PELATIHAN KELUARGA SEHAT

ANGKATAN III / IV
Bapelkes Provinsi Kalimantan Tengah
2 s/d 4 Mei 2019
FORM BIODATA PESERTA

NAMA : …………………………………………………………….
GELAR SARJANA DEPAN misal : Dr, Drs : …………………………………………………………….
BELAKANG misal: SH,MM : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
TEMPAT / TGL LAHIR TEMPAT : …………………………………………………………….
TANGGAL format:
TGL / BLN / TAHUN
: …………………………………………………………….
PENDIDIKAN AKHIR JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : …………………………………………………………….
STRATA SD, SLTP, SLTA,
D1,D2,D3,
S1,S2,S3 : …………………………………………………………….

JENIS KELAMIN L=laki-laki

P=perempuan
: …………………………………………………………….
GOLONGAN 1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D,
4A,4B,4C,4D,4E
: …………………………………………………………….
NG=NonGol

JABATAN : …………………………………………………………….
NAMA KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : …………………………………………………………….
UNIT KERJA (eselon 2) : …………………………………………………………….
BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : …………………………………………………………….
SUB BAG/BID (eselon 4) : …………………………………………………………….
ALAMAT KANTOR NAMA JALAN : …………………………………………………………….
KELURAHAN/DESA : …………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………….
KABUPATEN : …………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………….
TELPON : …………………………………………………………….
STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : …………………………………………………………….
ALAMAT RUMAH NAMA JALAN : …………………………………………………………….
KELURAHAN/DESA : …………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………….
KABUPATEN : …………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………….
TELPON : …………………………………………………………….
NO KTP : …………………………………………………………….

Palangka Raya, 2 Mei 2019

Peserta

( ……………………………… )