SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINTO HADIARTO
Tempat dan tanggal lahir : SUBANG 30-11-1986
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : S1 DOKTER
Tahun Lulus : 2011
Formasi yang dilamar : Cumlaude / Disabilitas / Umum / Eks Tenaga Honorer K2*)
Nama jabatan : Dokter Ahli Pertama
Kualifikasi pendidikan : S1 Dokter
Unit kerja penempatan : UPT Puskesmas Sukoharjo
NIK e-KTP : 3213073011860003
Agama : Islam
No. Telepon/HP : 081285854221
e-mail : dr.rintohadiarto@gmail.com
Alamat : Jl. K.H Dewantara RT 01 RW 03 Pringsewu Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia
dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
2. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
Pemerintah;
3. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika
dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
4. Bersedia bekerja/mengabdi ditempatkan diseluruh wilayah Pemerintah
Kabupaten Pringsewu dan tidak akan mengajukan pindah/mutasi tugas antar
instansi/antar satuan unit kerja didalam Pemerintah Kabupaten Pringsewu
maupun pindah/mutasi tugas keluar dari Pemerintah Kabupaten Pringsewu
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak terhitung mulai tanggal diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila

dikemudian hari Saya mengajukan pindah/mutasi tugas dan terbukti penyataan Saya
ini tidak benar, maka Saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima
segala konsekuensi dan keputusan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten
Pringsewu.

Pringsewu, 2 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

( Rinto Hadiarto)
 Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 14 Tahun 2018
Tanggal : 27 September 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINTO HADIARTO
Tempat dan tanggal lahir : SUBANG 30-11-1986
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. K.H Dewantara RT 01 RW 03 Pringsewu Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak
benar.

Pringsewu, 2 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

( Rinto Hadiarto)