Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang PALU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0317U0060419P000003

0317U0060419P000003
FKTP : DR MARYATI A ISMAIL(0317U006)

Kabupaten / Kota :
KAB. BUOL(0317)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD MOKOYURLI BUOL

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AMRIA P MADE Umur : 48 Tahun : 15-Oct-1970

No. Kartu BPJS : 0002343669759 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Bell's palsy
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 09 April 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Apr-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 10:00 - 14:00

dr. DIAN WAHYUNI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Jul-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AMRIA P MADE

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)