983 2249 1 SM 1 PDF
983 2249 1 SM 1 PDF
Demam merupakan salah satu gejala terpenting dari penyakit infeksi. Di lain pihak,
demam tanpa disertai gejala klinis lain sulit menentukan penyebab. Oleh sebab itu,
pemeriksaan penunjang sangatlah diperlukan. Namun, dalam keadaan neutropenia baik
disebabkan oleh penyakit utamanya yaitu penyakit keganasan ataupun akibat dari obat
sitostatik. Beberapa parameter infeksi seperti jumlah leukosit, laju endap darah, kadar
transaminase, dan biakan tidak dapat dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis
infeksi pada penyakit keganasan tersebut. Atas dasar hal-hal tersebut di atas, maka telah
dibuat kesepakatan pemberian antibiotik pada pasien neutropenia yang mengalami
demam. Pemilihan jenis antibiotik berdasarkan pada kemungkinan jenis bakteri penyebab
yang tersering. Diharapkan dengan mentaati pedoman tersebut pengobatan demam pada
neutropenia lebih terarah dan dapat mencegah lebih banyak resistensi bakteri.
235
Sari Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002
Perubahan imunitas pejamu juga merupakan faktor terhadap organisme penyebeb infeksi. Misalnya pasien
kritis. Misalnya pada transplantasi sumsum tulang anemia aplastik mempunyai risiko rendah terjadi
akan terjadi defek fungsi sel T dan sel B, sehingga infeksi bakteri, namun mudah terjadi infeksi
mengubah spektrum patogen penyebab episode Aspergillus.
demam. Pengobatan glukokortikoid pada pasien
keganasan akan menyebabkan keadaan defisiensi
imun. Hal lain yang penting sebagai faktor risiko Etiologi
terjadinya demam pada neutropenia adalah kerusakan
barier mekanik pejamu. Pemasangan kateter intravena Pada 25 tahun terakhir diketahui bahwa terjadi
sering menjadi fokus infeksi. Terjadinya mukositis perubahan jenis patogen penyebab demam pada pasien
sebagai akibat kemoterapi menyebabkan bakteriemia neutropenia. Perubahan ini mencerminkan perubahan
yang berasal dari flora normal pada mulut dan usus. pada faktor pejamu dan perubahan pemakaian
Pasien yang mendapat antibiotik jangka panjang akan antibiotik pada pasien neutropenia ini. Jenis mikroba
terjadi kolonisasi sehingga bila terjadi mukositis akan yang sering dan jarang menyebabkan infeksi pada
memudahkan terjadi bakteriemia. Terdapat jenis neutropenia tertera pada Tabel 1. Secara tradisional,
penyakit neutropenia yang mempunyai insidens bakteri Gram negatif merupakan penyebab infeksi pada
rendah terhadap infeksi tertentu, namun sebaliknya neutropenia, khususnya Pseudomonas aeruginosa.
terdapat penyakit yang meningkatkan kerentanan Dalam beberapa tahun ini, penyebab infeksi pada
neutropenia telah berubah dari bakteri Gram negatif
menjadi bakteri Gram positif, dilaporkan terjadi pada
Tabel 1. Jenis penyebab demam pada pasien neutropenia sekitar 63% dari isolat yang dilaporkan oleh American
Organisme Sering terjadi Jarang terjadi National Cancer Institute Survey. Penyebab perubahan
ini diduga karena peningkatan pemasangan kateter
Bakteri Gram S. aureus Spesies Corynebacterium
intravena dan penggunaan antibiotik secara empiris,
positif Staphyllococcus
yang lebih banyak ditujukan kepada bakteri Gqaram
coagulase negative Spesies Bacillus
negatif daripada Gram positif.
Enterecoccus
Mikroba yang terbanyak berhubungan dengan
Streptococcus viridans Spesies Clostridium
pemasangan kateter intravena adalah Staphyllococcus
Bakteri Gram E. coli Spesies Enterobacter coagulase negative, S.aureus, dan Streptococcus viridans.
negatif K. pneumoniae Spesies Acinetobacter Mikroba lainnya yang juga sering ditemukan adalah
P. aeruginosa Citrobacter freundii P.aeruginosa, spesies Acinetobacter, spesies Bacillus,
Serretia marcescens spesies Corynebacterium, spesies Candida, dan
Spesies Legionella Malassezia furfur. Infeksi oleh stafilokokus, strepto-
Mikobakteria M. fortuitum kokus, dan enterokokus tampak meningkat. Peng-
M. cheloneae obatan seringkali gagal seiring dengan meningkatnya
Fungi C. albicans Mucor insidens methicillin resistance terhadap stafilokokus
C. kruzei Rhizopus dan multidrug resistance terhadap enterokokus.
T. glabrata Fusarium Mukositis seringkali disebabkan ooleh Streptococcus
Spesies Aspergillus Trichosporon mitis dan viridans (pada pasien dewasa seringkali
Pseudoallescheria boydii disebabkan oleh pemakaian siprofloksasin sebagai
Cryptococcus antibiotik profilaksis). Infeksi jamur juga dilaporkan
Malassezia furfur meningkat, terbanyak disebabkan oleh C.albicans,
Virus Herpes simpleks Cytomegalovirus spesies C.non-albicans, C.tropicalias, C.kruzei, dan
Varisela-zoster fungi filamentosa (sp. Asperfillus, Mucor, Fusarium,
dan Pseudoallescheria boydii). Fungi filamentosa ini
Parasit Pneumocystis carinii berhubungan dengan infeksi sistem nafas.
Toxoplasma gondii American National Institute of Health melaporkan
Strongyloides stercoralis bahwa infeksi bakteri Gram negatif sebagai penyebab
Dikutip dari Dockrell D, Lewis L.L 2001.2 infeksi pada pasien neutropenia tetap harus diper-
236
Sari Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002
237
Sari Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002
mempunyai efek sinergistis, memberi hasil pengobatan
pemberian antibiotik perlu ditanyakan dengan rinci terhadap pseudomonas secara optimal, dan membatasi
riwayat penyakit, pemeriksaan fisis yang seksama, timbulnya resistensi serta mengurangi superinfeksi.
pemeriksaan penunjang seperti foto dada dan sinus, Dari uji klinis dapat diambil beberapa kesimpulan
biakan kuman, dan lain-lain. mengenai kombinasi obat ini.
Pengobatan empirik adalah pemberian antibiotik • Penisilin antipseudomonas + gentamisin lebih
pada 72 jam pertama neutropenia dengan obat terpilih poten daripada kombinasi sefalotin + gentamisin
berdasarkan perkiraan kuman penyebab yang tersering. • Sefalotin + gentamisin bersifat nefrotoksik
Kriteria demam, apabila dalam satu hari terjadi 2–3 kali • Kombinasi antibiotik tripel (karbenisilin,
suhu >380 C atau sekali suhu >38.50 C. Selain itu harus amikasin, dan sefazolin) tidak lebih efektif
ditetapkan bahwa demam bukan disebabkan oleh proses dibandingkan dengan kombinasi tradisional
keganasan, reaksi trandfusi, atau reaksi obat. Terapi • Kombinasi sefotaksim + amikin tidak efektif
empirik terbukti dapat menurunkan morbiditas dan terhadap bakteriemia Pseudomonas aeruginosa
mortalitas penyakit infeksi; harus selalu diperhitungkan • Kombinasi seftazidim dan amikasin jangka
kemungkinan terjadinya perubahan pola spektrum panjang (9 hari) menyembuhkan 81% kasus dan
kuman, kerentanan pejamu serta antibiotik yang kematian 8%.
tersedia. Sejak beberapa tahun yang lalu, pemilihan
antibiotik empirik inisial terdiri dari (1) kombinasi ß- Kombinasi dua jenis β –laktam
laktam berspektrum luas dengan aminoglikosida, (2)
kombinasi dua macam ß-laktam, dan (3) monoterapi Kombinasi sefalosporin generasi ketiga, misalnya
antibiotik berspektrum luas. sefoperazon atau seftazidim, terbukti sama efektif
dengan kombinasi tradisional. Kelemahan kombinasi
ini mempermudah terjadinya resistensi kuman,
Kombinasi ß-laktam berspektrum luas kemungkinan antagonisme, memperpanjang masa
dengan aminoglikosida neutropenia, dan potensial menimbulkan perdarahan.
238
Sari Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002
239
Sari Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002
240
Sari Pediatri, Vol. 3, No. 4, Maret 2002
2. Dockrell dan Lewis. Patients with neutropenia & fever. 5. Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Eng
Dalam: Current diagnosis & treatment in infectious dis- J Med 1999; 341:893-9.
eases. Wilson WR, Sande MA., penyunting. Edisi 6. Steel RW. The immunocompromised host. Dalam: The
pertama. New york, Toronto; Langr med books/ clinical handbook of Pediatric Infectious Disease. Edisi
McGraw-Hill 2001. h. 347-55. kedua-revisi. Parthenon Publ: New York, London 1994.
3. Hathorn JW, Lyke K. Emperical treatment of febrile h. 341-58.
neutropenia of current therapeutics approaches. Clin 7. Red book 2000, Report Committee on Infectious Dis-
Infect Dis 1997; 24:s256-66. eases. Recommended doses of parenteral and oral anti-
4. Hughes WT. Guidelines for the use of antimicrobial fungal drugs. Dalam: Pickering LK, penyunting. Edisi
agents in neutropenia patients with unexplained fever. ke-25. Elk Grove, American Academy of Pediatric, 2000.
Clin Infect Dis 1997; 25:551-60. h. 628-36.
241