PENILAIAN KEBUTUHAN EDUKASI

Nama : Nomor Rekam Medik

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P Ruang :
Nomor Urut Tanggal Catatan

A. Kebutuhan edukasi
B . Tujuan
C. kemampuan belajar
D. Kesiapan
E. Hambatan
F. Intervensi
G. Metode
H. Hasil
I. TTD Pemberi
J. TTD Penerima

Nomor Urut Tanggal Catatan

A. Kebutuhan edukasi
B . Tujuan
C. kemampuan belajar
D. Kesiapan
E. Hambatan
F. Intervensi
G. Metode
H. Hasil
I. TTD Pemberi
J. TTD Penerima
 PETUNJUK PENGISIAN

A. Kebutuhan edukasi B. . Tujuan C. kemampuan D. Kesiapan

belajar
1. Hak pasien dan 1. Dapat 1. Dapat 1. Siap
keluarga mengungkapka menguasai 2. Tidak siap
2. Gejala dan n secara lisan informasi 3. Tertarik
tanda penyakit informasi 2. Dapat 4. Tidak tertarik
3. Pengobatan 2. Mulai mengubah 5. Tidak mampu
/tindakan/penc mengunakan perilaku
egahan/ informasi yang 3. Tidak jelas
rehabilitasi didapat pada saat ini
penyakit
4. Diet/nutrisi
5. Pemantuan
pemberian obat
6. Interaksi /alergi
obat/makan
7. Peralatan medis
khusus
8. Pencegahan
resiko jatuh
9. Manajemen
nyeri
10. Transfusi
darah/produk
darah
11. Persiapan
/perawatan
pasien pre
operasi
12. Perawatan
pasien pasca
operasi
13. Perawatan diri
/luka
rehabilitasi
medis
14. Vaksinasi
/imunisasi
15. Perawatan
pasien dirumah
pos KRS
16. Cuci tangan ;
hand rub dan
hand hygiene
17. Lain-lain ;........
E. Hambatan F. Intervensi terhadap G. Metode H. Hasil
hambatan Pembelajaran
1. Tidak ada 1. tidak ada 1. leaflet 1. menunjukkan
2. Takut 2. membatasi 2. demonstrasi tingkat
3. Tidak tertarik materi 3. diskusi pengetahuan
4. Tidak nyaman 3. mengedukasi yang
(misal ;nyeri) keluarga diharapkan
5. Gangguan fisik 4. mengulang 2. membutuhkan
dan hambatan edukasi petunjuk
6. bahasa 5. menggunakan tambahan
penerjemah