FORMAT C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIV

KABUPATEN SITUBONDO TAHUN

Provinsi : Jawa Timur

Tanggal Rekam/Edit Data :
Bulan : Januari
Tahun : 2019
Periode KLB * (Tanggal Mulai - Akhir) :
*Diisi Terjadi KLB :

NAMA ORANG TUA

NO. EPID KASUS

UMUR TANGGAL MULAI

KABUPATEN /
DOSIS

KECAMATAN
(Desa/RT/RW)

PUSKESMAS

PROVINSI
ALAMAT /
VAKSINASI TANGGAL
NO. KLB

KOTA
CAMPAK YANG VAKSINASI
NO.

NAMA KASUS L/P

DITERIMA CAMPAK
TH BLN SEBELUM TERAKHIR SAKIT RASH
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 NIHIL
3
4
5
6 NIHIL
7
8
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal Rekam/Edit Data :
Bulan : Februari
Tahun : 2019
Periode KLB * (Tanggal Mulai - Akhir) :
*Diisi Terjadi KLB NAMA ORANG TUA :
NO. EPID KASUS

UMUR TANGGAL MULAI

KABUPATEN /
DOSIS

KECAMATAN
(Desa/RT/RW)

PUSKESMAS

PROVINSI
ALAMAT /

VAKSINASI TANGGAL
NO. KLB

KOTA
CAMPAK YANG VAKSINASI
NO.

NAMA KASUS L/P

DITERIMA CAMPAK
TH BLN SEBELUM TERAKHIR SAKIT RASH
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 NIHIL
3
4
5
 6 NIHIL
7
8

Provinsi : Jawa Timur

Tanggal Rekam/Edit Data :
Bulan : Maret
Tahun : 2019
Periode KLB * (Tanggal Mulai - Akhir) :
*Diisi Terjadi KLB :
NAMA ORANG TUA
NO. EPID KASUS

UMUR TANGGAL MULAI

KABUPATEN /
DOSIS
KECAMATAN
(Desa/RT/RW)

PUSKESMAS

PROVINSI
ALAMAT /

VAKSINASI TANGGAL
NO. KLB

KOTA

CAMPAK YANG VAKSINASI

NO.

NAMA KASUS L/P

DITERIMA CAMPAK
TH BLN SEBELUM TERAKHIR SAKIT RASH
SAKIT
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 NIHIL
3
4
5
6 NIHIL
7
8

Provinsi : Jawa Timur

Tanggal Rekam/Edit Data :
Bulan : April
Tahun : 2019
Periode KLB * (Tanggal Mulai - Akhir) :
*Diisi Terjadi KLB :
 NAMA ORANG TUA
NO. EPID KASUS
UMUR TANGGAL MULAI

KABUPATEN /
DOSIS

KECAMATAN
(Desa/RT/RW)

PUSKESMAS

PROVINSI
ALAMAT /
VAKSINASI TANGGAL

NO. KLB

KOTA
CAMPAK YANG VAKSINASI

NO.
NAMA KASUS L/P
DITERIMA CAMPAK
TH BLN SEBELUM TERAKHIR SAKIT RASH
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 NIHIL
3
4
5
6 NIHIL
7
8

Provinsi : Jawa Timur

Tanggal Rekam/Edit Data :
Bulan : Mei
Tahun : 2019
Periode KLB * (Tanggal Mulai - Akhir) :
*Diisi Terjadi KLB :

NAMA ORANG TUA

NO. EPID KASUS
UMUR TANGGAL MULAI

KABUPATEN /
DOSIS

KECAMATAN
(Desa/RT/RW)

PUSKESMAS

PROVINSI
ALAMAT /
NO. KLB VAKSINASI TANGGAL

KOTA
CAMPAK YANG VAKSINASI
NO.

NAMA KASUS L/P

DITERIMA CAMPAK
TH BLN SEBELUM TERAKHIR SAKIT RASH
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 NIHIL
3
4
5
6 NIHIL
7
8
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal Rekam/Edit Data :
Bulan : Juni
Tahun : 2019
Periode KLB * (Tanggal Mulai - Akhir) :
*Diisi Terjadi KLB :

NAMA ORANG TUA

NO. EPID KASUS

UMUR TANGGAL MULAI

KABUPATEN /
DOSIS

KECAMATAN
(Desa/RT/RW)

PUSKESMAS

PROVINSI
ALAMAT /
VAKSINASI TANGGAL
NO. KLB

KOTA
CAMPAK YANG VAKSINASI
NO.

NAMA KASUS L/P

DITERIMA CAMPAK
TH BLN SEBELUM TERAKHIR SAKIT RASH
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 NIHIL
3
4
5
6 NIHIL
7
8
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal Rekam/Edit Data :
Bulan : Juli
Tahun : 2019
Periode KLB * (Tanggal Mulai - Akhir) :
*Diisi Terjadi KLB :
NAMA ORANG TUA
NO. EPID KASUS

UMUR TANGGAL MULAI

KABUPATEN /
DOSIS

KECAMATAN
(Desa/RT/RW)

PUSKESMAS

PROVINSI
ALAMAT /

VAKSINASI TANGGAL
NO. KLB

KOTA
CAMPAK YANG VAKSINASI
NO.

NAMA KASUS L/P

DITERIMA CAMPAK
TH BLN SEBELUM TERAKHIR SAKIT RASH
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 NIHIL
3
4
 5
6 NIHIL
7
8

Provinsi : Jawa Timur

Tanggal Rekam/Edit Data :
Bulan : Agustus
Tahun : 2019
Periode KLB * (Tanggal Mulai - Akhir) :
*Diisi Terjadi KLB :
NAMA ORANG TUA
NO. EPID KASUS

UMUR TANGGAL MULAI

KABUPATEN /

DOSIS
KECAMATAN
(Desa/RT/RW)

PUSKESMAS

PROVINSI
ALAMAT /

VAKSINASI TANGGAL
NO. KLB

KOTA

CAMPAK YANG VAKSINASI

NO.

NAMA KASUS L/P

DITERIMA CAMPAK
SEBELUM TERAKHIR
SAKIT
 NO. EPID KASUS

NAMA ORANG TU

KABUPATEN /
DOSIS

KECAMATAN
(Desa/RT/RW)

PUSKESMAS

PROVINSI
ALAMAT /
VAKSINASI TANGGAL

NO. KLB

KOTA
CAMPAK YANG VAKSINASI

NO.
NAMA KASUS L/P
DITERIMA CAMPAK
TH BLN SEBELUM TERAKHIR SAKIT RASH
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 NIHIL
3
4
5
6 NIHIL
7
8

Provinsi : Jawa Timur

Tanggal Rekam/Edit Data :
Bulan : September
Tahun : 2019
Periode KLB * (Tanggal Mulai - Akhir) :
*Diisi Terjadi KLB :

NAMA ORANG TUA

NO. EPID KASUS
UMUR TANGGAL MULAI

KABUPATEN /
DOSIS

KECAMATAN
(Desa/RT/RW)

PUSKESMAS

PROVINSI
ALAMAT /
VAKSINASI TANGGAL

NO. KLB

KOTA
CAMPAK YANG VAKSINASI
NO.

NAMA KASUS L/P

DITERIMA CAMPAK
TH BLN SEBELUM TERAKHIR SAKIT RASH
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 NIHIL
3
4
5
6 NIHIL
7
8
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal Rekam/Edit Data :
Bulan : Oktober
Tahun : 2019
Periode KLB * (Tanggal Mulai - Akhir) :
*Diisi Terjadi KLB :

NAMA ORANG TUA

NO. EPID KASUS

UMUR TANGGAL MULAI

KABUPATEN /
DOSIS

KECAMATAN
(Desa/RT/RW)

PUSKESMAS

PROVINSI
ALAMAT /
VAKSINASI TANGGAL
NO. KLB

KOTA
CAMPAK YANG VAKSINASI
NO.

NAMA KASUS L/P

DITERIMA CAMPAK
TH BLN SEBELUM TERAKHIR SAKIT RASH
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 NIHIL
3
4
5
6 NIHIL
7
8
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal Rekam/Edit Data :
Bulan : November
Tahun : 2019
Periode KLB * (Tanggal Mulai - Akhir) :
*Diisi Terjadi KLB :
NAMA ORANG TUA
NO. EPID KASUS

UMUR TANGGAL MULAI

KABUPATEN /
DOSIS

KECAMATAN
(Desa/RT/RW)

PUSKESMAS

PROVINSI
ALAMAT /
VAKSINASI TANGGAL
NO. KLB

KOTA
CAMPAK YANG VAKSINASI
NO.

NAMA KASUS L/P

DITERIMA CAMPAK
TH BLN SEBELUM TERAKHIR SAKIT RASH
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 NIHIL
3
4
5
6 NIHIL
 7
8

Provinsi : Jawa Timur

Tanggal Rekam/Edit Data :
Bulan : Desember
Tahun : 2019
Periode KLB * (Tanggal Mulai - Akhir) :
*Diisi Terjadi KLB :
NAMA ORANG TUA
NO. EPID KASUS

UMUR TANGGAL MULAI

KABUPATEN / DOSIS
KECAMATAN
(Desa/RT/RW)

PUSKESMAS

PROVINSI
ALAMAT /

VAKSINASI TANGGAL
NO. KLB

KOTA
CAMPAK YANG VAKSINASI
NO.

NAMA KASUS L/P

DITERIMA CAMPAK
TH BLN SEBELUM TERAKHIR SAKIT RASH
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 NIHIL
3
4
5
6 NIHIL
7
8
 FORMAT C-1
ORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
BUPATEN SITUBONDO TAHUN 2019

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL
TANGGAL
TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
LAPORAN VIT. A
PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
SERUM URINE
CAMPAK RUBELLA VIRUS

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIHIL

NIHIL

Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS
 BANYUGLUGUR

Zainuddin, S.Kep.Ners
NIP. 19640307 198703 1 011

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL
TANGGAL
TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
LAPORAN VIT. A
PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
SERUM URINE
CAMPAK RUBELLA VIRUS

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIHIL
NIHIL

Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS
BANYUGLUGUR

Zainuddin, S.Kep.Ners
NIP. 19640307 198703 1 011

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL
TANGGAL
TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
LAPORAN VIT. A
PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
SERUM URINE
CAMPAK RUBELLA VIRUS
 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIHIL

NIHIL

Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS
BANYUGLUGUR

Zainuddin, S.Kep.Ners
NIP. 19640307 198703 1 011
 TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL
TANGGAL
TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
LAPORAN VIT. A
PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
SERUM URINE
CAMPAK RUBELLA VIRUS

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIHIL

NIHIL

Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS
BANYUGLUGUR

Zainuddin, S.Kep.Ners
NIP. 19640307 198703 1 011
 TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL
TANGGAL
TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
LAPORAN VIT. A
PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
SERUM URINE
CAMPAK RUBELLA VIRUS

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIHIL

NIHIL

Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS
BANYUGLUGUR

Zainuddin, S.Kep.Ners
 NIP. 19640307 198703 1 011

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL
TANGGAL
TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
LAPORAN VIT. A
PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
SERUM URINE
CAMPAK RUBELLA VIRUS

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIHIL

NIHIL

Situbondo,
 KEPALA PUSKESMAS
BANYUGLUGUR

Zainuddin, S.Kep.Ners
NIP. 19640307 198703 1 011

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL
TANGGAL
TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
LAPORAN VIT. A
PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
SERUM URINE
CAMPAK RUBELLA VIRUS

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIHIL
NIHIL

Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS
BANYUGLUGUR

Zainuddin, S.Kep.Ners
NIP. 19640307 198703 1 011

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL
TANGGAL
TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
LAPORAN VIT. A
PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA
 TANGGAL
TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
LAPORAN VIT. A
PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
SERUM URINE
CAMPAK RUBELLA VIRUS

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIHIL

NIHIL

Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS
BANYUGLUGUR

Zainuddin, S.Kep.Ners
NIP. 19640307 198703 1 011
 TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL
TANGGAL
TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
LAPORAN VIT. A
PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
SERUM URINE
CAMPAK RUBELLA VIRUS

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIHIL

NIHIL

Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS
BANYUGLUGUR

Zainuddin, S.Kep.Ners
NIP. 19640307 198703 1 011
 TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL
TANGGAL
TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
LAPORAN VIT. A
PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
SERUM URINE
CAMPAK RUBELLA VIRUS

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIHIL

NIHIL

Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS
BANYUGLUGUR
 Zainuddin, S.Kep.Ners
NIP. 19640307 198703 1 011

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL
TANGGAL
TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
LAPORAN VIT. A
PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
SERUM URINE
CAMPAK RUBELLA VIRUS

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIHIL

NIHIL
 Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS
BANYUGLUGUR

Zainuddin, S.Kep.Ners
NIP. 19640307 198703 1 011

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL
TANGGAL
TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
LAPORAN VIT. A
PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
SERUM URINE
CAMPAK RUBELLA VIRUS

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
NIHIL

NIHIL

Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS
BANYUGLUGUR

Zainuddin, S.Kep.Ners
NIP. 19640307 198703 1 011