INTERVENSI KELUARGA SEHAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN : ASEMBAGUS
PUSKESMAS : ASEMBAGUS

PERNYATAAN PERSETUJUAN
Saya ………………….........petugas Kesehatan dari Puskesmas Asembagus yang sedang
melaksanakan kegiatan intervensi keluarga sehat. Kami akan sangat menghargai keikutsertaan
Bapak/Ibu/Saudari dalam kegiatan ini. Kami akan melakukan sesi tanya jawab, pemberian
informasi, dan diskusi dua arah dengan Bapak/Ibu/Saudari terkait masalah kesehatan keluarga
Bapak/Ibu/ Saudari. Kegiatan ini akan berlangsung sekitar 30-40 menit.

Apakah Bapak/Ibu/Saudari setuju untuk melakukan kegiatan ini? 1. Ya 2. Tidak

Tanda Tangan Petugas Tanda Tangan Anggota Keluarga

(……………………..) (…………………………………)

Hari / Tanggal :
Nama Petugas :
Nama Kepala Keluarga :
Desa/Kelurahan :
RT/RW :
No Urut Bangunan / Rumah :
No Urut Rumah Tangga :

KEGIATAN INTERVENSI
*(Lingkari kegiatan yang dilakukan)
Perilaku yang Edit Data Perubahan
No Indikator (Masalah) Perilaku Saat ini Intervensi *
Diharapkan KS * IKS *
1. 1. Penyuluhan 1. Sudah 1. Ada

2. Tindakan 2. Belum 2. Tidak

3. Rujukan

4. Lain- lain,
sebutkan
………………….

Uraian Intervensi :
KEGIATAN INTERVENSI
*(Lingkari kegiatan yang dilakukan)
Perilaku yang Edit Data Perubahan
No Indikator (Masalah) Perilaku Saat ini Intervensi *
Diharapkan KS * IKS *
2. 1. Penyuluhan 1. Sudah 1. Ada

2. Tindakan 2. Belum 2. Tidak

3. Rujukan

4. Lain- lain,
sebutkan
………………….

Uraian Intervensi :

KEGIATAN INTERVENSI
*(Lingkari kegiatan yang dilakukan)
Perilaku yang Edit Data Perubahan
No Indikator (Masalah) Perilaku Saat ini Intervensi *
Diharapkan KS * IKS *
3. 1. Penyuluhan 1. Sudah 1. Ada

2. Tindakan 2. Belum 2. Tidak

3. Rujukan

4. Lain- lain,
sebutkan
………………….

Uraian Intervensi :