No RM :

Nama :
Tgl Lahir :

SERAH TERIMA PASIEN PINDAH RUANGAN

Status : Umum Jaminan :.................................
Tanggal pindah :........................ Ruang Asal :................................. Pindah ke Ruang :...................................
Jam Pindah :.................................... Dokter Yang merawat : .....................................................
BACKROUND
Alasan rawat
inap : ...............................................................................................................................................................
Riwayat alergi / Reaksi Obat : Tindak Ya,
Sebutkan : ...........................................................................
ASESSMENT
Alasan Pindah : Atas order Dokter Atas Permintaan Sendiri Menyesuaikan Jaminan
Keadaan umum saat pindah : Baik Sedang Buruk GCS : E........M........V...........
Keadaan umum saat pindah : CM Apatis Samnolen Supor Koma
Vital Sigh : TD:...../......MmHg. N : ......x/mnt RR : .......x/mnt T :......C SpO2 :....... Skala Nyeri :..........