Status Ujian

Penguji :
dr Prasila Darwin, Sp. KJ

Disusun Oleh :
Rezki Ramadhan
1102013247

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
Rumah Sakit Jiwa Islam Klender
Periode 24 Juli 2019 – 27 Juni 2019
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Magetan, 01-Juli-1957
Usia : 62
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Bercerai
Alamat : Bogor
Datang ke Rumah Sakit : 15-Juli-2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 20-Juli-2019

Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 20-Juli-2019

A. Keluhan Utama
Keluarga pasien khawatir karena pasien tidak mau meminum obat
sehingga pasien sering berbicara sendiri, curiga kepada semua orang dan
marah-marah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dijemput oleh petugas Rumah Sakit Jiwa Islam Klender
pada tanggal 15 Juli 2019 dikarenakan pasien sudah tidak mau meminum
obat dan mulai sering berbicara sendiri dan marah kepada tetangganya

2
karena merasa propertinya diambil oleh tetangganya, curiga ke semua
orang dan marah kepada anak tetangga.
Ny. S tinggal di Magelang bersama anak Ny.S yang sudah
berkeluarga namun suami dari anaknya tersebut jarang berada dirumah
karena pekerjaannya, keluarga Ny. S bercerita bahwa pasien suka
berbicara sendiri, hingga larut malam keluarga pasien kadang suka melihat
pasien tidak tidur dan berbicara sendiri, pasien juga mempunyai kebiasaan
beradu argumen dengan tetangganya karena merasa bahwa tanah yang
ditinggali oleh tetangganya adalah miliknya, dan mainan dari anak kecil
tetangga nya suka diakui oleh pasien kalau itu adalah milik cucunya,
pasien juga mencurigai setiap orang, dimana pasien mencurigai anaknya
sendiri karena sudah mengamil perhiasan pasien padahal menurut keluarga
pasien sendiri pasien tidak pernah memiliki perhiasan apapun, pasien juga
mencurigai kalau anak-anak pasien suka mengambil uang pasien pada
akhir tahun 2018 keluarga pasien sudah tidak kuat dan akhirnya membawa
pasien untuk dirawat pertama kali Rumah Sakit Jiwa di daerah solo karena
keluarga pasien sudah tidak kuat dalam menangani ny.S.
Setelah perawatan yang pertama dan keluarga pasien masih
khawatir karena pasien tidak mau meminum obat akhirnya mereka
langsung membawa pasien untuk di rawat daerah Bogor dimana rumah
sakit tersebut lebih dekat dengan rumah anak pasien dan selesai perawatan
pasien sempat meminum obat namun lebih sering tidak minum karena
pasien masih merasa dirinya tidak sakit, namun sejak dibawa ke bogor
pasien makin sering berbicara sendiri dan curiga terhadap keluarganya
sendiri hingga pada tahun 2019 keluarga pasien juga sudah tidak kuat
menghadapi pasien pada akhirnya keluarga pasien menelfon Rumah Sakit
Jiwa Islam Klender untuk menjemput pasien.
Menurut pasien sendiri walau sudah sempat dirawat sebanyak 2
kali pasien tidak merasa dirinya sakit atau semacamnya, namun pasien
mengakui bahwa memang pasien mendengar suara-suara, dimana suara
tersebut adalah suara seseorang saudara pasien yang sudah meninggal dan

3
 suara tersebut memerintahkan pasien untuk berhenti melakukan ibadah,
pasien yang dulu sering mengaji dan tahajud mulai dilarang untuk
melakukan ibadah solat lima waktu, solat tahajud dan mengaji oleh suara
tersebut, pasien juga bercerita bahwa dulu pasien memiliki pesawat yang
dikendarainya, dan tanah dikampung pasien adalah miliknya semua dan
mulai memarahi tetangga yang menempati lahan yang di akui oleh pasien,
pasien juga bercerita bahwa sampai saat ini presiden Indonesia adalah
Soekarno, pasien juga bercerita bahwa saat di anamnesis pasien sudah 3
hari dirumah sakit, padahal pasien sudah dirawat di Rumah Sakit Jiwa
Islam Klender sejak tanggal 15 Juli 2019, pasien bercerita tidak memiliki
kesusahan saat tidur dan tidak pernah merasa lemas, kehilangan minat.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien pernah dirawat di Solo dan Bogor pada tahun 2018, namun
keluhan pertama kali muncul sejak tahun 2015, pasien mulai
berbicara sendiri, mulai curiga kepada tetangga dan keluarganya
termasuk suami pasien sendiri serta marah mengakui hal yang bukan
miliknya

b. Riwayat Medis Umum

Pasien tidak memiliki riwayat dirawat dirumah sakit selain dirumah
sakit jiwa, pasien tidak memiliki riwayat asma, alergi dan DM, ayah
pasien memiliki riwayat hipertensi

c. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Napza

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan Napza

D. Riwayat Hidup

4
a. Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan pada usia kandungan 9 bulan melalui persalinan normal
yang dibantu oleh bidan pasien tidak memilii cacat fisik saat dilahirkan.
Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara.

b. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien tidak memiliki gangguan perkembangan dan pertumbuhan.
Tidak pernah ada riwayat cedera

c. Masa Kanak Pertengahan (3-7 tahun)

Menurut pasien adalah anak yang baik dan mudah bergaul semasa
anak-anak sebayanya, pasien tidak pernah memiliki riwayat masalah
dengan teman sebayanya, pasien bersekolah di tk dan SD daerah Jawa
Timur, semasa sekolah SD pasien tidak pernah tinggal kelas, pasien
tinggal serumah dengan kedua orang tuanya. Hubungan pasien dengan
anggota keluarga dirumah juga baik

d. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Menurut pasien, pasien adalah orang yang mudah bersosialisasi
saat kanak-kanak dan remaja, hubungan pasien dengan kedua orang
tua pasien pasien baik.
Setelah lulus SD orang tua pasien meminta pasien untuk berhenti
sekolah dan mejodohkan pasien dengan suaminya yaitu Tn. D dan
mereka menikah sejak umur 14 tahun, namun pasien sejak menikah
belum memiliki anak hingga umur 20 tahun

5
e. Masa Dewasa
1. Riwayat Pekerjaan
Setelah menikah pasien dan suami pasien bekerja sebagai petani,
dan sejak saat itu pasien terus bekerja membantu suami pasien
sebagai petani hingga diumur 50.

2. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah dini diusia 14 tahun setelah tamat SD orang tua pasien
mengatakan bahwa pasien langsung menikah dengan calon yang
sudah dipilih oleh kedua orang tua pasien, setelah 6 tahun menikah
pasien baru dikaruniai anak pertama mereka, dan setiap 4 tahun pasien
hamil dan memiliki 5 anak, namun sejak munculnya gejala yang
dialami pasien akhirnya anak-anak dan suami pasien setuju untuk
bercerai sejak tahun 2015.

3. Agama
Pasien lahir di keluarga yang beragama Islam dan pasien
beragama Islam sejak kecil sampai dengan sekarang, pasien
termasuk orang yang rajin beribadah namun sejak mulai dengar
suara yang melarang pasien untuk solat tahajud, mengaji dan solat
5 waktu akhirnya pasien hanya ibadah solat 5 waktu

4. Aktivitas Sosial
Menurut pasien, selama ini pasien dapat bersosialisasi dengan teman-
temannya. Namun pasien kurang bersahabat dengan tetangganya
karena merasa property pasien diambil dan curiga kepada
keluarganya karena mengambil perhiasan pasien

5. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terjerat masalah hukum.

6
 6. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien
memiliki ketertarikan kepada lawan jenis pasien tidak pernah
mendapatkan pelecehan seksual dan tidak pernah melakukan
pelecehan seksual

7. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara, pasien merupakan
anak perempuan satu-satunya, pasien menikah di umur 14 tahun dan hamil
pertama kali setelah 6 tahun menikah hingga dikaruniai 5 anak

Genogram

7
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien menggunakan baju daster berwarna pink bermotif bunga,
dan menggunakan kerudung dan memakai sendal

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien tampak tenang saat dilakukan wawancara, kontak mata
dengan pemeriksa baik. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa

c. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif terhadap pemeriksa

B. Mood dan Afek

a. Mood : hipotim

b. Afek : menyempit

8
 c. Keserasian Afek : Afek serasi

C. Pembicaraan
a. Volume : sedang
b. Intonasi : jelas
c. Kuantitas : cukup
d. Kecepatan : sedang
e. Gangguan bicara: tidak ada afasia

D. Persepsi
a. Halusinasi
a. Auditorik : ada (pasien merasa dibisiki oleh seseorang yang
sudah meninggal)
b. Visual : tidak ada
c. Taktil : tidak ada
d. Olfaktorik : tidak ada
e. Gustatorik : tidak ada
b. Ilusi : tidak ada
c. Derealisasi : Pasien berkata bahwa presiden tahun ini adalah
Sokarno
d. Depersonalisasi :tidak ada

E. Pikiran
a. Proses dan Bentuk Pikir
1. Produktivitas : miskin ide
2. Kontinuitas
- Blocking : tidak ada
- Sirkumstansial : tidak ada
- Tangensial : tidak ada
3. Hendaya Bahasa : tidak ada

9
 b. Isi Pikir
1. Waham
Waham bizzare : tidak ada
Waham sistematik : tidak ada
Waham kebesaran : ada (pasien merasa memiliki pesawat)
Waham Nihilistik : tidak ada
Waham kejar : ada (pasien mencurigai tetangga pasien)
Waham rujukan : tidak ada
Thought echo : tidak ada
Thought broadcasting : tidak ada
Thought withdrawal : tidak ada
Thought insertion : tidak ada
Delusion of control : tidak ada
Delusion of influence : tidak ada

Ide bunuh diri : tidak ada

2. Preokupasi : tidak ada
3. Obsesi : tidak ada
4. Ide Referensi : tidak ada
5. Fobia : tidak ada

F. Sensorium dan Kognisi

a. Kesadaran
E4V5M6 (Composmentis)

b. Orientasi dan Daya Ingat

1. Orientasi
 Waktu : tidak baik, pasien tidak dapat menentukan hari

10
  Tempat : baik,pasien mengetahui beliau sedang berada di RSJI
Klender
 Orang : pasien dapat mengenali anak pasien dan mengetahui
sedang diwawancara oleh dokter muda dan mengetahui ada pasien-
pasien lain

2. Daya Ingat
 Segera : pasien dapat meningat nama pemeriksa
 Jangka Pendek : pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi
 Jangka Panjang : pasien dapat mengingat masa kecilnya

c. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi tidak baik, saat dilakukan serial sevens oleh pemeriksa
pasien tidak dapat menjawab dengan benar, perhatian tidak baik
saat pasien diminta mengeja D-U-N-I-A atau A-I-N-U-D tidak
dapat mengejanya
d. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kemampuan membaca dan menulis pasien baik, pasien dapet
menulis nama lengkap pasien dan dapat membaca tersebut dengan
baik
e. Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar jam beserta angka dan jarumnya
f. Pikiran Abstrak
Baik pasien dapat memberikan persamaan antara kursi dan meja

g. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Buruk, menurut pasien presiden Indonesia sekarang adalah
Soekarno

11
 G. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik dan
terkendali

H. Daya Nilai
a. Daya Nilai Sosial
Baik, (pasien mampu bersosialisasi dengan teman-teman diruang
perawatan)

b. Uji Daya Nilai

Baik (apabila pasien menemukan dompet berisi uang dijalan, pasien
akan memberikan dompet kepada orang yang bertanggung jawab)
I. Tilikan
Tilikan derajat 1 pasien tidak merasa dirinya sakit
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pasien dapat dipercaya
K. Reliability Testing Ability (RTA)
Tidak dapat dinilai karena terdapat halusinasi auditorik
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internis
Keadaan umum : baik

Tanda Vital :

- Tekanan darah : 159/100 mmHg

- Nadi : 80x / menit reguler

- Respirasi : 20x / menit

- Suhu : 36,5 C

 Kepala : Normochepal
 Thorax

12
 - Paru : Simetris, vesikular +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
- Jantung : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (-)
 Ekstremitas : hangat, sianosis (-), edema (-), capillary refill test
< 2 detik.
1. Status neurologis
 Gangguan rangsang meningeal: tidak ada
 Mata
- Gerakan : Normal
- Bentuk pupil : Isokor
- Refleks cahaya : +/+
 Motorik
- Tonus : dalam batas normal
- Kekuatan : dalam batas normal
- Koordinasi : dalam batas normal
- Refleks : dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah dilakukan pemeriksaan Ny. S, perempuan, 62 tahun, agama
Islam, suku betawi, tinggal di Magetan Jawa timur. Pasien dibawa oleh
petugas Rumah Sakit Jiwa Islam Klender pada tanggal 15 Juli 2019 karena
pasien tidak patuh meminum obat karena sakit akhirnya pasien jadi lebih
sering curiga dengan keluarganya, sering berbicara sendiri saat tidur dan
berhenti melakukan ibadah karena menurut pasien dia dilarang oleh suara
yang tidak diketahui sumbernya, keluhan tersebut pertama kali muncul tahun
2015 dan dirawat pertama kali tahu 2018.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran dan keadaan
umum baik, terdapat waham kejar, waham kebesaran dan halusinasi
auditorik, RTA terganggu, tilikan derajat 1.

13
VI. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ada riwayat genetik gangguan psikiatri dalam keluarga

B. Psikologik
Halusinasi auditorik
Waham kebesaran dan waham kejar
Tilikan derajat 1 pada pasien ini

C. Lingkungan dan Faktor Sosial

Pasien tidak patuh dalam minum obat

VII. FORMULASI MULTIAKSIAL

AKSIS I

AKSIS II (Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental)

AKSIS III (Kondisi medis umum)

AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan)

14
AKSIS V (Penilaian fungsi secara global)
GAF saat masuk :
GAF saat diperiksa :
GAF satu tahun terakhir :

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS 1 :

DD:

AKSIS II :

AKSIS III :

AKSIS IV :

AKSIS V :

GAF saat masuk :

GAF saat diperiksa :

GAF terbaik satu tahun terakhir :

IX. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi

B. Psikoterapi
a. Edukasi

b. Terapi spiritual

15
X. PROGNOSIS

 Faktor yang memberikan pengaruh baik :

 Faktor yang memberikan pengaruh buruk :

Kesimpulan prognosis:
Quo ad Vitam :
Quo ad Functionam :
Quo ad Sanactionam :

16