dr. MARYATI A.

ISMAIL, MARS
Jl. Mailili No. 25 Kel. Buol Kec. Biau Kab. Buol

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Maryati A. Ismail, MARS.

Nip : 19690325 20052 2 001

Jabatan : Pimpinan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Semua Klaim Bulan Desember Tahun 2018 sudah di tagihkan semuanya

2. Tidak ada lagi susulan klaim untuk pelayanan Bulan Desember Tahun 2018
3. Apabila dikemudian hari ditemukan klaim susulan , maka klaim tersebut menjadi tanggung
jawab Klinik dr. Maryati A. Ismail, MARS

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk kepentingan administrasi Klaim.

Buol, 03 Januari 2019

Mengetahui
Pimpinan

dr. MARYATI A. ISMAIL, MARS

NIP. 19690325 20052 2 001