SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur/Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa,

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya, menyadari dan memahami, dan mengerti

tentang, tujuan, manfaat dan resiko, yang mungkin yimbul dalam penelitian, serta sewaktu waktu
danpat mengundurkan diri dari keikutseraaanya, maka saya (setuju/tidak setuju*) ikut serta dalam
penelitian yang berjudul :

Demikian surat pernyaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

Peneliti Buntok, .......................2019

(Desiati Maharani) (Yang menyatakan)