kasus Patologis
Penyelia/10 - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Penyelia/10 - - - -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan 1 1
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu Pelaksana - - -
di tingkat :
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10 - - - -
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan 1 1 2
Situbondo,

NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
Masa Penilaian Bulan : AGUSTUS 2018
NIP : 19870517 201001 2 027
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan 1 3 2 2 2 10
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 1 1
2) Bermasalah P.Lanjutan 1 2 1 1 2 7
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia 1 1
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 1 1
b. Bermasalah
1) Persalinan
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 1 2 1 1 2 7
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan 1 1
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana 1 1 1 1 4
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan 1 1 1 1 4
Situbondo,

NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
Masa Penilaian Bulan : SEPTEMBER 2018
NIP : 19870517 201001 2 027
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan 3 1 1 1 1 3 2 3 1 16
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 3 1 1 1 3 2 2 1 14
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 1 1 2
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 1 3
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 - 16
b. Bermasalah
1) Persalinan
hormonal oral dan suntik Pelaksana 3 1 1 2 2 1 10
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 1 1 2 4
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu Pelaksana - -
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana 1 1 1 3
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan 1 1 2
Situbondo,

NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
Masa Penilaian Bulan : OKTOBER 2018
NIP : 19870517 201001 2 027
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan 1 1 3 2 1 1 1 3 1 1 3 2 1 21
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 1 1 1 2 1 1 7
2) Bermasalah P.Lanjutan 1 1 3 2 1 1 3 1 1 14
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia 3 1 4
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 1 1 1 3
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 1 1 1 1 1 5 21
b. Bermasalah
1) Persalinan
hormonal oral dan suntik Pelaksana 1 1 1 1 1 5
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 3 1 1 3 1 9
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan 1 1 1 2 1 1 7
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana 1 1 1 1 1 5
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan 1 1 1 1 1 5
Situbondo,

NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
Masa Penilaian Bulan : NOVEMBER 2018
NIP : 19870517 201001 2 027
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan 2 2 3 1 2 1 1 2 1 2 1 3 1 2 1 25
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 1 1 1 2 1 2 1 3 1 2 1 16
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia 3 3
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 3 1 1 5
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 1 1 1 1 1 1 6
b. Bermasalah
1) Persalinan
hormonal oral dan suntik Pelaksana 1 1 1 2 5
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 1 2 1 3 1 2 1 11
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan 1 1 2 1 1 1 7
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 1 1
P.Lanjutan/10 3 1 1 5
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 1 1 2
Penyelia/10 -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 7
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan 1 1 1 1 4
Situbondo, 30 November 2018


NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
Masa Penilaian Bulan : DESEMBER 2018
NIP : 19870517 201001 2 027
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula
Pelaksana
P.Lanjutan 1 1 1 2 4 1 3 3 2
Penyelia
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 1 1 1 1
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10
Pelaksana/10
P.Lanjutan/10 1 1
Penyelia/10
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10
P.Lanjutan/10 1 1
Penyelia/10
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana/10
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia 1 1
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula/10
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana/10
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula/10
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula/10
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10
P.Lanjutan/10 1 1
Penyelia/10
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 1 1
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10
P.Lanjutan/10 1 1
Penyelia/10
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10
P.Lanjutan/10 1 1
Penyelia/10
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10
P.Lanjutan/10 1 1
Penyelia/10
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10
P.Lanjutan/10 1 1
Penyelia/10
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
pada :
a. Kasus sederhana P.Pemula/10
b. Kasus kecil P.Lanjutan
c. Kasus sedang Penyelia
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana
- kala II Pelaksana
- kala III Pelaksana
- kala IV Pelaksana
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 1 1
b. Bermasalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana
- kala II Pelaksana
- kala III Pelaksana
- kala IV Pelaksana
hormonal oral dan suntik Pelaksana 1 1 1 2
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,klimakterium, 1
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 1 3 2 1
2. Kasus patologis
Pelaksana/10
P.Lanjutan/10 1 1
Penyelia/10
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu P.Pemula/10
b. Kelompok P.Lanjutan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan 1 1 1 1
2) Bermasalah Penyelia
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10
P.Lanjutan/10 1 1
Penyelia/10
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1. Kasus fisiologis P.Pemula/10
Pelaksana/10
P.Lanjutan/10
Penyelia/10
2. Kasus Patologis P.Pemula/10
Pelaksana/10
P.Lanjutan/10 1 1
Penyelia/10
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10
2) Bermasalah Penyelia/10
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10
P.Lanjutan/10
Penyelia/10
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10
P.Lanjutan/10 1 1
Penyelia/10
a. Pengawas Penyelia
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan
c. Kepala ruangan P.Lanjutan
d. Ketua tim kebidanan Penyelia
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula
Pelaksana
P.Lanjutan
Penyelia
b. On Call P.Pemula
Pelaksana
P.Lanjutan
Penyelia
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
c. Sepi pasien P.Pemula
Pelaksana
P.Lanjutan
Penyelia
penyakit menular
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula
a. Individu Pelaksana
b. Keluarga P.Lanjutan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia
b. Kabupaten / Kota Penyelia
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana
a. Desa / Kecamatan Pelaksana
b. Kabupaten / Kota Penyelia
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia
Situbondo,31 Desember 2018


NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
ETAPAN ANGKA KREDIT
IDAN TERAMPIL
TANGGAL
Jumlah
29 30 31
-
-
2 5 25
-
1 1 6
1 4 17
-
-
2
-
1 1 6
1 4 17
-
-
2
-
-
-
2
-
-
-
-
-
-
-
TANGGAL
Jumlah
29 30 31
1 1 6
1 4 17
-
-
2
-
2
2
-
-
2
-
1 1 6
1 4 17
-
-
2
-
1 1 6
1 4 17
-
-
2
-
1 1 6
1 4 17
-
-
2
-
TANGGAL
Jumlah
29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
DDTK, MTBS,
1 1 4
25
2
-
-
-
-
1 3 9
1 8
-
-
2
-
-
-
-
-
-
-
1 1 6
-
-
-
2
-
TANGGAL
Jumlah
29 30 31
-
-
-
-
-
-
2
-
-
-
-
-
-
-
1 1 6
-
-
-
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TANGGAL
Jumlah
29 30 31
-
-
-
-
-
-
1 1
-
-
-
-
-
-
-
NIP : 19870517 201001 2 027
BULAN SATUAN ANGKA
jul ags sep okt nov des HASIL KRIDIT
I PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan - 25
2. Diploma II kebidanan - 40
3. Diploma III kebidanan - 60
3. Strata 1 (S1) / D IV kebidanan - 100
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam - 15
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II - 1.5
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula - - - - - - - 0.008
Pelaksana - - - - - - - 0.001
P.Lanjutan 10 10 16 21 25 25 107 0.003
Penyelia - - - - - - - 0.005
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 1 1 - 7 7 6 2.20 0.008
2) Bermasalah P.Lanjutan 9 7 14 14 16 17 77.00 0.003
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002
P.Lanjutan/10 - 2 2 - 2 2 8.00 0.005
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002
P.Lanjutan/10 - 2 2 - 2 2 0.80 0.005
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana/10 - - - - - - - 0.005
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan - - - - - - - 0.003
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia - 1 - 4 - 2 7.00 0.003
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia - - - - 3 - 2.40 0.003
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula/10 - - - - - - - 0.003
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan - - - - - - - 0.001
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana/10 - - - - - - - 0.006
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan - - - - - - - 0.002
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula/10 - - - - - - - 0.005
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula/10 - - - - - - - 0.003
pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002
P.Lanjutan/10 - 2 2 - 2 2 0.80 0.005
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 1 - - 2 1 2 0.60 0.005
2) Bermasalah P.Lanjutan - - 2 3 5 2 12.00 0.003
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002
P.Lanjutan/10 - - 3 - 2 2 0.70 0.006
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01
BULAN SATUAN ANGKA
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003
P.Lanjutan/10 - 2 2 - 2 2 0.80 0.008
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.004
P.Lanjutan/10 - 2 2 - 2 2 0.80 0.009
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 1 1 - - 7 6 1.50 0.007
2) Bermasalah P.Lanjutan 9 7 14 - 16 17 63.00 0.002
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003
P.Lanjutan/10 - 2 2 - 2 2 0.80 0.008
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02
pada :
a. Kasus sederhana P.Pemula/10 - - - - - - - 0.004
b. Kasus kecil P.Lanjutan - - - - - - - 0.002
c. Kasus sedang Penyelia - - - - - - - 0.005
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana - - - - - - - 0.005
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 - 1 - 5 6 4 1.60 0.01
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 1 - - 2 1 2 6.00 0.003
b. Bermasalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana - - - - - - - 0.006
hormonal oral dan suntik Pelaksana 9 - 10 5 5 9 38.00 0.001
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana - 7 4 9 11 8 39.00 0.001
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.013
P.Lanjutan/10 - 2 2 - 2 2 0.80 0.03
Penyelia/10 - - - - - - - 0.06
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.008
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.004
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.005
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.004
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu P.Pemula/10 - - - - - - - 0.008
b. Kelompok P.Lanjutan - - - - - - - 0.004
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan 1 1 - 7 7 6 22.00 0.002
2) Bermasalah Penyelia - - - - - - - 0.006
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.026
P.Lanjutan/10 - 2 2 - 2 2 0.80 0.06
Penyelia/10 - - - - - - - 0.013
1. Kasus fisiologis P.Pemula/10 - - - - - - - 0.008
Pelaksana/10 - - - - 1 - 0.10 0.01
P.Lanjutan/10 1 - 1 2 5 - 0.90 0.03
BULAN SATUAN ANGKA
Penyelia/10 - - - - - - - 0.05
2. Kasus Patologis P.Pemula/10 - - - - - - - 0.03
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.04
P.Lanjutan/10 - 2 2 - 2 2 0.80 0.1
Penyelia/10 - - - - - - - 0.2
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 1 1 - - 7 - 0.90 0.06
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003
P.Lanjutan/10 - 2 2 - 2 - 0.60 0.008
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003
P.Lanjutan/10 - 2 2 - 2 2 0.80 0.008
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02
a. Pengawas Penyelia - - - - - - - 0.01
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan - - - - - - - 0.003
c. Kepala ruangan P.Lanjutan - - - - - - - 0.015
d. Ketua tim kebidanan Penyelia - - - - - - - 0.007
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia - - - - - - - 0.008
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan - - - - - - - 0.004
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan 1 - - - - - 1.00 0.006
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana - - - - - - - 0.001
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula - - - - - - - 0.024
Pelaksana - - - - - - - 0.032
P.Lanjutan - - - - - - - 0.08
Penyelia - - - - - - - 0.16
b. On Call P.Pemula - - - - - - - 0.006
Pelaksana - - - - - - - 0.008
P.Lanjutan - - - - - - - 0.02
Penyelia - - - - - - - 0.04
c. Sepi pasien P.Pemula - - - - - - - 0.024
Pelaksana - - - - - - - 0.032
P.Lanjutan - - - - - - - 0.08
Penyelia - - - - - - - 0.16
penyakit menular - - - - - - - 2
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula - - - - - - - 0.001
a. Individu Pelaksana - - - - - - - 0.001
b. Keluarga P.Lanjutan - - - - - - - 0.005
masyarakat / kelompok Penyelia - - - - - - - 0.05
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia 1 1 1 1 1 1 4.80 0.03
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10 - - - - - - - 0.008
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan - - - - - - - 0.02
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana - - - - - - - 0.05
a. Desa / Kecamatan Pelaksana - 4 3 5 7 - 19 0.008
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan 2 4 2 5 4 - 17 0.01
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia - - - - - - - 0.03
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia - - - - - - - 0.06
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - 12.5
BULAN SATUAN ANGKA
a. Dalam bentuk buku - 8
b. Dalam bentuk makalah - 4
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - 8
a. Dalam bentuk buku - 7.5
b. Dalam bentuk makalah - 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di
sebarluaskan melalui media massa. - 2
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah - 2.5
B. Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
dipublikasikan
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - 1.5
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan - 2
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - 5
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelaja. - 0.3
B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemasaran - 3
b. Pembahasan / moderator / narasumber - 2
c. Peserta 1 1 2 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua - 1.5
b. Anggota - 1
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan
Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan, sabagai :
a. Pengurus / Tahun - 1
b. Anggota / Tahun - 0.75
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota tim penilai, sbagai :
a. Ketua / Wakil ketua - 1
b. Anggota - 0.75
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1 / Diploma IV - 5
b. Sarjana Muda / Diploma III - 4
c. Diploma II - 3
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun - 3
b. 20 ( dua puluh ) tahun - 2
c. 10 ( sepuluh ) tahun - 1


NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.321
-
0.018
0.231
-
-
0.040
-
0.018 disini hrs ingat jab,fungsional apa…?????

0.154
-
-
0.004
-
-
-
0.021
0.007
-
-
-
-
-
-
0.011
0.077
-
-
0.004
-
0.003
0.036
-
-
0.004
-
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
0.015
0.231
-
-
0.006
-
0.011
0.154
-
-
0.007
-
0.011
0.126
-
-
0.006
-
-
-
-
- 0.03
- 0.03
- 0.03
- 0.036
0.016
0.018 1 - 7 7
-
-
-
-
0.038
0.039
-
-
0.024
-
-
-
-
-
-
-
0.044
-
-
-
0.048
-
-
0.001
0.027
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
-
-
-
0.080
-
0.054
-
-
-
0.005
-
0.018
-
-
-
0.006
-
-
-
-
-
-
-
0.006
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.144
-
-
0.152
-
0.170
-
-
-
-
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4.4063
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 551/Menkes/Per/VII/2009
TANGGAL : 15 Juli 2009
NOMOR :
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb
2 NIP : 19870517 2010012 027
3 Nomor Seri KARPEG : P.470475
4 Tempat dan Tanggal Lahir : PROBOLINGGO,17 MEI 1987
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III KEBIDANAN
7 Pangkat / golongan ruang / TMT : Penata Muda / III a
8 Jabatan Bidan : Bidan Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama : Tahun 7 Bulan 3
Baru : Tahun 10 Bulan 1
10 Unit Kerja : Puskesmas Banyuglugur
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan - - -
2. Diploma II kebidanan - - -
3. Diploma III kebidanan - - -
3. Strata 1 (S1) / D IV kebidanan - - -
JUMLAH 60.000 - 60.000 - - -
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan - -
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan - -
Pelatihan ( STTPL ) - -
1. Lamanya lebih dari 960 jam - - -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan - -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II - - -
JUMLAH 8.500 - 8.500 - - - -
II PELAYANAN KEBIDANAN - -
A. Persiapan pelayanan kebidanan - -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula - - -
Pelaksana - - -
P.Lanjutan 0.123 0.321 0.444
Penyelia - - -
B. Pengkajian kepada klien / pasien - -
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada : - -
a. Kasus Fisiologis - -
1) Tanpa masalah Pelaksana 0.002 0.018 0.019
2) Bermasalah P.Lanjutan 0.111 0.231 0.342
b. Kasus Patologis - -
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - - -
Pelaksana - - -
P.Lanjutan 0.010 0.040 0.050
Penyelia - - -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada : - - 1
Pelaksana - - -
P.Lanjutan 0.001 0.004 0.005
Penyelia - - -
3. Pengambilan / penyediaan bahan labolatorium - -
Melakukan pengambilan sediaan / bahan labolatorium - -
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan - - -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia - 0.021 0.021
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia 0.005 0.007 0.012
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula - - -
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan - - -
4. Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana - -
a. Melakukan pemeriksaan darah - -
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana - - -
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan - - -
5. Melakukan pemeriksaan urine - -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula - - -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula - - -
C. Penegakan diagnosa kebidanan - -
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil - -
pengkajian pada : - -
Pelaksana - - -
P.Lanjutan 0.001 0.004 0.005
Penyelia - - -
D. Pelaksanaan kolaborasi - -
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : - -
- -
Pelaksana - - -
P.Lanjutan 0.001 0.004 0.005
Penyelia - - -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidana - -
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada : - -
Pelaksana - - -
P.Lanjutan 0.002 0.006 0.008
Penyelia - - -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan - -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan - -
1. Mempersiapkan pasien / klien pada : - -
Pelaksana - - -
P.Lanjutan 0.002 0.007 0.009
Penyelia - - -
2. Mempersipkan alat dan obat pada : - -
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula - - - 2
Pelaksana - - -
P.Lanjutan 0.002 0.006 0.008
Penyelia - - -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & - -
obstertri pada : - -
a. Kasus sederhana P.Pemula - - -
b. Kasus kecil P.Lanjutan - - -
c. Kasus sedang Penyelia - - -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan - -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien - -
1. Kasus fisiologis - -
a. Tanpa masalah - -
1) Persalinan - -
- kala I Pelaksana - - -
- kala II Pelaksana - - -
- kala III Pelaksana - - -
- kala IV Pelaksana - - -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, - -
hormonal oral dan suntik P.Pemula - 0.016 0.016
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, - -
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 0.006 0.018 0.024
b. Bermasalah - -
1) Persalinan - -
- kala I Pelaksana - - -
- kala II Pelaksana - - -
- kala III Pelaksana - - -
- kala IV Pelaksana - - -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, - -
hormonal oral dan suntik Pelaksana 0.009 0.038 0.047
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,klimakterium, - -
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 0.028 0.039 0.067
2. Kasus patologis - -
Pelaksana - - -
P.Lanjutan 0.006 0.024 0.030
Penyelia - - -
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan - -
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana - - -
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana - - -
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana - - -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana - - -
H. Pelaksanaan KIE - -
1. Melakukan KIE klien pasien secara : - -
a. Individu P.Pemula - - -
b. Kelompok P.Lanjutan - - -
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada : - -
1) Tanpa masalah P.Lanjutan 0.004 0.044 0.048
2) Bermasalah Penyelia - - -
Pelaksana - - -
P.Lanjutan 0.012 0.048 0.060
Penyelia - - -
I. Rujukan asuhan kebidanan - -
Melakukan rujukan klien / pasien pada : - -
1. Kasus fisiologis P.Pemula - - -
Pelaksana - 0.001 0.001
P.Lanjutan 0.012 0.027 0.039
Penyelia - -
2. Kasus Patologis P.Pemula - - -
Pelaksana - - -
P.Lanjutan 0.020 0.080 0.100
Penyelia - - - 3
J. Evaluasi asuha Kebidanan - -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada : - -
1) Tanpa masalah Pelaksana - 0.054 0.054
Pelaksana - - -
P.Lanjutan - 0.005 0.005
Penyelia - - -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan - -
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : - -
1) Tanpa masalah P.Lanjutan 0.018 0.018 0.036
Pelaksana - - -
P.Lanjutan 0.002 0.006 0.008
Penyelia - - -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan - -
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS - -
a. Pengawas Penyelia - - -
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan - - -
c. Kepala ruangan P.Lanjutan - - -
d. Ketua tim kebidanan Penyelia - - -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas - - -
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia - - -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan - - -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan - 0.006 0.006
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana - - -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif : - -
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula - - -
Pelaksana - - -
P.Lanjutan - - -
Penyelia - - -
b. On Call P.Pemula - - -
Pelaksana - - -
P.Lanjutan - - -
Penyelia - - -
c. Sepi pasien P.Pemula - - -
Pelaksana - - -
P.Lanjutan - - -
Penyelia - - -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah - -
penyakit menular - - -
JUMLAH 41.867 1.940 43.807 - - -
M. Pelayanan kesehatan masyarakat - -
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat : - -
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula - - -
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : - -
a. Individu Pelaksana 0.021 - 0.021
b. Keluarga P.Lanjutan - - -
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / - -
masyarakat / kelompok Penyelia - - -
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan - -
di tingkat : - -
a. Desa / Kecamatan Penyelia 0.024 0.144 0.168
b. Kabupaten / Kota Penyelia - - -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana - - -
6. Melakukan pembinaan pada : - -
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan - - -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan, - -
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana - - -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran - -
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat : - -
a. Desa / Kecamatan Pelaksana - 0.152 0.152
b. Kabupaten / Kota Penyelia - - -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada - - 4
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan - 0.170 0.170
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia - - - -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia - - -
JUMLAH 2.162 0.466 2.628 - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - -
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan - -
dipublikasikan - -
dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - - -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di - -
sebarluaskan melalui media massa. - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau - -
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah - - -
B. Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang - -
kebidanan - -
dipublikasikan - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - - -
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan - -
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis - -
di bidang kebidanan - - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - - -
JUMLAH - - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN - -
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan - -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - - -
B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan - -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : - -
a. Pemasaran - - -
b. Pembahasan / moderator / narasumber - - -
c. Peserta - 2.000 2.000
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - -
a. Ketua - - -
b. Anggota - - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan - -
Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan, sabagai : - -
a. Pengurus - - -
b. Anggota 0.750 - 0.750
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan - -
Menjadi anggota tim penilai, sbagai : - -
a. Ketua / Wakil ketua - - -
b. Anggota - - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
Memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya - -
a. Sarjana S1 / Diploma IV - - -
b. Sarjana Muda / Diploma III - - -
c. Diploma II - - -
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa - -
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya - -
a. 30 ( tiga puluh ) tahun - - -
b. 20 ( dua puluh ) tahun - - -
c. 10 ( sepuluh ) tahun - - -
JUMLAH 12.500 2.000 14.500 - - -
JUMLAH TOTAL 125.029 4.406 129.435 - - -
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1..
2..
3..


NIP. 19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
Catatan Tim Panilai
…………………., Tanggal …………..

Ketua Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai
…………………., Tanggal …………..

Pejabat Penilai
TELAAH TIM
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb
2. NIP : 19870517 2010012 027
3. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
5. Nomor Seri KARPEG : P.470725
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : DIII Kebidanan
7. Masa Kerja Gol. : 10Tahun 3 Bulan ( sesuai SK terakhir )
8. Unit Kerja : Puskesmas Banyuglugur
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

1. Jangka Waktu Penilaian :
2. Angka Kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH

Unsur Utama
a. Pendidikan 60.00 0.00 60.00
Diklat dan mendapat STTPL 8.50 0.00 8.50
b. Pelayanan Kesehatan 41.87 1.94 43.81
c. Pengembangan Profesi 0.00 0.00 0.00
d. Pengabdian Masyarakat 2.16 0.47 2.63
Unsur Penunjang
Penunjang Pelayanan Kesehatan 12.50 2.00 14.50
JUMLAH 125.03 4.41 129.44
100
III. Angka Kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :
IV. Prosentase Unsur

Unsur Utama : 88.80 %
Unsur Penunjang : 11.20 %
V. Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL …………………………

dengan pangkat :
dengan jabatan :
dengan angka kredit :
NO. NAMA TANDA TANGAN KET
1 Nama : ASNAN KHODRI,SH Ka. Tu

NIP : 19630331 198602 1 001
2 Nama : ESTI SURYANI S,SST Ka. Ruangan

NIP : 19690820 199001 2002
Situbondo, 19 Desember 2016

KEPALA
Puskesmas Banyuglugur
NIP.19640307 198703 1011
Nama
Nomor Induk Pegawai
Jenis Kelamin
Jabatan Profesi ………………

LAMA
BARU
Unit Kerja
44.03468
45.38956
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BIDAN TERAMPIL
NIP : 19640307 198703 1011
Menyatakan bahwa :

NIP : 19870517 2010012 027
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut:
NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME JUMLAH A.K KETERANGAN/BUK
KEGIATAN TI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengikuti Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar / Ijazah
………………… Ijazah - - Ijazah
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kesehatan dan Juli 2016 s/d
Desember 2016
Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) - -
………………… Sertifikat Sertifikat
JUMLAH - -

SITUBONDO,19 Desember 2016
Kepala Puskesmas
NIP.19640307 198703 1011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN TERAMPIL
NIP : 19640307 198703 1011
Menyatakan bahwa :

NIP : 19870517 2010012 027
Telah melakukan kegiatan pelayanan sebagai berikut :
JUMLAH VOLUME KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL SATUAN HASIL KEGIATAN JML A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
2 Pengkajian kepada klien / pasien kegiatan 85.00 0.27 Register/Askeb
3 Penegakan diagnosa kebidanan kegiatan 80.00 0.09 Register/Askeb
4 Pelaksanaan kolaborasi kegiatan 12.60 0.04 Register/Askeb
5 Penyusunan rencana asuhan kebidanan kegiatan 80.00 0.25 Register/Askeb
6 Persiapan pelayanan asuhan kebidanan Juli 2016 s/d kegiatan 145.30 0.32 Register/Askeb
7 Pelaksanaan asuhan kebidanan Desember 2016 pasien 85.40 0.14 Register/Askeb
8 Pelaksanaan KIE kegiatan 22.80 0.09 Register/Askeb
9 Rujukan asuhan kebidanan kegiatan 1.80 0.11 Register/Askeb
10 Evaluasi asuhan Kebidanan laporan 1.50 0.06 Register/Askeb
11 Dokumentasi pelayanan kebidanan kegiatan 3.00 0.02 Register/Askeb
12 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 1.00 0.01 Register/Askeb
JUMLAH 625.40 1.71

Kepala Puskesmas
NIP.19640307 198703 1011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT BIDAN TERAMPIL
NIP : 19640307 198703 1011
Menyatakan bahwa :

NIP : 19870517 2010012 027
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH A.K
KEGIATAN TI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
Juli 2016 s/d

1 Pelayanan kesehatan masyarakat Laporan/Kegiatan 40.800 0 Regester
Desember 2016
JUMLAH 40.800 0.47

Kepala Puskesmas
NIP.19640307 198703 1011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI BIDAN TERAMPIL
NIP : 19640307 198703 1011
Menyatakan bahwa :

NIP : 19870517 2010012 027
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL KEGIATAN JUMLAH A.K TI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah
2 Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang Buku / Naskah - - Buku / Naskah
Juli 2016 s/d
Desember 2016
3 Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan Pedoman/Juknis - - Buku / Naskah
4 Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah
JUMLAH - -

Kepala Puskesmas
NIP.19640307 198703 1011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN TERAMPIL
NIP : 19640307 198703 1011
Menyatakan bahwa :
NIP : 19870517 2010012 027
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH A.K
KEGIATAN TI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan 2 jam pelajaran - Regester
2 Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan tiap kali 2 Sertifikat
3 Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan tahun - Kartu Anggota

Juli 2016 s/d
Desember 2016
4 Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan tahun - SK
5 Perolehan gelar kesarjanaan lainnya ijasah - Ijasah
6 Perolehan penghargaan / tanda jasa penghargaan - Piagam
JUMLAH - 2.00
Kepala Puskesmas
NIP.19640307 198703 1011
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO

Jangka waktu penilaian : Januari 2016 s/d Desember 2016
1 YANG DINILAI
a. Nama : Diah Dwi Ari Cahyani,A.Md.Keb
b. NIP : 19870517 201001 2 027
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I/ IId
d. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : Puskesmas Banyuglugur
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Zainuddin,S.Kep.Ners
b. NIP : 19640307 198703 1011
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / IIId
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : Puskesmas Banyuglugur
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Saiful Badri, SH, M.Si
b. NIP : 19620825 198903 1 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
d. Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan Sumber Daya Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sitibondo
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

Januari 2016 s/d Desember 2016
Nama Pegawai : Diah Dwi Ari Cahyani,A.Md.Keb

NIP : 19870517 201001 2 027
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur Tingkat I/ IId
Unit Kerja : Puskesmas Banyuglugur
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2014
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Zainuddin,S.Kep.Ners 1 Nama Diah Dwi Ari Cahyani,A.Md.Keb
2 NIP 19640307 198703 1011 2 NIP 19870517 201001 2 027
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tingkat I/ IId
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Banyuglugur 5 Unit Kerja Puskesmas Banyuglugur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan 25 ijasah 100 12 bln -
2. Diploma II kebidanan 40 ijasah 100 12 bln -
3. Diploma III kebidanan 60 1 ijasah 100 12 bln -
3. Strata 1 (S1) / D IV kebidanan 100 ijasah 100 12 bln -
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam 15 sertifikat 100 12 bln -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 9 sertifikat 100 12 bln -
4. Lamanya antara 161 - 480 jam 3 1 sertifikat 100 12 bln -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 1.5 sertifikat 100 12 bln -
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan tind./px/kasus/th
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula 0.008 - kegiatan 100 12 bln -
Pelaksana 0.001 - kegiatan 100 12 bln -
P.Lanjutan 0.003 148 kegiatan 100 12 bln -
Penyelia 0.005 - kegiatan 100 12 bln -
B. Pengkajian kepada klien / pasien -
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada : -
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 0.008 2 kegiatan 100 12 bln -
2) Bermasalah P.Lanjutan 0.003 114 kegiatan 100 12 bln -
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 0.002 - kegiatan 100 12 bln -
Pelaksana/10 0.002 - kegiatan 100 12 bln -
P.Lanjutan/10 0.005 10 kegiatan 100 12 bln -
Penyelia/10 0.01 - kegiatan 100 12 bln -
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana/10 0.005 - kegiatan 100 12 bln -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan 0.003 - kegiatan 100 12 bln -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia 0.003 7 kegiatan 100 12 bln -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia 0.003 4 kegiatan 100 12 bln -
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula/10 0.003 - kegiatan 100 12 bln -
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan 0.001 - kegiatan 100 12 bln -
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana/10 0.006 - kegiatan 100 12 bln -
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan 0.002 - kegiatan 100 12 bln -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula/10 0.005 - kegiatan 100 12 bln -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula/10 0.003 - kegiatan 100 12 bln -
pada : -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan -
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 0.007 2 rencana 100 12 bln -
2) Bermasalah P.Lanjutan 0.003 114 rencana 100 12 bln -
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 0.002 - rencana 100 12 bln -
Pelaksana/10 0.003 - rencana 100 12 bln -
P.Lanjutan/10 0.008 1 rencana 100 12 bln -
Penyelia/10 0.02 - rencana 100 12 bln -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri -
pada : -
a. Kasus sederhana P.Pemula/10 0.004 - kegiatan 100 12 bln -
b. Kasus kecil P.Lanjutan 0.002 - kegiatan 100 12 bln -
c. Kasus sedang Penyelia 0.005 - kegiatan 100 12 bln -
a. Tanpa masalah -
1) Persalinan -
- kala I Pelaksana 0.005 - kegiatan 100 12 bln -
- kala II Pelaksana 0.005 - kegiatan 100 12 bln -
- kala III Pelaksana 0.005 - kegiatan 100 12 bln -
- kala IV Pelaksana 0.006 - kegiatan 100 12 bln -
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 0.01 2 kegiatan 100 12 bln -
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, -
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 0.003 8 kegiatan 100 12 bln -
b. Bermasalah -
1) Persalinan -
- kala I Pelaksana 0.006 - kegiatan 100 12 bln -
- kala II Pelaksana 0.006 - kegiatan 100 12 bln -
- kala III Pelaksana 0.006 - kegiatan 100 12 bln -
- kala IV Pelaksana 0.006 - kegiatan 100 12 bln -
hormonal oral dan suntik Pelaksana 0.001 47 kegiatan 100 12 bln -
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 0.001 67 kegiatan 100 12 bln -
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana 0.008 - kegiatan 100 12 bln -
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana 0.004 - kegiatan 100 12 bln -
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana 0.005 - kegiatan 100 12 bln -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana 0.004 - kegiatan 100 12 bln -
a. Individu P.Pemula/10 0.008 - pasien 100 12 bln -
b. Kelompok P.Lanjutan 0.004 - pasien 100 12 bln -
1) Tanpa masalah P.Lanjutan 0.002 24 pasien 100 12 bln -
2) Bermasalah Penyelia 0.006 - pasien 100 12 bln -
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 0.02 - pasien 100 12 bln -
Pelaksana/10 0.026 - pasien 100 12 bln -
P.Lanjutan/10 0.06 1 pasien 100 12 bln -
Penyelia/10 0.013 - pasien 100 12 bln -
1. Kasus fisiologis P.Pemula/10 0.008 - rujukan 100 12 bln -
Pelaksana/10 0.01 0 rujukan 100 12 bln -
P.Lanjutan/10 0.03 1 rujukan 100 12 bln -
Penyelia/10 0.05 - rujukan 100 12 bln -
2. Kasus Patologis P.Pemula/10 0.03 - rujukan 100 12 bln -
Pelaksana/10 0.04 - rujukan 100 12 bln -
P.Lanjutan/10 0.1 1 rujukan 100 12 bln -
Penyelia/10 0.2 - rujukan 100 12 bln -
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 0.06 1 laporan 100 12 bln -
2) Bermasalah Penyelia/10 0.06 - laporan 100 12 bln -
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 0.002 - laporan 100 12 bln -
Pelaksana/10 0.003 - laporan 100 12 bln -
P.Lanjutan/10 0.008 1 laporan 100 12 bln -
Penyelia/10 0.02 - laporan 100 12 bln -
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 0.008 5 laporan 100 12 bln -
2) Bermasalah Penyelia/10 0.05 - laporan 100 12 bln -
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 0.002 - laporan 100 12 bln -
Pelaksana/10 0.003 - laporan 100 12 bln -
P.Lanjutan/10 0.008 1 laporan 100 12 bln -
Penyelia/10 0.02 - laporan 100 12 bln -
a. Pengawas Penyelia 0.01 - semester 100 12 bln -
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan 0.003 - kegiatan 100 12 bln -
c. Kepala ruangan P.Lanjutan 0.015 - semester 100 12 bln -
d. Ketua tim kebidanan Penyelia 0.007 - kegiatan 100 12 bln -
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia 0.008 - semester 100 12 bln -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan 0.004 - semester 100 12 bln -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan 0.006 1 semester 100 12 bln -
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana 0.001 - semester 100 12 bln -
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula 0.024 - tiap 8 jam 100 12 bln -
Pelaksana 0.032 - tiap 8 jam 100 12 bln -
P.Lanjutan 0.08 - tiap 8 jam 100 12 bln -
Penyelia 0.16 - tiap 8 jam 100 12 bln -
b. On Call P.Pemula 0.006 - tiap kali 100 12 bln -
Pelaksana 0.008 - tiap kali 100 12 bln -
P.Lanjutan 0.02 - tiap kali 100 12 bln -
Penyelia 0.04 - tiap kali 100 12 bln -
c. Sepi pasien P.Pemula 0.024 - tiap 8 jam 100 12 bln -
Pelaksana 0.032 - tiap 8 jam 100 12 bln -
P.Lanjutan 0.08 - tiap 8 jam 100 12 bln -
Penyelia 0.16 - tiap 8 jam 100 12 bln -
penyakit menular 2 - kegiatan 100 12 bln -
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula 0.001 - kegiatan 100 12 bln -
a. Individu Pelaksana 0.001 21 laporan 100 12 bln -
b. Keluarga P.Lanjutan 0.005 - laporan 100 12 bln -
masyarakat / kelompok Penyelia 0.05 - laporan 100 12 bln -
di tingkat : -
a. Desa / Kecamatan Penyelia 0.03 6 laporan 100 12 bln -
b. Kabupaten / Kota Penyelia 0.03 - laporan 100 12 bln -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10 0.008 - laporan 100 12 bln -
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan 0.02 - laporan 100 12 bln -
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana 0.05 - laporan 100 12 bln -
a. Desa / Kecamatan Pelaksana 0.008 19 laporan 100 12 bln -
b. Kabupaten / Kota Penyelia 0.03 - laporan 100 12 bln -
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan 0.01 17 laporan 100 12 bln -
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia 0.03 - laporan 100 12 bln -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia 0.06 - laporan 100 12 bln -
PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan -
1. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, -
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang -
dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional 12.5 - buku 100 12 bln -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 - naskah 100 12 bln -
2. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, -
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang -
tidak dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku 8 - buku 100 12 bln -
b. Dalam bentuk makalah 4 - naskah 100 12 bln -
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan -
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang -
dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 8 - buku 100 12 bln -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4 - naskah 100 12 bln -
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan -
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang -
a. Dalam bentuk buku 7.5 - buku 100 12 bln -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 - makalah 100 12 bln -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di -
sebarluaskan melalui media massa. 2 - karya 100 12 bln -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau -
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 - naskah 100 12 bln -
B. Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang -
kebidanan -
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang -
dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional 7 - buku 100 12 bln -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 - naskah 100 12 bln -
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional 3 - buku 100 12 bln -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1.5 - naskah 100 12 bln -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5 - karya 100 12 bln -
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan -
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis -
di bidang kebidanan 2 - pedoman 100 12 bln -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 5 - naskah 100 12 bln -
PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN -
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.3 - 2 jpl 100 12 bln -
B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : -
a. Pemasaran 3 - kali 100 12 bln -
b. Pembahasan / moderator / narasumber 2 - kali 100 12 bln -
c. Peserta 1 2 kali 100 12 bln -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a. Ketua 1.5 - kali 100 12 bln -
b. Anggota 1 - kali 100 12 bln -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan -
Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan, sabagai : -
a. Pengurus 1 - tahun 100 12 bln -
b. Anggota 0.75 1 tahun 100 12 bln -
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan -
Menjadi anggota tim penilai, sbagai : -
a. Ketua / Wakil ketua 1 - tahun 100 12 bln -
b. Anggota 0.75 - tahun 100 12 bln -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya -
a. Sarjana S1 / Diploma IV 5 - ijasah 100 12 bln -
b. Sarjana Muda / Diploma III 4 - ijasah 100 12 bln -
c. Diploma II 3 - ijasah 100 12 bln -
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa -
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya -
a. 30 ( tiga puluh ) tahun 3 - penghargaan 100 12 bln -
b. 20 ( dua puluh ) tahun 2 - penghargaan 100 12 bln -
c. 10 ( sepuluh ) tahun 1 - penghargaan 100 12 bln -

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NIP.19640307 198703 1011 NIP. 19870517 201001 2 027
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian : Januari 2016 s/d Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/M
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
utu utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan 25 - ijasah 100 12 bln - 25 ijasah 80
2. Diploma II kebidanan 40 - ijasah 100 12 bln - 40 - ijasah 80
3. Diploma III kebidanan 60 1 ijasah 100 12 bln - 60 - ijasah 80
3. Strata 1 (S1) / D IV kebidanan 100 - ijasah 100 12 bln - 100 - ijasah 80
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam 15 - sertifikat 100 12 bln - 15 - sertifikat
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 9 - sertifikat 100 12 bln - 9 - sertifikat
4. Lamanya antara 161 - 480 jam 3 1 sertifikat 100 12 bln - 3 - sertifikat
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 1 - sertifikat 100 12 bln - 1 - sertifikat 80
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 2 - sertifikat 100 12 bln - 2 - sertifikat
PELAYANAN KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan
Pelaksana 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
P.Lanjutan 0 148 kegiatan 100 12 bln - 0 148 kegiatan 80
Penyelia 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 0 2 kegiatan 100 12 bln - 0 2 kegiatan 80
2) Bermasalah P.Lanjutan 0 114 kegiatan 100 12 bln - 0 114 kegiatan 80
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
Pelaksana/10 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
P.Lanjutan/10 0 10 kegiatan 100 12 bln - 0 10 kegiatan 80
Penyelia/10 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana/10 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia 0 7 kegiatan 100 12 bln - 0 7 kegiatan 80
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia 0 4 kegiatan 100 12 bln - 0 4 kegiatan 80
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula/10 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana/10 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula/10 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula/10 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 0 2 rencana 100 12 bln - 0 2 rencana 80
2) Bermasalah P.Lanjutan 0 114 rencana 100 12 bln - 0 114 rencana 80
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 0 - rencana 100 12 bln - 0 - rencana 80
Pelaksana/10 0 - rencana 100 12 bln - 0 - rencana 80
P.Lanjutan/10 0 1 rencana 100 12 bln - 0 1 rencana 80
Penyelia/10 0 - rencana 100 12 bln - 0 - rencana 80
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
pada :
a. Kasus sederhana P.Pemula/10 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
b. Kasus kecil P.Lanjutan 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
c. Kasus sedang Penyelia 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
- kala II Pelaksana 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
- kala III Pelaksana 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
- kala IV Pelaksana 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 0 2 kegiatan 100 12 bln - 0 2 kegiatan 80
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 0 8 kegiatan 100 12 bln - 0 8 kegiatan 80
b. Bermasalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
- kala II Pelaksana 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
- kala III Pelaksana 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
- kala IV Pelaksana 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
hormonal oral dan suntik Pelaksana 0 47 kegiatan 100 12 bln - 0 47 kegiatan 80
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana 0 67 kegiatan 100 12 bln - 0 67 kegiatan 80
2. Kasus patologis
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu P.Pemula/10 0 - pasien 100 12 bln - 0 - pasien 80
b. Kelompok P.Lanjutan 0 - pasien 100 12 bln - 0 - pasien 80
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan 0 24 pasien 100 12 bln - 0 24 pasien 80
2) Bermasalah Penyelia 0 - pasien 100 12 bln - 0 - pasien 80
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 0 - pasien 100 12 bln - 0 - pasien 80
Pelaksana/10 0 - pasien 100 12 bln - 0 - pasien 80
P.Lanjutan/10 0 1 pasien 100 12 bln - 0 1 pasien 80
Penyelia/10 0 - pasien 100 12 bln - 0 - pasien 80
1. Kasus fisiologis P.Pemula/10 0 - rujukan 100 12 bln - 0 - rujukan 80
Pelaksana/10 0 0 rujukan 100 12 bln - 0 0 rujukan 80
P.Lanjutan/10 0 1 rujukan 100 12 bln - 0 1 rujukan 80
Penyelia/10 0 - rujukan 100 12 bln - 0 - rujukan 80
2. Kasus Patologis P.Pemula/10 0 - rujukan 100 12 bln - 0 - rujukan 80
Pelaksana/10 0 - rujukan 100 12 bln - 0 - rujukan 80
P.Lanjutan/10 0 1 rujukan 100 12 bln - 0 1 rujukan 80
Penyelia/10 0 - rujukan 100 12 bln - 0 - rujukan 80
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 0 1 laporan 100 12 bln - 0 1 laporan 80
2) Bermasalah Penyelia/10 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
Pelaksana/10 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
P.Lanjutan/10 0 1 laporan 100 12 bln - 0 1 laporan 80
Penyelia/10 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 0 5 laporan 100 12 bln - 0 5 laporan 80
2) Bermasalah Penyelia/10 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
Pelaksana/10 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
P.Lanjutan/10 0 1 laporan 100 12 bln - 0 1 laporan 80
Penyelia/10 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
a. Pengawas Penyelia 0 - semester 100 12 bln - 0 - semester 80
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
c. Kepala ruangan P.Lanjutan 0 - semester 100 12 bln - 0 - semester 80
d. Ketua tim kebidanan Penyelia 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia 0 - semester 100 12 bln - 0 - semester 80
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan 0 - semester 100 12 bln - 0 - semester 80
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan 0 1 semester 100 12 bln - 0 1 semester 80
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana 0 - semester 100 12 bln - 0 - semester 80
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula 0 - tiap 8 jam 100 12 bln - 0 - tiap 8 jam 80
Pelaksana 0 - tiap 8 jam 100 12 bln - 0 - tiap 8 jam 80
P.Lanjutan 0 - tiap 8 jam 100 12 bln - 0 - tiap 8 jam 80
Penyelia 0 - tiap 8 jam 100 12 bln - 0 - tiap 8 jam 80
b. On Call P.Pemula 0 - tiap kali 100 12 bln - 0 - tiap kali 80
Pelaksana 0 - tiap kali 100 12 bln - 0 - tiap kali 80
P.Lanjutan 0 - tiap kali 100 12 bln - 0 - tiap kali 80
Penyelia 0 - tiap kali 100 12 bln - 0 - tiap kali 80
c. Sepi pasien P.Pemula 0 - tiap 8 jam 100 12 bln - 0 - tiap 8 jam 80
Pelaksana 0 - tiap 8 jam 100 12 bln - 0 - tiap 8 jam 80
P.Lanjutan 0 - tiap 8 jam 100 12 bln - 0 - tiap 8 jam 80
Penyelia 0 - tiap 8 jam 100 12 bln - 0 - tiap 8 jam 80
penyakit menular 2 - kegiatan 100 12 bln - 2 - kegiatan 80
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula 0 - kegiatan 100 12 bln - 0 - kegiatan 80
0 2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
0 a. Individu Pelaksana 0 21 laporan 100 12 bln - 0 21 laporan 80
0 b. Keluarga P.Lanjutan 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
0 3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
0 masyarakat / kelompok Penyelia 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
0 4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
0 di tingkat :
0 a. Desa / Kecamatan Penyelia 0 6 laporan 100 12 bln - 0 6 laporan 80
0 b. Kabupaten / Kota Penyelia 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
0 5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
0 6. Melakukan pembinaan pada :
0 a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
0 b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
0 kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
0 7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
0 serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
0 a. Desa / Kecamatan Pelaksana 0 19 laporan 100 12 bln - 0 19 laporan 80
0 b. Kabupaten / Kota Penyelia 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
0 8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
0 a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan 0 17 laporan 100 12 bln - 0 17 laporan 80
0 b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
0 9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia 0 - laporan 100 12 bln - 0 - laporan 80
0 PENGEMBANGAN PROFESI
0 A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
0 1. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
0 pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
0 dipublikasikan
0 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional 13 - buku 100 12 bln - 13 - buku 80
0 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 - naskah 100 12 bln - 6 - naskah 80
0 2. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
0 pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
0 tidak dipublikasikan
0 a. Dalam bentuk buku 8 - buku 100 12 bln - 8 - buku 80
0 b. Dalam bentuk makalah 4 - naskah 100 12 bln - 4 - naskah 80
0 3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
0 ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
0 dipublikasikan
0 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 8 - buku 100 12 bln - 8 - buku 80
0 4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
0 ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
0 a. Dalam bentuk buku 8 - buku 100 12 bln - 8 - buku 80
0 b. Dalam bentuk makalah 4 - makalah 100 12 bln - 4 - makalah 80
0 5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di
0 sebarluaskan melalui media massa. 2 - karya 100 12 bln - 2 - karya 80
0 6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
0 ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 3 - naskah 100 12 bln - 3 - naskah 80
0 B. Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang
0 kebidanan
0 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
0 dipublikasikan
0 2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
0 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 2 - karya 100 12 bln - 2 - karya 80
0 C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan
0 Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
0 di bidang kebidanan 2 - pedoman 100 12 bln - 2 - pedoman 80
0 D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
0 Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 5 - naskah 100 12 bln - 5 - naskah 80
0 PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
0 A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
0 Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 - 2 jpl 100 12 bln - 0 - 2 jpl 80
0 B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
0 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
0 a. Pemasaran 3 - kali 100 12 bln - 3 - kali 80
0 b. Pembahasan / moderator / narasumber 2 - kali 100 12 bln - 2 - kali 80
0 c. Peserta 1 2 kali 100 12 bln - 1 2 kali 80
0 2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
0 a. Ketua 2 - kali 100 12 bln - 2 - kali 80
0 b. Anggota 1 - kali 100 12 bln - 1 - kali 80
0 C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan
0 Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan, sabagai :
0 a. Pengurus 1 - tahun 100 12 bln - 1 - tahun 80
0 b. Anggota 1 1 tahun 100 12 bln - 1 1 tahun 80
0 D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan
0 Menjadi anggota tim penilai, sbagai :
0 a. Ketua / Wakil ketua 1 - tahun 100 12 bln - 1 - tahun 80
0 b. Anggota 1 - tahun 100 12 bln - 1 - tahun 80
0 E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
0 Memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
0 a. Sarjana S1 / Diploma IV 5 - ijasah 100 12 bln - 5 - ijasah 80
0 b. Sarjana Muda / Diploma III 4 - ijasah 100 12 bln - 4 - ijasah 80
0 c. Diploma II 3 - ijasah 100 12 bln - 3 - ijasah 80
0 F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
0 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
0 a. 30 ( tiga puluh ) tahun 3 - penghargaan 100 12 bln - 3 - penghargaa 80
0 b. 20 ( dua puluh ) tahun 2 - penghargaan 100 12 bln - 2 n
- penghargaa 80
0 c. 10 ( sepuluh ) tahun 1 - penghargaan 100 12 bln - 1 n
- penghargaa 80
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : n
1 (tugas tambahan)
1-3=1 SK no.
4-6=2
>7=3
2 (kreatifitas)
Surat Keterangan dari Eselon II = 3
Surat Keterangan dari PPK = 6
Penghargaan dari Presiden = 12
Nilai Capaian SKP
SITUBONDO,19 Desem
Pejaba
Zainuddin
NIP.1964030
JANGAN DI HAPUS
persen waktu
persen biaya
REALISASI NILAI
kuantitas
kualitas
RW<24
PENGHI
CAPAIAN
waktu
biaya
Waktu Biaya TUNGAN CONSTANTA
SKP
11 12 13 14 PENYELIA
MENIT/HR
PX/HRPX/TH 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 288 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! hr 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 156 52 1 52 0 ### 0 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0 76 ### 76
12 bln - 76 25 1 25.33 0 ### 0 0 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0 76 ### 76
- 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 162 24 11 ### 0 0 0 ### ### 0 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 5,184 3 90 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 4,320 9 30 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 518 15 18 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 6,480 2 113 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 4,320 9 30 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 6,480 1 450 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 25,920 1 450 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 25,920 2 180 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 2,592 3 90 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 6,480 2 113 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 6,480 6 45 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 6,480 1 450 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 25,920 1 450 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 25,920 2 180 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 2,592 3 90 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 10,368 2 180 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 4,320 9 30 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 864 9 30 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 864 9 30 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 4,320 1 300 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 12,960 3 90 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 8,640 2 150 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 6,480 6 45 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 2,592 2 180 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 4,320 1 300 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 10,368 2 180 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 12,960 3 90 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 12,960 0 900 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 25,920 1 450 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 25,920 2 180 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 2,592 3 90 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 10,368 2 180 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 4,320 9 30 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 6,480 1 450 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 25,920 1 450 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 21,600 2 150 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 2,592 3 90 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 7,406 2 129 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 4,320 9 30 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 6,480 1 450 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 17,280 1 300 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 16,200 2 113 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,296 6 45 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 10,368 2 180 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 6,480 6 45 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 4,320 1 300 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 12,960 1 225 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 14,400 3 100 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,296 6 45 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 7,406 2 129 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 6,480 6 45 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 6,480 1 450 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 17,280 1 300 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 16,200 2 113 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,296 6 45 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 3,240 1 225 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 6,480 6 45 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 518 15 18 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,037 15 18 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,037 15 18 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,037 15 18 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 864 18 15 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 1,296 3 90 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 1,728 9 30 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 864 18 15 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 864 18 15 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 864 18 15 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 864 18 15 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 5,184 3 90 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 5,184 3 90 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 12,960 0 900 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 3,988 4 69 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 4,320 9 30 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 432 18 15 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 648 24 11 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,296 12 23 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,037 15 18 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,296 12 23 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,620 2 113 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 3,240 12 23 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 6,480 6 45 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 432 18 15 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 648 6 45 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,994 8 35 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 2,160 18 15 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,994 4 69 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,620 2 113 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 5,184 3 90 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 4,320 9 30 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 518 15 18 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 432 9 30 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,296 12 23 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 1,296 30 9 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 130 60 5 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 864 18 15 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 432 18 15 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 6,480 1 450 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 17,280 1 300 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 16,200 2 113 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,296 6 45 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 6,480 2 113 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 518 15 18 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 6,480 1 450 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 17,280 1 300 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 16,200 2 113 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,296 6 45 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 259 30 9 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 4,320 9 30 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 864 45 6 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 370 21 13 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 324 24 11 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 3,240 12 23 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 2,160 18 15 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 5,184 3 90 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 54 72 4 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 162 96 3 810 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 162 240 1 324 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 16 480 1 162 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 216 18 15 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 648 24 11 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 648 60 5 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 65 120 2 648 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 54 72 4 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 162 96 3 810 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 162 240 1 324 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 16 480 1 162 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! - ### 0 13 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1,296 3 90 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 5,184 3 90 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 2,592 15 18 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 52 150 2 518 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 86 90 3 864 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 86 90 3 864 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 6,480 2 113 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 648 60 5 ### 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 104 150 2 518 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 648 24 11 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 86 90 3 864 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - 256 85 1,296 30 9 ### 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 86 90 3 864 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 43 180 2 432 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
- ### ### 0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - 256 85 1 85.33 0 ### 100 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ###
12 bln #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
12 bln #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 ### ### 80 76 ### 76
0
###
83.35 47
(Baik)

Pejabat Penilai,
Zainuddin,S.Kep.Ners
NIP.19640307 198703 1011
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
RW>24
RB<24
RB>24
### ### ### ### ### ### ### ### ###

100 ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 156 ### ### 156 156 156
100 ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 76 0 ### 76 76 76
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### 256 0 ### 256 256 256
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
100 ### ### ### 0 ### ### ### ###
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : Diah Dwi Ari Cahyani,A.Md.Keb

NIP : 19870517 201001 2 027
No Tanggal Uraian
1 2 3
1 Januari 2016 s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 =
Desember 2016 83.35 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 91.00 (Sangat Baik)
Integritas = 83.00 (Baik)
Komitmen = 83.00 (Baik)
Disiplin = 83.00 (Baik)
Kerjasama = 82.00 (Baik)
Kepemimpinan = -
Jumlah = 422
Nilai Rata-rata = 84.40 (Baik)
RILAKU PNS
Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4
Kepala Unit Kerja
NIP.19640307 198703 1011 Kepemimpinan bl u staf diisi tanda (-) aja , jgn 0, agar terbagi 5 bukan 6
r terbagi 5 bukan 6
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.35 x 60% 50.01
1. Orientasi Pelayanan 91.00 (Sangat Baik)
2. Integritas 83.00 (Baik)
3. Komitmen 83.00 (Baik)
4. Disiplin 83.00 (Baik)

4.
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82.00 (Baik)
6. Kepemimpinan -
Tangg
7. Jumlah 422.00
8. Nilai rata – rata 84.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.40 x 40% 33.76
83.77
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
Tangg
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
NIP.19640307
19640307 198703 1011
198703 1011
10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Diah Dwi Ari Cahyani,A.Md.Keb

NIP. 19870517 201001 2 19870517
027 201001 2 027
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
Saiful Badri, SH, M.Si
Nip. 19620825 198903 1 009

T PENILAI
PEJABAT
ATAN

Dupak 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN HARIAN

JABATAN BIDAN TERAMPIL

Paraf Atasan Langsung 25

4 adalah jangka waktu kenaikan pangkat reguler

1.250 jam adalah waktu efektif kerja pegawai dlm 1 th

Rumus melihat waktu pelayanan u 1 kegiatan :

nilai AK : nilai constanta x 60 menit : 10 resep

0,005 : 0.01 x 60 : 10 = 3 mnt

NAMA : DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

Situbondo, 31 januari 2018

ZAINUDDIN,S.Kep.Ners DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

Situbondo, 28 Februari 2018

ZAINUDDIN,S.Kep.Ners DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

Situbondo, 30 maret 2018

ZAINUDDIN,S.Kep.Ners DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

Situbondo, 30 april 2018

ZAINUDDIN,S.Kep.Ners DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

Situbondo, 31 mei 2018

ZAINUDDIN,S.Kep.Ners DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

Situbondo, 30 juni 2018

ZAINUDDIN,S.Kep.Ners DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

Situbondo, 30 juni 2018

ZAINUDDIN,S.Kep.Ners DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

Situbondo, 30 juni 2018

ZAINUDDIN,S.Kep.Ners DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

Catatan Tim Panilai

…………………., Tanggal …………..

Catatan Pejabat Penilai

…………………., Tanggal …………..

II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

UNSUR LAMA BARU JUMLAH

III. Angka Kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :

IV. Prosentase Unsur

V. Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL …………………………

NO. NAMA TANDA TANGAN KET

1 Nama : ASNAN KHODRI,SH Ka. Tu

2 Nama : ESTI SURYANI S,SST Ka. Ruangan

Situbondo, 30 juni 2018

Jabatan Profesi ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut:

JUMLAH VOLUME KETERANGAN/BUK

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Nama : DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

Telah melakukan kegiatan pelayanan sebagai berikut :

JUMLAH VOLUME KETERANGAN/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Januari 2018 s/d Juni

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:

JUMLAH VOLUME KETERANGAN/BUK

Januari 2018 s/d

JUMLAH 21.80 0.05

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DIAH DWI ARI C,A.Md.Keb

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH VOLUME KETERANGAN/BUK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas, sebagai berikut:

JUMLAH VOLUME KETERANGAN/BU