I.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Kandidiasis vulvovaginitis adalah penyakit infeksi yang terjadi pada
daerah vulva dan vagina yang disebabkan oleh adanya berbagai jenis Candida, secara
sekunder bisa juga terjadi akibat penurunan daya tahan tubuh seseorang, ditandai
oleh adanya secret bewarna putih serta adanya rasa gatal di daerah vagina.
Kandidiasis vulvovaginitis merupakan penyebab infeksi terbanyak kedua pada
infeksi vulvovaginal, dimana pada nomor urut satu bacterial vaginosis merupakan
penyebab terbanyak (Simatupang, 2012).
Meskipun kemajuan terapi semakin pesat, kandidiasis vulvovaginitis tetap
menjadi masalah umum di seluruh dunia, dan bisa menyerang semua strata
masyarakat. Pemahaman mekanisme anti candida pertahanan hospes di vagina telah
berkembang secara lambat, meskipun demikian penelitian serta penemuan factor
risiko diakui cukup banyak, namun pemahaman mendasar dari mekanisme patogenik
terusluput dari kita (Yan, 2012)
Tidak adanya identifikasi cepat, tes diagnostik sederhana, dan murah
sehingga menyebabkan adanya overdiagnosis dan underdiagnosis dari kandidiasis
vulvovaginitis. Adapun faktor resko terjadinya kandidiasis vulvovaginitis, antara
lain, kehamilan, penggunaan antibiotik, penggunaan corticosteroid,
immunocompromised, dan diabetes, sebagian besar dari faktor resiko di atas hampir
berhubungan dengan pertahanan tubuh (Damani, 2003).

B. Epidemiologi
Kandidiasis vagina adalah penyebab paling umum dari keputihan. Lebih
dari 50% wanita yang umurnya lebih dari 25 tahun terserang kandidiasis
vulvovaginitis, kurang dari 5% dari wanita mengalami kekambuhan. Infeksi biasanya
karena C. albicans .Kejadian infeksi karena ragi selain C. albicans memiliki
meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Dari jumlah tersebut spesies non-albicans,
C. tropicalis, dan C. glabrata yang paling penting.Terapi obat saat ini
digunakan(misalnya, imidazoles) tidak cukup untuk membasmi spesies non-
 albicans. Sebuah penjelasan untuk pemilihan terakhir meningkat dari spesies
mungkin merupakan terapi anti jamur disingkat (1 - untuk 3-hari rejimen) yang
menekan C. albicans tapi menciptakan ketidakseimbangan flora yang memfasilitasi
pertumbuhan berlebih dari spesies non-albicans spesies (Nabhan, 2006).

C. Etiologi
Antara 85-90% dari yeast strain yang diambil sebagai sampel didapatkan
adanya Candida albicans, sedang kasusanya sebanyak 12-14 % merupakan non
Candida albicans, yang umum ditemukan yaitu Candida glabrata, Candida glabrata
ditemukan pada 10-20 % wanita, dari 15-17% dari keseluruhan vaginitis, dan jarang
yang disebabkan oleh Candida parapsilosis, Candida tropicalis, dan Candida krusei,
walaupun demikian jenis kandida yang paling terkait dengan penyakit ini, selain itu
juga mempunyai gejala klinis yang sama dengan Candida albicans, malah spesies ini
biasanya lebih resiten terhadap pengobatan (Simatupang, 2012).
Penyebab banyaknya Candida albicans yang menginfeksi vagina
dibandingkan non albicans adalah faktor virulensi dari Candida albicans itu sendiri,
dimana Candida albicans melekat jauh lebih kuat pada epitel-epitel vagina
dibandingkan dengan yang lainnya. Sehingga membantu proses bertunas dan
meningkatkan kolonisasi, dan juga memfasilitasi invasi kejaringan, biasanya pada
suhu 370C. Albicans gagal melakukan proses bertunasnya (Faraji, 2012)

D. Patogenesis
Candida albicans bertanggung jawab sekitar 80-92% terhadap episode
kandidiasis vulvovaginitis. Baru-baru ini, peningkatan frekuensi infeksi jenis candida
lain, khususnya Candida glabrata telah dilaporkan. Organisme kandida
mendapatkan akses ke dalam lumen vagina dan sekret terutama melalui area dekat
perianal. Mekanisme pertahanan anti kandida yang efektif dalam vagina
memungkinkan keberadaan jangka panjang candida sebagai organisme komensil
vagina dalam fase avirulen. Kebanyakan wanita, tapi tidak semua, membawa
kandida pada beberapa daerah di vagina mereka dalam hidup mereka, meskipun
tanpa gejala atau tanda-tanda vaginitis dan biasanya dengan konsentrasi rendah ragi
kandida (Darmani, 2003).
Serangan sporadik kandidiasis vulvovaginitis biasanya terjadi tanpa faktor
predisposisi yang diketahui kecuali pada pasien dengan diabetes yang tidak
terkontrol. Adanya faktor-faktor predisposisi menyebabkan pertumbuhan jamur
kandida di vagina menjadi berlebihan sehingga terjadi koloni simptomatik yang
mengakibatkan timbulnya gejala gejala penyakit kandidiasis vagina. Patogenesis
penyakit dan bagimana mekanisme pertahanan tuan rumah terhadap kandida belum
sepenuhnya dimengerti. Pada keadaan normal, jamur candida dapat ditemukan dalam
jumlah sedikit di vagina, mulur rahim dan saluran pencernaan. Jamur kandida disini
hidup sebagai saprofit tanpa menimbulkan keluhan atau gejala (asimptomatis), jamur
ini dapat tumbuh dengan variasi pH yang luas, tetapi pertumbuhannya akan lebih
baik pada pH 4,5 - 6,5. Bersama dengan jamur kandida pada keadaan normal di
vagina juga didapatkan basil Doderlein Lactobasilus (lactobasilus) yang hidup
sebagai komensal. Keduanya mempunyai peranan penting dalam menjaga
keseimbangan ekosistem di dalam vagina. Doderlein berfungsi mengubah glikogen
menjadi asam laktat yang berguna untuk mempertahankan pH vagina dalam suasana
asam (pH 4 -5) (Faraji, 2012).
Pada semua kelainan yang mengganggu flora normal vagina dapat
menjadikan vagina sebagi tempat yang sesuai bagi kandida untuk berkembang biak.
Masih belum dapat dipastikan apakah kandida menekan pertumbuhan basil doderlein
atau pada keadaan basil Doderlein mengalami gangguan lalu diikuti dengan infeksi
dari jamur candida. Kenyataannya pada keadaan infeksi ini dijumpai hanya sedikit
koloni doderlein. Infeksi kandida dapat terjadi secara endogen maupun eksogen atau
secara kontak langsung. Infeksi endogen lebih sering karena sebelumnya memang
kandida sudah hidup sebagai saprofit pada tubuh manusia. Pada keadaaan tertentu
dapat terjadi perubahan sifat jamur tersebut dari saprofit menjadi patogen sehingga
oleh karena itu jamur kandida disebut sebagai jamur oportunistik. Jamur kandida
bersifat dimorfik, sehingga jamur kandida pada tubuh manusia mungkin ditemukan
dalam bentuk yang berbeda sesuai dengan phasenya. Bentuk blastopsora (
Blastoconida) merupakan bentuk yang berhubungan dengan kolonisasi yang
asimptomatik. Pada koloni asimptomatik jumlah organisme hanya sedikit, dapat
ditemukan bentuk blaspora atau budding tapi tidak ditemukan bentuk pseudohypa
(Darmani, 2003).
Bentuk filamen kandida merupakan bentuk yang biasanya dapat dilihat pada
penderita dengan gejala-gejala simptomatik. Bentuk filamen kandida dapat
menginvasi mukosa vagina dan berpenetrasi ke sel-sel epitel vagina. Germinasi
kandida ini akan meningkatkan kolonisasi dan memudahkan invasi ke jaringan.
Sobel dkk menunjukan secara invivo jamur kandida yang tidak mengalami germinasi
atau membentuk tunas, tidak mampu menyebabkan kandidiasis vaginalis. Belum
banyak diketahui bahwa enzim proteolitik, toksin dan enzim phospholipase dari
jamur kandida dapat merusak protein bebas dan protein sel sehingga memudahkan
invasi jamur ke jaringan. Jamur kandida dapat timbul didalam sel dan bentuk
intraseluler ini sebagai pertahanan atau perlindungan terhadap pertahanan tubuh
(Darmani, 2003).
Kandida dapat dibawa oleh aliran darah ke banyak organ termasuk selaput
otak, tetapi biasanya tidak dapat menetap di sini dan menyebabkan abses-abses
milier kecuali bila inang lemah. Penyebaran dan sepsis dapat terjadi pada penderita
dengan imunitas seluler yang lemah, misalnya mereka yang menerima kemoterapi
kanker atau penderita limfoma, AIDS, atau keadaan-keadaan lain (Simatupang,
2009).
Faktor yang dapat memicu kolonisasi jamur pada vagina dapat berbeda dari
masing-masing faktor yang memediasi kolonisasi asimptomatik ke simptomatik
vaginitis.4 Faktor pemicu dibagi menjadi 2 yaitu faktor endogen dan eksogen
(Simatupang, 2009).
Faktor endogen
a. Kehamilan, karena perubahan pH vagina
b. Diabetes Mellitus, HIV/AIDS
c. Pemberian antimikroba yang intensif (yang mengubah flora bakteri normal)
d. Terapi progesterone, kontrasepsi
e. Terapi kortikosteroid
f. Immunodefisiensi
 (Simatupang, 2009)
Faktor eksogen
a. Kebersihan diri
b. Kontak dengan penderita, yang punya aktifitas seksual tinggi maupun yang tidak
punya, baik muda maupun tua.
(Simatupang, 2009)

Gambar 1. Faktor resiko terjadinya Kandidiasis vulvovaginitis

E. Gejala Klinis
Pada kandidiasis vulvovaginitis dapat timbul gejala berikut ini :
a. Rasa gatal / iritasi serta keputihan tidak berbau atau kadang berbamasam ( asam )
b. Discharge berwarna putih seperti susu pecah dan kental
c. pada vulva dan vagina terdapat tanda-tanda radang disertai maserasi,
pseudomembran, fisura, lesi satelit papulo pustular. Labia mayor tampak bengkak,
merah dan ditutupi oleh lapisan putih yang menunjukkan maserasi (Leon, 2012).
Gambar 2.Kandidiasis vulvovaginitis

Gambar 3.Kandidiasis vulvovaginitis

F. Diagnosis
Tanda dan gejala klinis pada kandidiosis vulvaginalis meliputi pruritus

vulvovaginitis, iratasi, nyeri, dispareunia, nyeri berkemih, keputihan, cairan yang

bau. Karena gejala dan tanda-tanda kandidiasis vulvovaginitis tidak spesifik,

diagnosis tidak dapat dibuat semata-mata berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik. Penegakan diagnosis berdasarkan gejala klinis yang kemudian dikonfirmasi

dengan preparat KOH yang diambil dari permukaan mukosa. Pada pemeriksaan

mikroskopis ini dapat dijumpai germ tubes atau budding dan pseudohypa sebagai
sel-sel memanjang seperti sosis yang tersusun memanjang. Kultur vagina sebaiknya

dilakukan pada wanita yang menunjukkan gejala kandidiasis vulvovaginitis tapi

dengan pemeriksaan mikroskopis negatif dan pH vagina yang normal. Diagnosis

kandidiasis vulvovaginitis membutuhkan korelasi antara gejala klinis, pemeriksaan

mikroskopis, dan kultur vagina (Neerja, 2006).

Penegakan diagnosis dilakukan dengan cara yaitu anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang (Nabhan, 2006).
1. Anamnesis
Pertanyaan yang diajukan kepada pasien dengan dugaan kandidiasis
vuvovaginitis meliputi:
a. Keluhan dan riwayat penyakit saat ini.
b. Keadaan umum yang dirasakan.
c. Pengobatan yang telah diberikan, baik topikal ataupun sistemik dengan
penekanan pada antibiotik.
d. Riwayat seksual yaitu kontak seksual baik di dalam maupun di luar
pernikahan, berganti-ganti pasangan, kontak seksual dengan pasangan
setelah mengalami gejala penyakit, frekuensi dan jenis kontak seksual, cara
melakukan kontak seksual, dan apakah pasangan juga mengalami keluhan
atau gejala yang sama.
e. Riwayat penyakit terdahulu yang berhubungan dengan IMS atau penyakit di
daerah genital lain.
f. Riwayat penyakit berat lainnya.
g. Riwayat keluarga yaitu dugaan IMS yang ditularkan oleh ibu kepada
bayinya.
h. Keluhan lain yang mungkin berkaitan dengan komplikasi IMS, misalnya
erupsi kulit, nyeri sendi dan pada wanita tentang nyeri perut bawah,
gangguan haid, kehamilan dan hasilnya.
i. Riwayat alergi obat.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan kepada pasien harus memperhatikan
hal penting seperti kerahasiaan pribadi pasien. Pertama inspeksi dari daerah
OUE untuk melihat sekret yang keluar, catat warna, kekentalan, dan jumlah.
Kemudian lakukan pemeriksaan daerah genitalia lainnya. Mula-mula inspeksi
daerah inguinal dan raba adakah pembesaran kelenjar dan catat konsistensi,
ukuran, mobilitas, rasa nyeri, serta tanda radang pada kulit di atasnya. Pada
waktu bersamaan, perhatikan daerah pubis dan kulit sekitarnya, adanya
pedikulosis, folikulitis atau lesi kulit lainnya. Lakukan inspeksi labia mayora,
labia minora dan daerah vulva apakah eritema, adakah lesi superfisial dan
palpasi dengan hati-hati apakah ada nyeri tekan. (Daili, 2009).
Untuk menilai keadaan di dalam vagina, gunakan spekulum dengan
informed consent kepada pasien terlebih dahulu. Lakukan pemeriksaan bimanual
untuk menilai ukuran, bentuk, posisi, mobilitas, konsistensi dan kontur uterus
serta deteksi kelainan pada adneksa (Daili, 2009).
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Mikroskopis
Cara yang paling sederhana mengambil cairan vagina ialah dengan
bantuan spekulum, cairan vagina diambil dari fornix vagina. Selain dari duh tubuh
vagina, bahan pemeriksaan dapat pula diambil dari pseudomembran. Bahan
pemeriksaan selanjutnya dibuat sediaan langsung dengan KOH 10% atau dengan
pewarnaan Gram. 8,9,11 Pada pemeriksaan mikroskopis ini dapat dijumpai kandida
dalam bentuk sel ragi (yeast form) yang berbentuk oval, fase blastospora berupa
sel-sel tunas yang berbentuk germ tubes atau budding dan pseudohifa sebagai sel-
sel memanjang seperti sosis yang tersusun memanjang. Pada sediaan dengan
pewarnaan Gram, bentuk ragi bersifat gram posistif, berbentuk oval, kadang-
kadang berbentuk germ tube atau Budding. Candida albicans adalah satu-satunya
ragi patogen penting yang secara invivo menunjukan adanya pseudohypa yang
banyak, yang mudah dideteksi dari duh tubuh vagina dengan pewarnaan Gram.
Sensitifitas pemeriksaan ini pada penderita simptomatik sama dengan biakan
(Darmani, 2012).
b. Pemeriksaan Biakan
Kultur vaginal sangat bermanfaat, tapi tidak rutin diperlukan dalam
diagnosis kandidiasis vulvovaginitis. Karena tidak rutin, kultur tidak diperlukan
jika pemeriksaan mikroskopis positif, tapi kultur vagina harus dilakukan pada
wanita yang menunjukkan gejala kandidiasis vulvovaginitis dengan pemeriksaan
mikroskopis negatif dan pH vagina yang normal. Kultur vaginal dapat
mengidentifikasi spesies kandida namun didapatnya Candida albicans pada kultur
tidak dapat menegakkan diagnosis kandidiasis karena Candida merupakan
penghuni normal dari saluran pencernaan (Wolf, 2009).
Bahan pemeriksaan dibiakan pada media Sabouraud Dextrose Agar. Dapat
dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri.
Pembenihan ini disimpan pada suhu kamar atau suhu 37oC. Koloni tumbuh
setelah 24-48 jam, berupa “yeast like colony”, warna putih kekuning-kuningan, di
tengah dan dasarnya warnanya lebih tua, permukaannnya halus mengkilat dan
sedikit menonjol. Untuk identifikasi spesies kandida dapat dilakukan cara-cara
berikut, bahan dari koloni dibiakan pada Corn meal agar dengan Tween 80 atau
Nickerson polysaccharide trypan blue ( Nickerson Mankowski agar) pada suhu
250 C, digunakan untuk menumbuhkan klamidokonida, yang umumnya hanya ada
pada Candida albicans. Tumbuh dalam 3 hari. Jamur tumbuh pada biakan
diinokulasi ke dalam serum atau koloid (albumin telur) yang diinkubasi selama 2
jam pada suhu 370C. Dengan pemeriksaan mikroskop tampak :germ tube” yang
khas pada Candida albicans (Darmani, 2003).
Test Fermentasi. Fermentasi oleh jamur yang diambil dari spesimen
dapat menghasilkan karbon dioksida dan alkohol. Produksi gas yang banyak
dibandingkan perubahan pH yang signifikan merupakan indikasi dilakukannya
fermentasi. Candida albicans dapat memfermentasikan glukosa, maltosa dan
galaktosa tetapi tidak terhadap sakarosa (Prabha, 2012).
Test Asimilasi. Percobaan ini dapat dilakukan untuk membedakan
masing-masing spesies. Uji ini didasarkan pada kemampuan ragi untuk
mengasimilasi senyawa organik. Candida parakrusei mengadakan asimilasi
 glukosa, galaktosa dan maltosa, sedangkan Candida krusei hanya
mengasimilasikan glukosa (Darmani, 2003).

Gambar 4. Pseudohifa pada tes mikroskopik

Gambar 5. Kultur Candida albicans pada Sabouroud Dextrose Agar

Gambar 6. Germ tube pada tes mikroskopis

G. Terapi
Penatalaksanaan kandidiasis vulvovagina bertujuan untuk menyembuhkan seorang
penderita dari penyakitnya dan mencegah infeksi berulang (Hamigsih, 2010).
a. Pemberian Obat Anti Jamur
Pengobatan kandidiasis vulvovagina dapat dilakukan secara topikal maupun
sistemik. Obat anti jamur tersedia dalam berbagai bentuk yaitu : krim, tablet
vagina, suppositoria dan tablet oral.
1) Sistemik:
Obat anti jamur sistemik terdiri dari golongan azoles merupakan agen
fungistatik sintetik dengan aktiviti spektrum luas. Azoles menghambat enzim
fungal sitokrom P450 3A (CYP3A) dan lanosin 14α-demetilase yang
diperlukan dalam proses konversi lanosterol ke ergosterol yaitu sterol utama
dalam membrane sel jamur. Penurunan dari ergosterol mengubah komponen
membran dari sel jamur seterusnya menghambat replikasi dari sel-sel
tersebut. Azoles juga menghambat transformasi sel-sel ragi jamur kepada
hifa. Obat-obat yang dapat diberikan adalah ketokonazol, itrakonazol dan
flukonazol:
- Ketokonazol 400 mg selama 5 hari
 - Itrakonazol 200 mg selama 3 hari atau 400 mg dosis tunggal
- Flukonazol 150 mg dosis tunggal
2) Topikal:
Butoconazole, clotrimazole, miconazole, tioconazole dan terconazole
adalah obat topical dari golongan azoles. Obat-obat ini bekerja di sel
membrane dari jamur dengan mengganggu tranportasi asam amino ke jamur.
Nistatin dari golongan antibiotik polin makrolid pula bekerja dengan
mengganggu permeabilitas dan fungsi transportasi di membran sel jamur.
Obat-obat topical tersedia dalam bentuk krim, ointment, tablet vagina dan
suppositoria diberikan secara intravaginal. Dosis dan cara pemberiannya
adalah seperti berikut:
 Butoconazole 2% kream, 5 gr 3 hr
 Butoconazole 2% kream, 5 gr, aplikasi intravagina tunggal
 Clotrimazole 1% kream, 5 gr  7-14 hr
 Clotrimazole 100 mg, vaginal tablet  7 hr
 Clotrimazole 100 mg, vaginal tablet, 2 tablet  3 hr
 Clotrimazole 500 mg, vaginal tablet, 1 tablet dalam aplikasi tunggal
 Miconazole 100 mg, vaginal suppositoria, 1 suppositoria  7 hr
 Miconazole 200 mg, vaginal suppositoria, 1 suppositoria  3 hr
 Tioconazole 6,5% ointment, 5 gr, intravagina dalam aplikasi tunggal
 Terconazole 0,4% kream, 5 gr, intravaginal  7 hr
 Terconazole 0,8% kream, 5 gr, intravaginal  3 hr
 Terconazole 80 mg, vagina suppositoria, I suppositoria  3 hr
 Nistatin 100,000 unit, vaginal tablet, 1 tablet  14 hr
b. Pencegahan
Usaha pencegahan terhadap timbulnya kandidiasis vagina meliputi
penanggulangan faktor predisposisi dan penanggulangan sumber infeksi yang
ada. Penanggulangan faktor predisposisi misalnya tidak menggunakan
antibiotika atau steroid yang berlebihan, tidak menggunakan pakaian ketat,
mengganti kontrasepsi pil atau AKDR dengan kontrasepsi lain yang sesuai,
 memperhatikan higiene. Penanggulangan sumber infeksi yaitu dengan
mencari dan mengatasi sumber infeksi yang ada, baik dalam tubuhnya sendiri
atau diluarnya (Hamingsih, 2010).
H. Prognosis
Prognosis baik bila faktor predisposisi dapat diminimalkan (Simatupang, 2012).