Lampiran 1

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Ibu (Calon Responden)
Di tempat

Asslamu alaikum wr. wb

Dengan ini saya sampaikan bahwa saya akan mengadakan penelitian mengenai
Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Status Gizi Ibu Nifas Di Bps Hj. Yuyu Sopiah
Kecamatan Majalengka Kabupaten Majalengka, sebagai salah satu syarat untuk
menyelesaikan Pendidikan Program Diploma III Kebidanan STIKes YPIB Majalengka.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan variabel tersebut dan
sebagai syarat untuk memperoleh gelar ahli madya kebidanan pada Program D III
Kebidanan STIKes YPIB Majalengka. Oleh karena itu, saya mohon kesediaan Ibu untuk
menjadi responden dan menjawab pertanyaan yang telah disediakan dengan kejujuran
dan apa adanya. Jawaban Ibu saya jamin kerahasiaannya.
Demikian surat permohonan saya, atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan
terima kasih.

Majalengka, ................................2011

Ai Nurhasanah
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / Inisial : ……………………..
Umur : …………………….. tahun
Jenis kelamin : .............................................
Alamat : Desa / Dusun / Kel ………..........................
RT................ RW ...................
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang akan
dilakukan oleh sdri Ai Nurhasanah, Mahasiswi Program Studi Diploma III Kebidanan
STIKes YPIB Majalengka, dengan judul “Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan
Status Gizi Ibu Nifas Di Bps Hj. Yuyu Sopiah Kecamatan Majalengka Kabupaten
Majalengka Tahun 2011”.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Majalengka, ...............................2011
Mengetahui/menyetujui,
Responden

( .................................................. )
Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS GIZI IBU NIFAS DI

BPS HJ YUYU SOPIAH 2011

No Kuesioner : .....................
Tanggal Wawancara : .............................................................................................
A. IDENTITAS RESPONDEN (Ibu)
1. No. Responden : .......................................................................................
2. Umur : .......................(thn)
3. Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
4. Pekerjaan : .......................................................................................
5. Pendidikan : .......................................................................................

B. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
1. Berat badan (BB) : …………….. (Kg)
2. Tinggi badan (TB) : …………….. (Cm)

C. PENDAPATAN KELUARGA
1. Jumlah pendapatan tetap (Suami & istri) / bln :
 < Rp 763.000,00
 > Rp 763.000,00
D. DAFTAR PERTANYAAN
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada
jawaban yang paling benar!
1. Apa yang ibu ketahui tentang makanan sehat?
a. Makanan yang mengenyangkan
b. Makanan yang mahal
c. Makanan yang mengandung zat-zat gizi
2. Makanan yang bergizi adalah ..........................................................................
a. Makanan yang mengandung 4 sehat 5 sempurna
b. Makanan yang mengenyangkan
c. Makanan yang enak rasanya
3. Contoh menu 4 sehat 5 sempurna adalah ........................................................
a. Nasi + tempe + sayur + buah + susu
b. Nasi + mie + sayur + buah + susu
c. Nasi + mie + sayur + buah + air putih
4. Makanan berikut ini yang tidak sehat (tidak mengandung zat-zat gizi) adalah
..........................................................................................................................
a. Karbohidrat
b. Protein
c. Zat pengawet
5. Berikut ini yang termasuk sumber makanan pokok/ karbohidrat adalah ........
a. Beras
b. Telur
c. Daging
6. Makanan pokok (karbohidrat) berfungsi untuk ...............................................
a. Sumber tenaga untuk melakukan kegiatan sehari-hari
b. Mempercepat penyembuhan luka
c. Mengganti bagian dalam tubuh yang mati/ rusak
7. Makanan berikut ini yang termasuk sumber protein hewani adalah ...............
a. Beras
b. Jagung
c. Daging
8. Makanan yang bukan merupakan sumber protein adalah ................................
a. Telur
b. Tahu tempe
c. Jeruk
9. Contoh makanan yang berfungsi untuk meningkatkan jumlah sel darah merah
adalah ...............................................................................................................
a. Bayam
b. Mie instan
c. Kerupuk
10. Makanan yang bermanfaat dalam menjaga kesehatan mata adalah ................
a. Wortel
b. Singkong
c. Ubi jalar
11. Buah-buahan adalah bahan makanan yang kaya akan kandungan ..................
a. Protein
b. Vitamin
c. Karbohidrat
12. Garam yang baik untuk memasak adalah ........................................................
a. Garam batangan
b. Garam kasar
c. Garam yodium
13. Yodium sangat bermanfaat untuk mencegah penyakit gondok. Yodium dapat
diperoleh dari ...................................................................................................
a. Nasi
b. Garam beryodium
c. Buah – buahan
14. Sumber makanan yang baik untuk kesehatan tulang diantaranya adalah ........
a. Susu
b. Kentang
c. Mie
15. Yang dimaksud dengan menu seimbang adalah ..............................................
a. Menu makanan yang beraneka ragam dalam jumlah dan proporsi yang
cukup
b. Menu makanan yang jumlahnya cukup
c. Menu makanan yang jumlahnya banyak
16. Menurut ibu, bagaimanakah cara mencuci bahan makanan sebelum dimasak?
a. Dicuci dengan air bersih yang mengalir
b. Dicuci dengan air bersih
c. Tidak perlu dicuci
17. Berikut ini yang bukan termasuk manfaat gizi bagi ibu setelah melahirkan
(nifas) adalah...................................................................................................
a. Ibu menjadi sehat kembali
b. Mengganti tenaga yang terpakai selama persalinan
c. Agar ibu menjadi gemuk
18. Seperti apakah gizi yang baik untuk ibu nifas itu?
a. Selalu memakan daging
b. Memakan makanan 4 sehat 5 sempurna
c. Memakan sayuran saja
19. Akibat gizi kurang pada ibu nifas adalah sebagai berikut, kecuali ..................
a. Berat badan ibu turun
b. Kesehatan ibu menurun
c. Berat badan ibu naik
20. Berikut ini anjuran yang salah untuk ibu nifas adalah .....................................
a. Banyak minum sedikitnya 8 gelas/ hari
b. Makan makanan yang bergizi seimbang
c. Boleh makan apa saja tanpa batasan