BPJS Kesehatan Cab.

PALU
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1906000037740

Provider : DR MARYATI A ISMAIL

Bulan Pelayanan : June 2019

Pelayanan : RJTP

Total Data : 5

Total Tagihan : Rp. 75.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0317U0060619P000226 SAMRIA S. GARA 03/06/2019 Pelayanan KB : Suntik WAHYUNINGSI H. SAILOLA Rp. 15.000

MERISA ANGRIANI NOVITA SARI,

0317U0060619P000227 WAHYUNI D. MINTI 10/06/2019 Pelayanan KB : Suntik Rp. 15.000
Amd.Kep

0317U0060619P000228 SEMA NASIR 12/06/2019 Pelayanan KB : Suntik WAHYUNINGSI H. SAILOLA Rp. 15.000

0317U0060619P000229 ROSMIATI DAY 14/06/2019 Pelayanan KB : Suntik WAHYUNINGSI H. SAILOLA Rp. 15.000

0317U0060619P000230 SARTIKA H. PATANDE 29/06/2019 Pelayanan KB : Suntik WAHYUNINGSI H. SAILOLA Rp. 15.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 22/07/2019

Verifikator Pengaju Klaim