KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 6 Kota Gorontalo
Telepon (0435) 821152 Faximile (0435) 821725
Laman www.ung.ac.id

BIODATA MAHASISWA PESERTA

KKS REVOLUSI MENTAL
TAHUN 2019

DENGAN TEMA “GERAKANINDONESIA MANDIRI DAN 3x4

GERAKAN INDONESIA BERSATU DI KABUPATEN GORONTALO”

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
Fakultas :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat saat ini :
IPK :
SKS :
Semester :
No. Handphone :
Keluarga yg bisa dihubungi :
Nama :
Alamat :
Hubungan Keluarga :
No. Handphone :
Gorontalo, Juni 2019

( …………………………)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 6 Kota Gorontalo
Telepon (0435) 821152 Faximile (0435) 821725
Laman www.ung.ac.id

BIODATA MAHASISWA PESERTA

KKS PENGABDIAN TAHAP II
TAHUN 2019

3x4
Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
Fakultas :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat saat ini :
IPK :
SKS :
Semester :
No. Handphone :
Keluarga yg bisa dihubungi :
Nama :
Alamat :
Hubungan Keluarga :
No. Handphone :
Gorontalo, Juni 2019

(……………………………)