Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang PALU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0317U0060719P000147

0317U0060719P000147
FKTP : DR MARYATI A ISMAIL(0317U006)

Kabupaten / Kota :
KAB. BUOL(0317)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD MOKOYURLI BUOL

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YUDDY PRIADI Umur : 45 Tahun : 25-May-1974

No. Kartu BPJS : 0001451575574 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Oesophageal varices (I85)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 18 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 19-Jul-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 10:00 - 12:00

dr. DIAN WAHYUNI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YUDDY PRIADI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)