Kuesioner Lansia

Kuesioner Pengetahuan, Keterampilan, dan Kebiasaan Makan Lansia

1 Berapa kali bapak/ibu makan dalam
sehari ? (KM)
a. 3 kali makanan utama dan 2 kali selingan (skor 2)
b. Selain jawaban diatas (skor 1)
2 Berapa kali sebaiknya ibu/bapak makan dalam sehari ?
(P)
a. 3 kali makanan utama dan 2 kali selingan (skor 2)
b. Selain jawaban diatas (skor 1)
3 Jenis makanan apa yang biasanya dikonsumsi bapak/ibu
setiap hari ? (KM)
a. Nasi, lauk pauk dan sayur (skor 2)
b. Nasi dan sayur atau Nasi dan lauk pauk (skor 1)
4 Apa manfaat mengkonsumsi nasi bagi tubuh menurut
bapak/ibu ? (P)
a. Sumber zat tenaga (skor 2)
b. Selain jawaban diatas (skor 1)
5 Apa manfaat mengkonsumsi ikan bagi tubuh menurut
bapak/ibu ? (P)
a. Sumber zat pembangun (skor 2)
b. Selain jawaban diatas (skor 1)
6 Apa manfaat mengkonsumsi sayuran bagi tubuh menurut
bapak/ibu ? (P)
a. Melancarkan pencernaan (skor 1)
b. Jawaban yang salah (skor 0)

Kuesioner Kesehatan Diri Lansia

1 Apakah Ibu/Bapak mengkonsumsi obat/suplemen? (K)
a. Jika “Ya” (Skor 2)
b. Jika “Tidak” (Skor 1)
2 Apakah obat/suplemen yang dikonsumsi, diresepkan
oleh tenaga kesehatan ? (K)
a. Jika “YA” (Skor 2)
b. Jika “Tidak” (Skor 1)
3 Apakah obt/suplemen yang diberikan dikonsumsi
sampai habis ? (K)
a. Jika “Ya” (Skor 2)
b. Jika “Tidak” (Skor 1)
4 Berapa kali Ibu/bapak mandi dalam sehari ? (K)
a. 1 kali dan > 2 kali sehari (skor 1)
b. 2 kali sehari (skor 2)
5 Apakah ketika Ibu/bapak mandi menggunakan sabun
mandi? (K)
a. Ya (skor 2)
b. Tidak (skor 1)
6 Apakah setiap kali selesai mandi ibu/bapak ganti baju ?
(K)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
7 Berapa kali sebaiknya kita mandi dalam sehari? (P)
a. > 2 kali sehari (skor 2)
b. < 2 kali sehari (skor 1)
8 Mengapa kita mandi harus menggunakan sabun mandi ?
(P)
a. supaya lebih bersih dan wangi (skor 1)
b. Jawaban yang salah (skor 0)
9 Apakah Ibu/bapak menggosok gigi setiap hari ? (K)
a. Ya ( skor 1)
b. Tidak (skor 0)
1 Berapa kali ibu/bapak menggosok gigi setiap hari? (K)
0 a. 1 kali sehari (skor 1)
b. > 2 kali sehari (skor 2)
11 Mengapa kita harus menggosok gigi setiap hari ? (P)
a. Agar gigi tetap “sehat, bersih, dan kuat” (skor 1)
b. Jawaban yang salah (skor 0)
1 Berapa kali sebaiknya kita menggosok gigi ? (P)
2 a. >2 kali sehari (skor 2)
b. < 2 kali sehari (skor 1)
1 Berapa kali Ibu/bapak cuci rambut dalam seminggu ?
3 (K)
a. ≥ 3 kali seminggu (skor 2)
b. < 3 kali seminggu (skor 1)
1 Apakah setiap kali cuci rambut menggunakan shampoo?
4 (K)
a. Ya (skor 2)
b. Tidak (skor 1)
1 Berapa kali sebaiknya kita mencuci rambut dalam
5 seminggu? (P)
a. ≥ 3 kali seminggu (skor 2)
b. < 3 kali seminggu (skor 1)
1 Berapa kali ibu/bapak memotong kuku dalam
6 seminggu ? (K)
a. 1 kali seminggu (skor 2)
b. > 2 minggu sekali (skor 1)
1 Mengapa kita harus memotong kuku? (P)
7 a. Agar bersih dan terhindar dari penyakit (skor 1)
b. Selain jawaban di atas (skor 0)
1 Apakah ibu/bapak selalu mencuci tangan sebelum
8 makan ? (K )
a. Ya (skor 1)
b. Tidak ( skor 0 )
1 Jika “Ya” apakah selalu menggunakan sabun ? (K)
9 a. Ya (skor 2)
b. Tidak (skor 1)
 2 Mengapa setiap kali makan kita harus mencuci tangan
0 menggunakan sabun? ( P )
a. Agar terhindar dari penyakit (skor 1)
b. Jawaban yang salah (skor 0)

2 Apakah telinga ibu/bapak rutin dibersihkan? (K)

1 a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
2 Jika ”Ya” Berapa kali telinga Ibu/bapak dibersihkan
2 dalam seminggu ? (K)
a. 1 kali (skor 1)
b. < 1 kali (skor 0)
2 Mengapa telinga kita harus dibersihkan ? (P)
3 a. Agar terhindar dari berbagai penyakit ( skor 1 )
b. Selain jawaban diatas ( skor 0 )
2 Apakah setiap kali keluar WC bapak/ibu cuci tangan ?
4 (K)
a. a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
2 Apakah setiap kali cuci tangan bapak/ibu menggunakan
5 sabun ? (K)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
2 Kapan sebaiknya mencuci tangan ? (P)
6 a. sebelum dan sesudah makan dan atau setelah habis
buang air (skor 2)
b. selain jawaban diatas(skor 1)

Kuesioner Kesehatan Lingkungan Lansia

1 Terbuat dari apakah lantai rumah keluarga bapak/ibu ?
(K)
a. Tanah (skor 1)
b. Papan/kayu / semen (skor 2)
c. Keramik/kayu ulin (skor 3)
2 Berapa kali lantai rumah bapak/ibu disapu dalam
sehari ? (K)
a. 1 kali sehari (skor 0)
b. lebih dari 1 kali sehari (skor 1)
3 Apakah rumah bapak/ibu ada jendela ? (K)
a. Ada (skor 1)
b. Tidak ada (skor 0)
4 Apakah jendela dibuka setiap hari ? (K)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
5 Mengapa jendela harus dibuka setiap hari ? (P)
a. Supaya mendapat udara segar (skor 1)
b. Jawaban yang salah (skor 0)
6 Apakah rumah ibu ada ventilasi (Cahaya matahai dapat
masuk ke dalam rumah) ? (K)
a. Ada (skor 1)
b. Tidak ada (skor 0)
7 Dari manakah sumber air yang keluarga bapak/ibu
gunakan untuk mandi dan cuci ? (K)
a. Sungai, empang (skor 0)
b. Air hujan, sumur terbuka, mata air terbuka (skor 1)
c. Sumur, Pompa air, PDAM (skor 2)
8 Apakah keluarga ibu mempunyai bak mandi ? (K)
a. Ya (skor =1)
b. Tidak (skor 0) (lanjut ke nomor 11)
9 Jika “Ya” berapa kali menguras bak mandi ? (K)
a. < 1 kali seminggu (skor 0)
b. ≥ 1 kali seminggu (skor 1)
1 Berapa kali sebaiknya menguras bak mandi ? (P)
0 a. ≥ 1 kali seminggu (skor 1)
b. Selain jawaban di atas (skor 0)
11 Dari manakah sumber air yang keluarga bapak/ibu
gunakan untuk memasak dan untuk air minum ? (K)
a. Sungai, empang (skor 0)
b. Air hujan, sumur terbuka (skor 1)
c. Pompa air, mata air, PDAM (skor 2)
1 Apakah ada tempat panampungan air bersih ? (K)
2 a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
1 Berapa kali menguras penampungan air bersih ? (K)
3 a. < 1 kali seminggu (skor 1)
b. ≥ 1 kali seminggu (skor 2)
c. Tidak pernah menguras penampungan air (skor 0)
1 Berapa kali seharusnya menguras penampungan air
4 bersih ? (P)
a. ≥ 1 kali seminggu (skor 1)
b. Selain jawaban di atas (skor 0)
1 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah dirumah
5 bapak/ibu ? (K)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0) (lajut kenomor 19)
1 Jika Ya,apa jenis tempat pembuangan sampah tersebut?
6 (K)
a. Tempat sampah terbuka (skor 0)
b. Tempat sampah tertutup (skor 1)
1 Mengapa harus tersedia tempat pembuangan sampah ?
7 (P)
a. Agar tidak mencemari lingkungan (skor 2)
b. Agar terlihat bersih (skor 1)
c. Selain jawaban di atas (skor 0)
1 Bagaimana pengelolaan sampah yang dihasilkan ? (K)
8 a. Di bakar, di kubur, di buang ke TPS (skor 1)
b. Di buang di kali (skor 0)
1 Di mana biasanya keluarga bapak/ibu membuang
9 kotoran dan limbah cair rumah tangga ? (K)
a. Sembarang tempat (skor 0)
b. Selokan / got (skor 1)
c. Bak penampungan sendiri (skor 2)
2 Dimana tempat keluarga bapak/ibu buang air besar ? (K)
0 a. Di WC (skor 2)
b. Di jamban (skor 1)
c. Di hutan (skor 0)
d. Selain jawaban di atas (skor 0)

2 Apakah keluarga bapak/ibu memiliki WC ? (K)

1 a. Ya (skor 2)
b. Tidak (skor 1)
2 Berapa jarak jamban bapak/ibu dengan sumber air ? (K)
2 a. < 10 meter (skor 0)
b. > 10 meter (skor 1)
2 Berapa seharusnya jarak jamban dengan sumber air ?
3 (P)
a. > 10 meter (skor 1)
b. Selain jawaban di atas (skor 0)
2 Apakah keluarga bapak/ibu mempunyai hewan
4 peliharaan ? (K)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
2 Jika “ Ya “, di manakah hewan ternak tersebut
5 ditempatkan ? (K)
a. Sembarang tempat (skor 0)
b. Di kandang yang menyatu dengan rumah (skor 1)
c. Di kandang yang terpisah dari rumah (skor 2)
2 Berapa jarak kandang dengan rumah bapak/ibu ? (K)
6 a. < 5 meter (skor 1)
b. 5 – 10 meter (skor 2)
c. > 10 meter (skor 3)
2 Berapa seharusnya jarak kandang dengan rumah ? (P)
7 a. > 10 meter (skor 1)
b. Selain jawaban diatas (skor 0)