Anda di halaman 1dari 1

Lampiran5: Informed Consent

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM


PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Responden (inisial) :………………………………………

No HP Responden :………………………………………

Usia Responden : ……………………………………..

Jenis Kelamin Responden : ……………………………………..

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya, menyadari dan mengerti


tentang tujuan, manfaat dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaan. Maka saya
(Setuju/TidakSetuju) ikut dalam penelitian yang berjudul :

PERBEDAAN KADAR GLUKOSA SEWAKTU PRE DAN POST


HEMODIALISA PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK DI RUMAH
SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN 2019

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan.

Bandar Lampung, ….../…../2019

Peneliti Yang menyatakan,

Muhammad Dodi Eka Saputra (………………..)

Anda mungkin juga menyukai