Lampiran 1.

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon responden penelitian
Di tempat

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Iqla Rupiani Shella
NIM : E.15.401.14.051

Akan mengadakan asuhan kebidanan dengan judul “ Penatalaksanaan

Posisi Setengah Duduk untuk Mempercepat Aktif Kala III”.

Tujuan asuhan kebidanan ini adalah untuk mengetahui efektifitas

penatalaksanaan posisi setengan duduk untuk mempercepat aktif kala III.

Apabila responden menyetujui maka saya mohon untuk menandatangani

lembar persetujuan dan menjawab pernyataan yang saya sertakan beserta surat ini.

Atas perhatian responden, saya ucapkan banyak terima kasih

Pemberi Asuhan Kebidanan

IQLA RUPIANI SHELLA

Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Umur : ...............................................................tahun
Alamat: .........................................................................
Menyatakan bahwa :
1. Saya telah membaca informasi dan mendengarkan penjelasan penelitian
dari pemberi asuhan tentang “Penatalaksanaan Posisi Setengah Duduk untuk
Mempercepat Aktif Kala III”, tujuan, manfaat dan prosedur penelitian dan
saya memahami asuhan kebidanan tersebut.
2. Saya mengerti bahwa asuhan kebidanan ini menjunjung tinggi hak-hak
saya sebagai responden.
3. Saya mempunyai hak-hak untuk berhenti menjadi responden jika suatu
saat saya merasa keberatan atau ada hal yang membuat saya tidak nyaman dan
tidak dapat melakukannya.
4. Saya memahami bahwa hasil dari asuhan kebidanan akan dijaga
kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini.
5. Saya sangat memahami bahwa keikutsertaan saya menjadi responden
sangat besar manfaatnya bagi peningkatan ilmu pengetahuan terutama dalam
meningkatkan kualitas pelayanan.
Dengan demikian, saya memutuskan secara sukarela tanpa ada paksaan
bersedia menjadi responden dalam penelitian. Demikian pernyataan ini saya buat
untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Tasikmalaya, ...................... 2017

(………………..….)
TandaTangan &Nama Jelas