JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: R. Cempaka TANGGAL DIRAWAT / Jam : 12/02/2019

(14.30 WIB)

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :_Sdr. NF L/(P) Tanggal Pengkajian /jam: 14/02/2018 (11.00 WIB)
Umur :_23 tahun RM No. :-
Alamat : Jl. Gunungjati RT 23/RW 05 Pandanlandung, wagir - Malang
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Informan : Auto anamnesis (pasien)
Allo anamnesis (Keluarga)

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan mengeluh badan lemas dan diare ± 1 minggu dan nyeri tenggorokan serta
klien juga mengeluh sesak nafas.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan dia mengikuti modeling sejak lulus SMA kemudian dia juga bekerja sebagai
wedding organiser, keluarga mengatakan pada tahun 2016 klien memiliki pergulan bebas dan
memiliki kekasih (laki-laki) yang pernah sakit seperti klien dan sudah meninggal 2 tahun yang
lalu.Keluarga mengatakan hal ini terjadi karena orang tua bercerai dan klien kurang kasih
sayang dan diperhatikan oleh sang Ayah.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan: Klien mengatakan mengunjungi psikater atau poli jiwa.
2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil Kurang Berhasil (2) Tidak Berhasil
Klien mengatakan pada tahun lalu sekitar bulan Maret 2018 pernah mengalami hal serupa
dan sampai sesak serta diserati batuk pada malam hari kemudian dia mengunjungi dokter
prkatek di wagir sembuh, kemudian pada bulan oktober 2018 pasien periksa di IGD RST
Soepraoen dan rawat inap di teratai karena sesak ternyata terdiagnosa TB paru setelah
beberapa minggu perawatan klien pulang. Tanggal 12 Februari 2019 klien periksa kembali
di IGD RST Soepraoen karena diare 10x dan sesak nafas.

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak

Bila ya jelaskan : Keluarga mengatakan sejak klien imunisasi lengkap dan mengalami tahap
tumbuh kembang secara normal tetapi semenjak SMP klien ada perubahan perilaku seperti
perempuan dan lebih nyaman berteman dengan teman perempuan daripada teman laki-laki.
  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual Sdr.x/30 th Sdr. NF/18 Th
3. Penolakan (
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan : Keluarga mengatkan ketika usia 18 tahun klien sudah mengikuti modeling dan
memiliki kekasih, dan klien bercerita ke ibunya saat ranap di ruang teratai pada tahun 2018
setahun yang lalu ketika terdiagnosa HIV asal usul penyakit yang diderita didapat dari
kekasihnya dan pernah mengaku pernah melakukan seks bebas.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Sejak berumur
Diagnosa Keperawatan : Klien mengatakan orang tuanya bercerai sejak Klien SMP

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-Lain:-

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak (3)

2. Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
- - -
Diagnosa Keperawatan: Klien mudah berkenalan dengan orang lain dan mengatakan tidak
ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa dan masa pengobatan.

V. STATUS MENTAL

1.Penampilan : (tidak ada masalah)

tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Penampilan dan cara berpakaian dan berdandan pasien sesuai dengan norma,
kebutuhan dan situasi pada saat berlangsung pengkajian
Diagnosa Keperawatan: -

2.Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma kom

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan: pasien sesak
hipnosa disosiasi: sebutkan:-

3.Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : Klien mengalami gangguan pola tidur akibat sesaknya.

Relasi : Klien mampu menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.
 Orientasi : Klien mampu menyebutkan waktu, tempat dan orang
Limitasi : Klien ketika komunikasi menjaga kontak mata dan tidak memamlingkan
wajahnya.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan karena mampu berkomunikasi
dengan baik.

4.Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Tidak ada kelambanan psikomotor

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan

Klien tampak tremor dikarenakan kondisinya lemah dan sesak nafas.

5.Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik

Jelaskan : klien pada saat dikaji tampak sesak dan cemas disertai dengan nadi yang
sangat cepat serta tampak gelisah, klien pada saat di tanya dapat mengekspresikan emosinya
sesuai dengan stimulus yang diberikan dan klien mengatakan bahwa klien putus asa dengan
kesembuhan atas penyakit yang diderita ini dan tidak mmapu melaksanakan aktivitas seperti
dulu lagi.
Diagnosa Keperawatan: Ansietas dan Keputusasaan

6.Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam Halusinasi

pendengaran penglihatan perabaan

pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada merasa aneh dengan dirinya.

Diagnosa Keperawatan: -

7.Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..
 Jelaskan : Klien dapat bercerita tentang kondisinya dengan baik dan mudah dimengerti
oleh perawat ataupun keluarga.

Diagnosa Keperawatan:-

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mampu melakukan apapun

dan mengatakan bahwa dirinya tidak berguna sekarang karena sakitnya ini dan klien
mengatakan bahwa dirinya tidak dapat sembuh dan klien mengatakan bahwa kondisinya
tidak dapat disembuhkan. Klien tampak tidak menatap mata perawat saat ditanya
kondisinya.
Diagnosa Keperawatan: Harga diri rendah kronik

 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

8.Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan : Klien tidak ada masalah dalam bentuk pikir , klien mampu menceritakan
kondisinya sesuai kenyataan ditandai dengan keluarga menyetujui apa yang dikatakan klien
dan klien juga mmapu menceritakan riwayat penyakitnya dahulu sampai sekarang

Diagnosa Keperawatan: -

9.Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : pasien mampu berkonsentrasi, mengingat waktu, berhitung jumlah

Diagnosa Keperawatan: -

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mampu memilih sesuatu secara mandiri tanpa bnatuan orang lain.
Diagnosa Keperawatan: -
 11. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien mampu menceritakan proses penyakit yang dideritanya dengan baik
tanpa menyalahkan orang lain maupun lingkungan sekitar.

Diagnosa Keperawatan :-

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung

kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan : pasien selalu memalingkan wajah dan menghindari kontak mata saat
berkomunikasi dan ketika perawat berbicara dengan keluarga pasien merasa takut dan cuirga.

Diagnosa Keperawat: Harga diri rendah

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Sebelum : Klien mengatakan sangat bangga dengan kondisinya yang dulu karena dia
dapat menjadi model dan semua anggota tubuhnya sangat klien sukai
Sesudah : Klien mengatakan bahwa dirinya sekarang lemah dan malu dengan orang
lain,dia sangat suka dengan matanya karena bisa melihat dan tidak suka
dengan tubuhnya karena sekarang tubuhnya kurus sekali.

b. Identitas :
Sebelum : Klien mengatakan bahwa dirinya dulu adalah pegawai Wedding organiser dan
juga model disalah satu agent, dan sangat senang dalam aktivitasnya seperti itu,
Dia bangga dengan dirinya dan klien mengatakan dari dulu memang lebih
bersikap menjadi perempuan.
Sesudah : Klien mengatakan tidak dapat melakukan apapun dan takut atas penyakitnya
serta takut ditinggalkan oleh teman-temannya.

c. Peran :
Sebelum : Klien mengatakan sebelumnya bekerja di wedding organiser dan modelling,
dalam keluarga dia adalah anak bungsu yang kadang harus membiayai ibu dan
adiknya.
Sesudah : Klien mengatakan sekarang tidak bisa lagi seperti dulu dan keluarganya
dibantu oleh saudara-saudara lainnya.

d. Ideal diri :
Sebelum : Klien mengatakan harapannya adalah dapat sukses dalam kegiatan wedding
organiser dan modeling dan klien mengatakan dapat bermain dengan teman-
temannya
Sesudah : Klien berharap dapat sembuh dan pulang dari rumah sakit dan dapat bertemu
dengan teman dan keluarganya
e. Harga diri :
Sebelum : Klien mengatakan bahwa banyak punya teman dan banyak yang dekat
dengan klien, serta hubungan klien dengan teman dan saudaranya baik-baik saja
 Sesudah : Klien mengatakan sekarang bahwa klien malu dengan kondisinya, kadang
merasa takut dengan kondisinya.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan citra Tubuh

2. Genogram

Ny. M/ Tn.
65 th A/70 th

Ny.
Tn.X/
S/ 38
42 th
th

Sdr. An.
Sdr.
NF/23 R/10 th
N/19 Th
Th

Keterangan Gambar :

: Laki- laki
: Meninggal

: Perempuan
: Cerai

: Klien

: Hubungan perkawinan dan turunan

Penjelasan Gambar :
Klien atas nama Sdr, NF berusia 23 tahun merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, adik klien
bernama An. R usia 10 tahun sudah meninggal karena sakit paru-paru. Klien tinggal bersama ibu dan
neneknya karena orangtua klien bercerai. Keluarga menyangkal ada sakit kronis atau penyakit
degeneratif.

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
Klien mengatakan orang terdekat dengan klien adalah ibunya dan ayah asuhnya, karena
oranng tuanya bercerai dan biaya kehidupan klien dibantu oleh orang tua asuhnya tempat
klien bekerja.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
Dulu klien mengikuti kegiatan masyrakat seperti kerja bakti dan tahlilan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien sangat senang bertemu ataupun berkenalan dengan orang baru, Hambatannya
adalah klien kadang malu untuk menyapa duluan kepada orang.
Diagnosa Keperawatan: -

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa sakit yang diderita ini adalah cobaan bagi klien dari Tuhan dan
keluarga ataupun teman dekat selalu mendukung.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Klien mengatakan bahwa dirinya penyuka sesama jenis kelamin.
c. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan tidak melakukan sholat ketika sakit sekarang

DiagnosaKeperawatan: Distress spiritual

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan dan Minum
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Klien mengatakan selama ini makan dibantu oleh keluarga dan nafsu makan menurun karena
sesak. Frekuensi : 2x1 , Porsi : ¼ porsi habis
Minum : sehari 250 cc
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Klien mengatakan untuk BAK juga di bantu pakai urinal
BAB : belum bisa BAB
BAK : 1000/24 jam,warna pekat seperti teh
3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Klien mengatakan juga mandi atau diseka oleh keluarga sehari 2 kali
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Klien mengatakan yang membantu pasien berpakaian dan berhias adalah keluarga, Klien
berganti tidak sama sekali.
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : Klien mengatakan tidak pernah bisa tidur siang karena sesak nafas
dan badan tidak enak.
Tidur malam lama : 00.00 s/d 05.00
Aktivitas sebelum / sesudah tidur : Klien hanya mengatur nafas karena sesak dan
gelisah.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan pola tidur dan Defisit perawatan diri Gangguan
nutrisi
 6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Klien ketergantungan total dengan obat dan terapi oksigen karena klien sesak berat

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
Klien mengatakan sistem pendukung adaalah keluarga dan teman’ dekatnya
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
Klien mengatakan selama di rumah klien membantu ibunya membersihkan rumah,mencuci
pakaian dan ketika klien dulu bekerja yang mengatur keuangan sendiri.
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dulu sebelum sakit klien membeli

kebutuhan klien melakukannya sendiri dan klien bisa mengendarai sepeda motor.
Diagnosa Keperawatan : Intoleran aktivitas

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya : marah......
Klien mengatakan saat ini khawatir dengan penyakitnya dan selalu merasa takut apabila ada
perawat atau dokter yang datang untuk memeriksa kondisinya, serta kadang merasa malu
apabila orang lain melihat kondisinya.
Diagnosa Keperawatan : Ketidakberdayaan

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok,
Uraikan : Klien mengatakan selama ini keluarga selalu ada untuk klien dan membantu klien
dalam memenuhi kebutuhan klien seperti mandi, makan dan berpakaian serta toileting, klien
juga mengatakan bahwa saudara dan teman-temanya sangat perhatian dan selalu
memberikan dukungan dan doa.
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
Uraikan : Klien sekarang merasa malu dengan kondisinya saat ini karena klien sudah tidak
mampu melakukan apa-apa.
Masalah dengan pendidikan,
Uraikan : Klien mengatakan lulusan SMK Farmasi dan setelah lulus klien langsung bekerja
Masalah dengan pekerjaan,
Uraikan : Klien mengatakan bekerja di wedding organiser dan menjadi modelling tetapi
sekarang klien berhenti bekerja karena klien sakit.
Masalah dengan perumahan,
 Uraikan : Klien mengatkan klien dan keuarga tinggal di rumah bersama neneknya.
Masalah dengan ekonomi,
Uraikan : Keluarga mengatakan dulu sebelum klien sakit, klien membantu keluarga
mencari nafkah sekarang klien ekonomi keluarga di bantu oleh ayah asuh klien.
Masalah dengan pelayanan kesehatan,
Uraikan : Klien mengatakan khawatir dengan terapi pengobatan dan keluarga menolak
untuk dirujuk karena jarak dan biaya.
Masalah lainnya,
Uraikan : Klien mengatakan tidak ada masalah lain
Diagnosa Keperawatan :

IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Klien mengatakan tidak tahu tentang cara menghadapi sakitnya saat ini sehingga klien merasa
khawatir dan keluarga mengatakan selama ini tidak tahu pengobatan untuk sakit klien dan
penyebab sakit klien apa.Keluarga juga mengatakan bahwa kesulitan dalam pembiayaan
kesehatan klien dan ayah kandung tidak menanggung biayanya.
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan manajemen kesehatan

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : TB + B24 (HIV)

Terapi medik :

Nama obat Dosis Obat Frekuensi

Combivent 10 ML 3x1 (nebul)
Betrix 1 gr 2x1 IV
Cabivent 1 kolf 1X1 IV
Omz 40 mg 2X1 IV
Nac 200 mg 3X1 PO
Cotrimoxazole 15 mg 1X1 PO
Fulconazole 400 mg 1X1 IV
OAT 2 tablet 1X 2 PO

PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Body image/gambaran diri

( ) cacat fisik ( ) pernah operasi

(√) perubahan ukuran fisik ( √ ) proses patologi penyakit
( √) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( √) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
Jelaskan: Klien mengatakan bahwa dirinya malu dengan kondisi tubuhnya yang kurus dan
sakitnya serta klien merasa dirinya tidak berharga, klien mengatakan bahwa tubuhnya jelek tidak
seperti dulu keluarga mengatakan klien takut temannya menjauhi karena sakitnya.
Klien tampak sering terdiam ketika saudara dan temannya berkunjung, klien tampak
memalingkan matanya jika diajak bicara, sering memakai selimut untuk menutupi tubuhnya,
serta klien sering meminta jendela ditutup.
Diagnosa : Gangguan citra tubuh

b. Role/peran

( √) transisi peran karena sakit ( ) konflik peran ( ) keraguan peran

( ) overload peran ( √ ) perubahan peran

Jelaskan : Keluarga mengatakan klien sejak sakit tidak bekerja lagi dan sekarang fokus
untuk sakitnya dan selama ini keluarga dibantu oleh ayah asuh klien
Masalah Keperawatan: Ketidakefetifan performa peran

c. Identity/identitas diri

( √ ) kurang percaya diri ( √ ) merasa kurang memiliki potensi

( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( √ ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua

Jelaskan : Klien mengatakan malu dengan kondisinya sekarang, dan sudah tidak mampu
melakukan aktivitas apapun, sering bertanya mengapa fisiknya mengalami penurunan berat
badan. Klien ketika ditanya kelebihan yang dimiliki klien menjawab sekarang tidak
mempunyai kelebihan apa-apa karena klien merasa dirinya lemah. Klien juga mengatakan
bahwa klien lebih suka dengan laki-laki daripada perempuan

Masalah Keperawatan: Gangguan identitas pribadi

d. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri

( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) menunda tugas ( √ ) mencemooh diri
( ) merusak diri (√ ) mengecilkan diri
( √ ) menyangkal kemampuan pribadi (√ ) keluhan fisik
( √ ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat

Jelaskan: Klien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki kelebihan apapun, bahwa
dirinya adalah pribadi yang lemah saat ini dan sering merasa bahwa dirinya semenjak sakit
ini jelek tidak seperti dulu. Keluarga mengatakan merasa kurang memperhatikan kondisi
dan perasaan klien dulu dan lebih fokus kepada urusan pribadi.

Masalah Keperawatan: Harga diri rendah

e. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram ( √ ) tidak memiliki harapan ( √ ) tidak memiliki cita-cita

(√ ) terserah pada nasib ( √ ) tidak ingin berusaha ( ) merasa tidak berdaya
(√ ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) enggan membicarakan masa depan
 Jelaskan: Klien mengatakan bahwa dirinya berserah apapun yang terjadi dengan kondisinya
dan klien mengatakan sudah tiada ada harapan karena kondisinya seperti kekasihnya yang
dulu yang pada akhirnya meninggal. Klien tampak sedih dan lemah. Keluarga juga
mengatakan sudah tidak tahu lagi apa yang dilakukan untuk klien

Masalah Keperawatan: Keputusasaan

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang terdekat: Klien mengatakan orang yang terdekat dnegan klien adalah ibu dan
adiknya serta klien meiliki ayah asuhnya.
b.Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: Klien mengatakan banyak teman dan
banyak yang dekat dengan klien
c.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien mengatakan malu dengan
kondisinya sekarang yang sakit
Jelaskan: Klien mengatakan sekarang merasa malu dan takut dengan orang lain apabila
bertemu. Klien tampak selalu membatasi hubungan dengan orang lain seperti
lebih banyak diam
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan performa peran
3. SPIRITUAL

a. Nilai dan keyakinan: Klien dan keluarga mengatakan bahwa ini adalah ujian dari Tuhan
yang diberikan pada keluarga
b Kegiatan ibadah : Klien selama sakit tidak melaksanakan sholat seperti sebelumnya
karena badan lemah.
Jelaskan : Keluarga selalu sholat 5 waktu untuk kesembuhanklien dan klien tampah
terbaring lemah di tempat tidur.
Masalah Keperawatan: Distress Spritual

4. KECEMASAN
a. Perilaku
( ) hiperaktif (√ ) gelisah ( √ ) tremor
( √ ) gugup ( ) agitasi ( ) hiperventilasi
( ) cenderung mendapat celaka ( ) menarik diri
( ) menghalangi ( ) menghindar ( ) melarikan diri dari masalah

Jelaskan: Klien mengatakan khawatir dengan kondisinya saat ini, keluarga sering bertanya
dengan kondisi klien terus menerus. Klien menjawab dengan jeda waktu, kilen mengataka
tidak bisa istirahat, klien tampak sesak dan tangan klien ketika ditanya bergerak.

b. Kognitif
( ) perhatian terganggu ( ) konsentrasi buruk ( ) pelupa
( ) salah dalam memberikan penilaian ( ) pre-okupasi
( ) hambatan berfikir ( √ ) persepsi menurun ( √ ) kreativitas menurun
(√ ) bingung ( ) sangat waspada ( ) kehilangan obyektivitas
( √ ) takut cidera/kematian ( ) takut kehilangan control

Jelaskan: Klien mengatakan khawatir dengan kondisinya dan selalu merasa takut apabila
keluarga dipanggil dokter atau pergi, pasien tampak gelisah dan sesak nafas berat, klien
mengatakan bahwa klien sudah pasrah

c. Afektif
( ) mudah terganggu ( ) tidak sabar ( ) gelisah
 ( ) tegang ( √ ) khawatir ( √ ) ketakutan
( ) gugup ( ) terror ( ) alarm

Jelaskan: Keluarga mengatkan sangat khawatir dan takut klien mengalami penurununan
kesadaran dan kondisi, keluarga tampak memutar mutar jarinya ketika berbicara,
pandangan sedih.
Masalah Keperawatan Ketakutan
d. Fisiologis
( √ ) ketakutan fisik ( ) bicara cepat ( ) tekanan darah meningkat
( ) persepsi menyempit ( √ ) nadi cepat ( ) mulut kering
( √ ) menggigil ( ) sering kencing ( ) kepala pening
( ) mual ( ) diare ( √ ) sukar tidur
( ) otot tegang ( ) penglihatan kabur ( ) palpitasi
( √ ) rasa sakit di dada ( ) iritabel ( √ ) gangguan pola makan
Jelaskan : Klien mengatakan sulit bernafas, dada sakit dan jantung deg-degan dan klien
mengatakan bahwa tidak bisa tidur, keluarga mengatkan klien mengiggil dan kedinginanan
dan belum bisa makan sama sekali

Masalah Keperawatan: KECEMASAN BERAT

5. KEHILANGAN
a. Tahap Denial/Penolakan
( √ ) penolakan terhadap situasi ( √ ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan: Keluarga mengatakan tidak percaya bahwa anaknya akan seperti ini dan takut
kehilangan anaknya lagi. Klien takut dengan kondisinya
Masalah Keperawatan: Keluarga tanpak menagis,dan sering pingsan.klien tampak gemetar
ketika ada perawat masuk ruangananya dan terus bertanya dengan kondisinya

b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( √ ) marah pada orang lain
( ) meningkatnya kesadaran klien pada realita
Jelaskan: Keluarga mengatakan bahwa ayah kandungnya tidak bertanggung jawab atas
kondisi anaknya.
Masalah Keperawatan: Keluarga menangis histeris ketika ayahnya datang dan berkata
kasar pada ayah klien

c. Tahap bargaining /tawar menawar

( ) Ingin menunda kehilangan ( ) Wawasan mulai terbuka
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

d. Tahap depression / depresi

( )Suasana berkabung ( )Tidak banyak bicara
( √ )Sering menangis ( √ ) Sedih dan putus asa
Jelaskan : Keluarga takut kehilangan klien
Masalah Keperawatan : keluarga sering pingasan dan menangis histeris

e. Tahap Acceptance/Penerimaan
( ) Menerima kenyataan ( ) Mulai timbul rasa tanggung jawab
( ) Sering bertanya ( ) Mudah koordinasi
Jelaskan :.
 Masalah Keperawatan : Berduka

PEMERIKSAAN FISIK
FISIK HASIL
Keadaan Umum Lemah
Kesadaran Tidak berubah, GCS : 4,5,6
TTV TD : 90/70 RR : 26x/menit
N : 98x/menit Spo2 : 87 %
S : 36,5 C
Kepala Rambut hitam, kulit kepala bersih, mata simetris, konjungtivitis (+)
Mukosa mulut kering, terpasang NRBM 10 Lpm, Terdapat cuping
hidung, Telinga simetris, Telinga kotor (+), Candidiasis sedikit,
pucat
Leher Pembesaran vena jugularis (-), deviasi trachea
Dada Paru :
Inspeksi : pergerakan otot bantu nafas dada (+), jejas (-), ekspannsi
dada tidak seimbang,
Palpasi : fremitus dada berkurang
Perkusi : ketok redup
Auskultasi : ronchi +/+, wheezing +/+
Sputum (+)
Jantung :
Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi paru-paru yang
mengeras

Abdomen Bising usus : 35x/menit, distensi abdomen (-),

Ektremitas Kekuatan otot atas bawah : 5/5
Akral dingin
pucat

Diagnosa Keperawatan : Gangguan pola nafas

PENUNJANG MEDIS
Laboratorium Darah Hasil

Hb 12,7 mmhg
Leukosit 5.640
Trombosit 215.000
PCV 38,4
Ur 23
Cr 0,83
Na 130
K 4,57
Pemeriksaan ELISA Positif
Foto thorax Hasil
Trachea tengah
Cor : CTR < 50%
Pulmo :Tampak infiltrat pulmo dextra
Tampak bayangan lusen tanpa air, gronogram di hemi thorax
sinistra bagian lateral mulai setinggi Ics 1 ke bawah
 Kedua sinus phrenicocostalistoram, tenting hemidaphragma
kanan

XI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas Berkat
2. Keputusasaan
3. Harga diri rendah kronik
4. Gangguan Citra Tubuh
5. Berduka
6. Gangguan pola tidur
7. Distress spiritual
8. Gangguan pola nafas
9. Defisit perawatan diri
10. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
11. Diare
12. Ketidakefektifan performa peran
13. Gangguan identitas pribadi
14. Ketidakefektifan manajemen kesehatan
15. Ketidakberdayaan
XII. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1 DS:
 Klien mengatakan khawatir ANSIETAS BERAT
dengan kondisinya
 Klien mengatakan dadanya
berdebar
 Klien mengatakan tidak bisa
tidur
 Keluarga mengatakan khawatir
jika klien mengalami
penurunan kesadaran.

DO:

 Klien dan keluarga sering

bertanya bertanya kondisinya
 Klien tampak gelisah
 Nadi cepat
 Tampak wajah sedih
 Tampak menggerakkan tangan
 Sesak nafas
2 DS : Gangguan citra tubuh
 Klien mengatakan bahwa
dirinya malu dengan teman-
teman dengan tubuhnya yang
kurus.
 Klien mengatakan tidak
memiliki kelebihan dalam
dirinya
 Klien mengatakan tidak seperti
dulu lagi
 Klien mengatakan fungsi
tubuhnya sudah tidak seperti
dulu lagi.
 Klien mengatakan jelek daripada
dulu
DO:
 Klien selalu menutupi
tubuhnya dengan selimut
 Klien selalu meminta untuk
menutup jendela
 Klien tampak banyak diam
jika teman atau saudara
mengunjungi
 Klien selalu mengatakan
dirinya sekarang jelek
3 DS: Berduka
 Keluarga mengatakan takut
kehilangan anaknya
 Keluraga mengatakan kecewa
bahwa ayah kandung tidak
khawatir dengan kondisi anaknya
 Keluarga mengatakan tidak
percaya bahwa anaknya akan
seperti ini
DO:
 Keluarga menangis
 Keluarga berkali-kali pingsan
jika ada yang mengunjungi
anaknya
 Keluarga tampak gemetar ketika
bercerita kondisi anaknya
 Tampak memutar-mutar
tangannya

XIII. POHON MASALAH

ANSIETAS

Waspada, Takut kehilangan

Harga Diri Rendah

TD , NADI

Nonepinefrine menurun

Gangguan Citra Tubuh Hipocampus

ancaman

Penurunan kondisi karena proses penyakit

 Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Effect

Isolasi Sosial : Menarik Diri Core Problem

Koping individu inefektif Causa

Kehilangan objek eksternal,

Kehilangan lingkungan yang dikenal
Kehilangan sesesuatu atau seseorang yang berarti
Kehilangan suatu aspek diri, Kehilangan hidup

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berat
2. Gangguan citra tubuh
3. Berduka

Mahasiswa

Rosa Septy Hartanti

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : Cempaka
Nama Pasien : Sdr. NF
No. Register : 321539

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 14/02/2019 Ansietas 16/02/2019
2 14/02/2019 Gangguan Citra Tubuh 15/02/2019
3 15/02/2019 Berduka
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Sdr. NF Ruangan : Cempaka RM No. : 321539

No Tanggal & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

DX Jam

1 14/02/2017 Pasien : S:

12.00 1. Membina hubungan saling percaya  Klien mengatakan khawatir

 Memperkenalkan diri dengan kondisinya
 Menyampaikan maksud dan tujuan  Klien mengatakan dadanya
 Kontrak waktu berdebar
2. Membantu pasien mengenal ansietas  Klien mengatakan tidak
(tanda,gejala,penyebab dan akibat bisa tidur
3. Mengajarkan teknik pengalihan  Keluarga mengatakan
situasi/distraksi khawatir jika klien
4. Latihan melakukan Teknik mengalami penurunan
pengalihan situasi/distraksi kesadaran
O:
Keluarga :
1. Mendiskusikan masalah yang  Klien dan keluarga sering
dirasakan keluarga dalam merawat bertanya bertanya
pasien. kondisinya
2. Membantu keluarga mengenal ansietas  Klien tampak gelisah
pasien (tanda,gejala,penyebab dan  Nadi cepat
akibat)  Tampak wajah sedih
3. Mengajarkan teknik pengalihan  Tampak menggerakkan
situasi/ distraksi tangan
4. Latihan melakukan teknik pengalihan  Sesak nafas
situasi/distraksi A:
Dx : Ansietas menurun
1. Mengajarjakn latihan
distraksi dengan cara
mengobrol pada pasien dan
keluarga.
2. KIE keluarga tentang
kecemasan
3. Kolaberasi pemberian o2
nasal kanul 5 lpm
4. Kolaberasi nebulizer 3x1
Combivent
 5. Memposisikan pasien semi
fowler
6. Mengukur TTV : TD 112/70
N: 86 S : 36,6 RR : 26X/menit
Spo2 : 90%.
P:
1. Mengevaluasi kemampuan
pasien dan keluarga
mengenal ansietas
2. Mengevaluasi kemampuan
distraksi
3. Mengajarkan relaksasi
Latihan relaksaksi nafas
dalam
4. Kolaberasi pemberian terapi
Betrix 2x1 gr
OMZ 2x40 mg
Nebulizer combivent 3x1
5. Memberikan posisi semi
fowler
6. Mengukur TTV

1 15/02/2019 Pasien : S:

09.00 – 10.00 1. Memberikan salam  Klien mengatakan sudah

2. Menanyakan kondisi merasa lumayan baik
3. Mengukur Tanda-tanda Vital  Klien merasa sesak dan tidak
4. Mengevaluasi kemampuan pasien dan mampu melakukan nafas
keluarga mengenal ansietas dalam
5. Mengevaluasi kemampuan distraksi  Klien sudah bisa istrihat agak
6. Mengajarkan relaksasi Latihan lama
relaksaksi nafas dalam  Keluarga mengatakan
7. Hipnotis 5 jari dengan musik sesaknya sudah sedikit
8. Kolaberasi pemberian terapi berkurang
Betrix 2x1 gr  Keluarga mengatakan pasien
OMZ 2x40 mg sesak dan tidak bisa
Nebulizer combivent 3x1 melakukan nafas dalam
9. Memberikan posisi semi fowler

O:
Keluarga :
1. Mengevaluasi kemampuan keluarga  Klien tampak sedikit
mengenal ansietas lebih tenang
2. Mengevaluasi kemampuan keluarga  Pernafasan tidak terlalu
dalam distraksi cepat
3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam  Nadi teraba 86x/menit
4. Melatih relaksasi nafas dalam.  Klien sering bertanya
tentang kondisinya.
A:
 Dx/ ANsietas sedang
1. Melatih hipnotis 5 jari
dengan alunan music
karena pasien tidak bisa
nafas dalam karena sesak
2. Memposisikan pasien semi
fowler
3. Kolaberasi NRBM 8 LPM
4. Mengukur TTV : TD
115/75 N:80x/menit, RR
25x/menit Spo2 : 93%
5.Memberikan terapi
nebulizer combivent
6. Kolaberasi omz 40 mg,
Betrix 1 gr. OAT 2 tablet.
Nac 1X1
7. KIE keluarga untuk
membatasi kunjungan
8. Mengatur ruangan yang
nyaman.
P:
1. Mengevaluasi kemampuan
pasien dan keluarga
mengenal ansietas
2. Mengevaluasi kemampuan
distraksi dengan mengobrol
3. Mengevaluasi perasaan
pasien setelah hipnotis 5 jari
4. Kolaberasi pemberian terapi
Betrix 2x1 gr
OMZ 2x40 mg
Nebulizer combivent 3x1
5. Memberikan posisi semi
fowler
6. Mengukur TTV
7. Menilai Ansietas pasien.

16/02/2019 Pasien : S:
09.00-10.45
1. Mengevaluasi kemampuan pasien dan  Pasien mengatakan semangat
keluarga mengenal ansietas dan yakin bisa melawan
2. Mengevaluasi kemampuan distraksi penyakitnya.
dengan mengobrol  Pasien mengatakan sudah
3. Mengevaluasi perasaan pasien setelah lebih tenang dan senang
hipnotis 5 jari karena banyak mengunjungi
4. Kolaberasi pemberian terapi
Betrix 2x1 gr
 OMZ 2x40 mg  Keluarga mengatakan sudah
Nebulizer combivent 3x1 menerima kondisi klien dan
OAT 2 TABLET kecemasan berkurang
NAC 2x 1  Keluarga mengatakan sudah
5. Memberikan posisi semi fowler mampu relaksaksi nafas
6. Mengukur TTV dalam dan dapat beristirahat
7. Menilai Ansietas pasien. semalam

Keluarga : O:
1. Evaluasi kemampuan mengenal
 Klien bisa istirahat siang
ansietas.
2. Evaluasi kemampuan distraksi,  Klien lebih tampak bisa
relaksasi nafas dalam dan relaksasi mengatur pola nafasnya
otot.  Klien sudah bisa
3. Melatih hipnotik lima jari menyampaikan keinginannya
4. Latihan hipnotik 5 jari  TD :110/70
5.Latih sampai membudaya
6.Nilai kemampuan mengatasi anxietas. N : 78X/Menit
7.Nilai apakah anxietas teratasi S : 36,5 C
RR : 25x/menit
Spo2 : 94%
 Keluarga mampu
mengendalikan kecemasan
dengan relaksasi nafas
dalam.

A:

Dx/ Ansietas ringan

1. Hipnotis 5 jari dengan

musik
2. Memberikan posisi yang
nyaman (semi fowler)
3. Kolaberasi dengan
dokter dalam
memberikan terapi.
4. Memberikan suasana
lingkungan yang
nyaman dengan
membuka jendela dan
membatsi kunjungan
5. KIE keluarga tentang
kondisi klien
6. Mengevaluasi perasaan
keluarga dan klien.
7. Mengukur TTV

2 14/02/2019 Pasien :
12.00 1. Mengidentifikasi citra tubuh pasien:
dulu dan saat ini, perasaan dan harapan
citra tubuhnya saat ini
2. Mengidentifikasi aspek positif dirinya
(potensi bagian tubuh lainnya)
3. Mengajarkan pasien cara meningkatkan
citra tubuh
4. Masukkan dalam jadual untuk kegiatan
harian.
Keluarga :
1. Mendiskusikan masalah yang dihadapi
oleh keluarga
2. Menjelaskan terjadinya proses
gangguan citra tubuh
3. Menjelaskan cara mengatasi pasien
dengan gangguan citra tubuh
4. Menganjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan cara memberikan pujian.
P: intervensi dihentikan
masalah teratasi sebagian
S:
 Klien mengatakan malu
dengan kondisinya sekarang
karena jelek kurus
 Klien mengatakan bahwa
dirinya malu dengan teman-
teman dengan tubuhnya yang
kurus.
 Klien mengatakan tidak
memiliki kelebihan dalam
dirinya
 Klien mengatakan tidak
seperti dulu lagi
 Klien mengatakan fungsi
tubuhnya sudah tidak seperti
dulu lagi.
 Keluarga mengatakan jika
ada temannya dia berusaha
menutupi badannya dengan
selimut
 Keluarga juga mengatkan
badannya kurus ndak seperti
dulu.
O:
 Klien selalu menutupi
tubuhnya dengan selimut
 Klien selalu meminta
untuk menutup jendela
 Klien tampak banyak diam
jika teman atau saudara
mengunjungi.
 Klien selalu mengatakan
dirinya sekarang jelek
A:
Dx/ Gangguan Citra tubuh
1. Mengidentifikasi citra tubuh
pasien: dulu dan saat ini,
perasaan dan harapan citra
tubuhnya saat ini
2. Mengidentifikasi aspek
positif dirinya (potensi
bagian tubuh lainnya)
3. Mengajarkan pasien cara
meningkatkan citra tubuh
 dengan cara mengajak
bercakap apa yang masih
bisa dilakukan dengan
kondisi tubuhnya sekarang
Misalnya Makan sendiri
4. Memotivasi klien dan
memamsukkan jadwal makan
sendiri.
5. Memberikan dukungan
kepada klien bahwa klien
memiliki banyak kelebihan
6. Mendorong keluarga untuk
selalu memberikan pujian
kepada klien
P:
Perawat :
1. Evaluasi kegiatan yang sudah
dilakukan.
2. Latih interaksi secara
bertahap: jadual kegiatan
sehari-hari, aktifitas dalam
keluarga dan sosial (teman
atau orang lain yang
berarti/mempunyai peran
penting baginya).
3.Beri pujian terhadap
keberhasilan pasien
melakukan interaksi
4.Beri pujian yang realistis
terhadap keberhasilan
keluarga.

Pasien :
1. Sesuai jadwal harian yaitu
mampu berinterkasi dengan
orang lain
2. makan sendiri.
Keluarga :
1. Melatih cara merawat pasien
dengan gangguan citra
tubuh: menyediakan fasilitas
untuk memenuhi kebutuhan
pasien dirumah,
memfasilitasi interaksi
dirumah,melaksanakan
kegiatan dirumah dan sosial,
memberikan pujian atas
kegiatan yang telah
dilakukan pasien
2. Evaluasi kemampuan pasien
dan memberikan pujian atas
keberhasilannya
 15/02/2019 Pasien :
1. Sesuai jadwal harian yaitu mampu
12.00 berinterkasi dengan orang lain
2. makan sendiri.
Keluarga :
1. Melatih cara merawat pasien dengan
gangguan citra tubuh: menyediakan
fasilitas untuk memenuhi kebutuhan
pasien dirumah, memfasilitasi interaksi
dirumah,melaksanakan kegiatan
dirumah dan sosial, memberikan pujian
atas kegiatan yang telah dilakukan
pasien
2. Evaluasi kemampuan pasien dan
memberikan pujian atas
keberhasilannya
3 16/02/2019 Pasien : (ibu Klien)
S:
 KLien mengatakan sudah
menerima kondisinya dan
semangat dan bisa melawan
penyakitnya
 KLien mmengatakan nyeri
dada
 Klien mengatakan senang
dikunjungi teman
terdekatnya
 Klien mengatakan sudah
bisa makan sendiri
 Keluarga mengatakan
senang klien bisa makan
sendiri sedikit-sedikit
O:
 Klien tampak bisa melakukan
makan sendiri dan sudah bisa
menerima keadaannya
 Klien sudah tampak
berinterkasi dengan
pengunjung
 Keluarga tampak mefasilitasi
kebutuhan klien
 Klien juga tampak memberi
pujian ketika klien melakukan
sesuatu yang selama sakit tidak
bisa dilakukan klien
 TTV :
TD 115/75 N:80x/menit,
RR 25x/menit Spo2 : 93%
A:
Masalah teratasi
1. Mengevaluasi kemampuan
klien dan keluarga sesuai
dengan jadwal
2. Mendorong klien dan
keluarga untuk memberikan
pujian dan mampu
melakukan aktivitas sesua
kemampuan
P:
Intervensi di hentikan
12.00 1. Perluas kesadaran diri melalui S:
identifikasi pengalaman berduka  Keluarga mengatakan takut
(mengidentifikasi kehilangan yang kehilangan anaknya yang
dialami, mengidentifikasi hubungan kedua kali
dengan objek yang hilang, mengkaji  Keluraga mengatakan kecewa
reaksi awal terhadap kehilangan dan bahwa ayah kandung tidak
mengkaji strategi koping yang khawatir dengan kondisi
digunakan oleh klien saat kehilangan anaknya
terjadi).  Keluarga mengatakan tidak
2. Ekplorasi perasaan diri terkait percaya bahwa anaknya akan
kehilangan dan berduka yang dialami seperti ini
3. Dorong penetapan rencana yang O:
realistik  Keluarga menangis
4. Dorong klien untuk melakukan  Keluarga berkali-kali pingsan
pendekatan budaya untuk jika ada yang mengunjungi
menyelesaikan fase berduka anaknya
5. Buat jadwal kegiatan bersama klien.  Keluarga tampak gemetar
ketika bercerita kondisi
Keluarga : anaknya
 Tampak memutar-mutar
1. Mendiskusikan masalah yang tangannya
dirasakan keluarga dalam merawat  Klien terpasang monitor dan
pasien berduka mengalami penurunan
2. Membantu keluarga mengenal gejala kondisi
berduka pasien  TTV :
(tanda,gejala,penyebab dan akibat) TD : 86/60, RR : 28X/menit
3. .Latihan mendorong penetapan N: 126x/menit Spo2: 86%
rencana yang realistik S: 37,7 C.
 Terpasang NRBM 15 lpm
A:
Dx/ Berduka
1. Membantu keluarga untuk
menerima kenyataan tentang
kondisi klien.
2. Mendorong klien untuk
meningkatkan koping
dengan berdoa memohon
yang terbaik
3. Mengobservasi Kondisi
klien.
4. Mendengarkan keluarga
mengungkapkan
perasaannya.
5. Memotivasi keluarga untuk
menerima kenyataan.
P:
Masalah belum teratasi.
 Rencana Intervensi Keperawatan
N DIAGNOSA TINDAKAN
O 1 2 3 4 5 S.D 12
1 ANSIETAS PASIEN 1. Membantu pasien mengenal ansietas 1. Evaluasi kemampuan pasien 1. Evaluasi kemampuan 1. Evaluasi kemampuan mengenal
(tanda,gejala,penyebab dan akibat) mengenal ansietas pasien mengenal masalah ansietas
2. Mengajarkan teknik pengalihan situasi/ 2. Evaluasi kemampuan distraksi 2. Evaluasi kemampuan 2. Evaluasi kemampuan distraksi,
distraksi 3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam distraksi dan relaksasi nafas relaksasi nafas dalam dan
3. Latihan melakukan teknikpengalihan 4. Latihan relaksasi nafas dalam dalam relaksasi otot
situasi/distraksi 3. Melatih pasien untuk 3. Melatih hipnotik limajari
relaksasi otot 4. Latihan hipnotik 5 jari
4. Latihan relaksasi otot 5. Latih sampai membudaya
• Atur posisi senyaman 6. Nilai kemampuan mengatasi
mungkin, santai anxietas
• Konsentrasi thd gerakan 7. Nilai apakah anxietas teratasi
otot seluruh tubuh
• Latihan otot wajah
• Latihan otot leher
• Latihan otot punggung
• Latihan otot perut
• Latihan otot panggul
• Latihan otot tangan dan
kaki

KELUARGA 5. Mendiskusikan masalah yang dirasakan 4. Evaluasi kemampuan keluarga 4. Evaluasi kemampuan 4. Evaluasi kemampuan mengenal
keluarga dalam merawat pasien pasien mengenal ansietas keluarga mengenal masalah ansietas
6. Membantu keluarga mengenal ansietas 5. Evaluasi kemampuan keluarga 5. Evaluasi kemampuan 5. Evaluasi kemampuan distraksi,
pasien (tanda,gejala,penyebab dan akibat) dalam distraksi distraksi dan relaksasi relaksasi nafas dalam dan
7. Mengajarkan teknik pengalihan situasi/ 6. Mengajarkan relaksasi nafas dalam 6. Melatih keluarga untuk relaksasi otot
distraksi 7. Latihan relaksasi nafas dalam. relaksasi otot 6. Melatih hipnotik limajari
8. Latihan melakukan teknik pengalihan 7. Latihan relaksasi otot 7. Latihan hipnotik 5 jari
situasi/distraksi 8. Latih sampai membudaya
9. Nilai kemampuan mengatasi
anxietas
10. Nilai apakah anxietas
teratasi
2 BERDUKA PASIEN 1. Perluas kesadaran diri melalui identifikasi 1. Evaluasi kemampuan pertemuan 1. Evaluasi kemampuan
pengalaman berduka (mengidentifikasi pertama pertemuan pertama dan
kehilangan yang dialami, mengidentifikasi 2. Dorong klien untuk melakukan kedua
hubungan dengan objek yang hilang, pendekatan agama untuk 2. Dorong klien untuk
mengkaji reaksi awal terhadap kehilangan menyelesaikan fase berduka melakukan pendekatan
dan mengkaji strategi koping yang digunakan 3. Buat jadwal kegiatan bersama klien sosial untuk menyelesaikan
oleh klien saat kehilangan terjadi) fase berduka
2. Ekplorasi perasaan diri terkait kehilangan 3. Buat jadwal kegiatan
dan berduka yang dialami yang dialami bersama klien
3. Dorong penetapan rencana yang realistik
 4. Dorong klien untuk melakukan pendekatan
budaya untuk menyelesaikan fase berduka
5. Buat jadwal kegiatan bersama klien
KELUARGA 6. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien berduka
7. Membantu keluarga mengenal gejala berduka
3 GANGGUAN PASIEN 1. Identifikasi citra tubuh pasien: dulu dan saat 1. Evaluasi kegiatan yang sudah
CITRA ini, perasaan dan harapan citra tubuhnya saat
TUBUH ini
2. Identifikasi aspek positif dirinya (potensi
bagian tubuh lainnya)
3. Ajarkan pasien cara meningkatkan citra tubuh
4. Masukkan dalam jadual untuk kegiatan
harian.
KELUARGA 1. Diskusikan masalah yang dihadapi oleh
keluarga
2. Jelaskan terjadinya proses gangguan citra
tubuh
3. Jelaskan cara mengatasi pasien dengan
gangguan citra tubuh
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
cara memberikan pujian.
1. Evaluasi kemampuan keluarga 1. Evaluasi kemampuan
mengenal berduka pasien keluarga mengenal masalah
2. Evaluasi kemampuan keluarga 2. Evaluasi kemampuan
dilakukan.
2. Latih interaksi secara bertahap:
jadual kegiatan sehari-hari, aktifitas
dalam keluarga dan sosial (teman
atau orang lain yang
berarti/mempunyai peran penting
baginy).
3. Beri pujian terhadap keberhasilan
pasien melakukan interaksi
1. Melatih cara merawat pasien dengan
gangguan citra tubuh: menyediakan
fasilitas untuk memenuhi kebutuhan
pasien dirumah, memfasilitasi
interaksi dirumah,melaksanakan
kegiatan dirumah dan sosial,
memberikan pujian atas kegiatan
yang telah dilakukan pasien
2. Evaluasi kemampuan pasien dan
memberikan pujian atas
keberhasilannya
3. Beri pujian yang realistis terhadap
keberhasilan keluarga.
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama perawat : Rosa Septy Nama Klien : Sdr. NF Ruang : Cempaka

EVALUASI (SOAP) TTD & NAMA LENGKAP

Hari/Tanggal : Kamis, 14 Februari 2019 Jam : 12.00 Rosa Septy Hartanti

Diagnosa 1

S:
• Klien mengatakan khawatir dengan kondisinya
• Klien mengatakan dadanya berdebar
• Klien mengatakan tidak bisa tidur
• Keluarga mengatakan khawatir jika klien mengalami
penurunan kesadaran
O:
• Klien dan keluarga sering bertanya bertanya kondisinya
• Klien tampak gelisah
• Nadi cepat
• Tampak wajah sedih
• Tampak menggerakkan tangan
• Sesak nafas
A:
Dx : Ansietas menurun
1. Mengajarjakn latihan distraksi dengan cara mengobrol
pada pasien dan keluarga.
2. KIE keluarga tentang kecemasan
3. Kolaberasi pemberian o2 nasal kanul 5 lpm
4. Kolaberasi nebulizer 3x1 Combivent
5. Memposisikan pasien semi fowler
6. Mengukur TTV : TD 112/70 N: 86 S : 36,6 RR :
26X/menit Spo2 : 90%.
P:
1. Mengevaluasi kemampuan pasien dan keluarga mengenal
ansietas
2. Mengevaluasi kemampuan distraksi
3. Mengajarkan relaksasi Latihan relaksaksi nafas dalam
4. Kolaberasi pemberian terapi Betrix 2x1 gr, OMZ 2x40 mg
Nebulizer combivent 3x1
5. Memberikan posisi semi fowler
6. Mengukur TTV
Hari Tanggal : Jumat 15 Februari 2019 Jam : 09.00 -10.00

S:

 Klien mengatakan sudah merasa lumayan baik

 Klien merasa sesak dan tidak mampu melakukan nafas dalam
 Klien sudah bisa istrihat agak lama
 Keluarga mengatakan sesaknya sudah sedikit berkurang
 Keluarga mengatakan pasien sesak dan tidak bisa melakukan
nafas dalam

O:

 Klien tampak sedikit lebih tenang

 Pernafasan tidak terlalu cepat
 Nadi teraba 86x/menit
 Klien sering bertanya tentang kondisinya.
A:
Dx/ ANsietas sedang

1. Melatih hipnotis 5 jari dengan alunan music karena pasien

tidak bisa nafas dalam karena sesak
2. Memposisikan pasien semi fowler
3. Kolaberasi NRBM 8 LPM
4. Mengukur TTV : TD 115/75 N:80x/menit, RR 25x/menit
Spo2 : 93%
5.Memberikan terapi nebulizer combivent
6. Kolaberasi omz 40 mg, Betrix 1 gr. OAT 2 tablet. Nac 1X1
7. KIE keluarga untuk membatasi kunjungan
8. Mengatur ruangan yang nyaman.
P:
1. Mengevaluasi kemampuan pasien dan keluarga mengenal
ansietas
2. Mengevaluasi kemampuan distraksi dengan mengobrol
3. Mengevaluasi perasaan pasien setelah hipnotis 5 jari
4. Kolaberasi pemberian terapi Betrix 2x1 gr,
OMZ 2x40 mg,Nebulizer combivent 3x1
4. Memberikan posisi semi fowler
5. Mengukur TTV
6. Menilai Ansietas pasien.
Hari/ Tanggal : Sabtu, 16 Februari 2019 Jam : 09.00- 10.45

S:

 Pasien mengatakan semangat dan yakin bisa melawan

penyakitnya.
 Pasien mengatakan sudah lebih tenang dan senang karena banyak
mengunjungi
 Keluarga mengatakan sudah menerima kondisi klien dan
kecemasan berkurang
 Keluarga mengatakan sudah mampu relaksaksi nafas dalam
dan dapat beristirahat semalam

O:

Klien bisa istirahat siang

Klien lebih tampak bisa mengatur pola nafasnya
Klien sudah bisa menyampaikan keinginannya
TD :110/70
N : 78X/Menit
S : 36,5 C
RR : 25x/menit
Spo2 : 94%
 Keluarga mampu mengendalikan kecemasan dengan relaksasi
nafas dalam.

A:

Dx/ Ansietas ringan

1.Hipnotis 5 jari dengan musik

2.Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler)
3.Kolaberasi dengan dokter dalam memberikan terapi.
4.Memberikan suasana lingkungan yang nyaman dengan
membuka jendela dan membatsi kunjungan
5. KIE keluarga tentang kondisi klien
6. Mengevaluasi perasaan keluarga dan klien.
7. Mengukur TTV
P: intervensi dihentikan masalah teratasi sebagian
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama perawat : Rosa Septy Nama Klien : Sdr. NF Ruang : Cempaka

EVALUASI (SOAP) TTD & NAMA LENGKAP

Hari/Tanggal : Kamis, 14 Februari 2019 Jam : 12.00 Rosa Septy Hartanti

Diagnosa 2.

S:
 Klien mengatakan malu dengan kondisinya sekarang karena
jelek kurus
 Klien mengatakan bahwa dirinya malu dengan teman-teman
dengan tubuhnya yang kurus.
 Klien mengatakan tidak memiliki kelebihan dalam dirinya
 Klien mengatakan tidak seperti dulu lagi
 Klien mengatakan fungsi tubuhnya sudah tidak seperti dulu
lagi.
 Keluarga mengatakan jika ada temannya dia berusaha menutupi
badannya dengan selimut
 Keluarga juga mengatkan badannya kurus ndak seperti dulu.
O:
 Klien selalu menutupi tubuhnya dengan selimut
 Klien selalu meminta untuk menutup jendela
 Klien tampak banyak diam jika teman atau saudara
mengunjungi.
 Klien selalu mengatakan dirinya sekarang jelek
A:

Dx/ Gangguan Citra tubuh

1. Mengidentifikasi citra tubuh pasien: dulu dan saat ini, perasaan

dan harapan citra tubuhnya saat ini
2. Mengidentifikasi aspek positif dirinya (potensi bagian tubuh
lainnya)
3. Mengajarkan pasien cara meningkatkan citra tubuh dengan cara
mengajak bercakap apa yang masih bisa dilakukan dengan
kondisi tubuhnya sekarang Misalnya Makan sendiri
4. Memotivasi klien dan memamsukkan jadwal makan sendiri.
Memberikan dukungan kepada klien bahwa klien memiliki
banyak kelebihan.
5. Mendorong keluarga untuk selalu memberikan pujian kepada
klien
P:
Perawat :
1. Evaluasi kegiatan yang sudah dilakukan.
2. Latih interaksi secara bertahap: jadual kegiatan sehari-hari,
aktifitas dalam keluarga dan sosial (teman atau orang lain yang
berarti/mempunyai peran penting baginya).
3.Beri pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi
4.Beri pujian yang realistis terhadap keberhasilan keluarga.

Pasien :
1. Sesuai jadwal harian yaitu mampu berinterkasi dengan orang
lain
2. makan sendiri.

Keluarga :
1. Melatih cara merawat pasien dengan gangguan citra tubuh:
menyediakan fasilitas untuk memenuhi kebutuhan pasien
dirumah, memfasilitasi interaksi dirumah,melaksanakan
kegiatan dirumah dan sosial, memberikan pujian atas kegiatan
yang telah dilakukan pasien
2. Evaluasi kemampuan pasien dan memberikan pujian atas
keberhasilannya

Hari/Tanggal : Jumat, 15 Februari 2019 Jam : 12.00 Rosa Septy H

Diagnosa 2.
S:

 KLien mengatakan sudah menerima kondisinya dan semangat

dan bisa melawan penyakitnya
 KLien mmengatakan nyeri dada
 Klien mengatakan senang dikunjungi teman terdekatnya
 Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
 Keluarga mengatakan senang klien bisa makan sendiri sedikit-
sedikit

O:
 Klien tampak bisa melakukan makan sendiri dan sudah bisa
menerima keadaannya
 Klien sudah tampak berinterkasi dengan pengunjung
 Keluarga tampak mefasilitasi kebutuhan klien
 Klien juga tampak memberi pujian ketika klien melakukan sesuatu
yang selama sakit tidak bisa dilakukan klien
 TTV :
TD 115/75 N:80x/menit, RR 25x/menit Spo2 : 93%
A:
Masalah teratasi
1. Mengevaluasi kemampuan klien dan keluarga sesuai dengan
jadwal
2. Mendorong klien dan keluarga untuk memberikan pujian dan
mampu melakukan aktivitas sesua kemampuan
P:
Intervensi di hentikan
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama perawat : Rosa Septy Nama Klien : Ny. T Ruang : Cempaka

EVALUASI (SOAP) TTD & NAMA LENGKAP

Hari/Tanggal : Sabtu, 16 Februari 2019 Jam : 12.00 Rosa Septy Hartanti

S:
 Keluarga mengatakan takut kehilangan anaknya yang kedua
kali
 Keluraga mengatakan kecewa bahwa ayah kandung tidak
khawatir dengan kondisi anaknya
 Keluarga mengatakan tidak percaya bahwa anaknya akan seperti
ini

O:
 Keluarga menangis
 Keluarga berkali-kali pingsan jika ada yang mengunjungi
anaknya
 Keluarga tampak gemetar ketika bercerita kondisi anaknya
 Tampak memutar-mutar tangannya
 Klien terpasang monitor dan mengalami penurunan kondisi
 TTV :
TD : 86/60, RR : 28X/menit
N: 126x/menit Spo2: 86%
S: 37,7 C.
 Terpasang NRBM 15 lpm
A:
Dx/ Berduka
1. Membantu keluarga untuk menerima kenyataan tentang
kondisi klien.
2. Mendorong klien untuk meningkatkan koping dengan berdoa
memohon yang terbaik
3. Mengobservasi Kondisi klien.
4. Mendengarkan keluarga mengungkapkan perasaannya.
5. Memotivasi keluarga untuk menerima kenyataan.

P:
Masalah belum teratasi oper ke shift selanjutnya