No.

:
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Tanah Kas Desa

Yth. Kepala Desa Sukoreno

Di Sukoreno

Yang bertanda tangan di bawah ini, nama SUBARDI alamat Banjaran, Sukoreno, Sentolo, Kulon
Progo dalam hal ini untuk dan atas nama TPA AT Taqwa Banjaran alamat Banjaran, Sukoreno,
Sentolo, Kulon Progo dengan ini mengajukan Permohonan Izin Penggunaan Tanah Kas Desa
sebagai berikut :
A. Mengenai data diri pemohon :
Nama lengkap : ______________________________________________
No. KTP : ______________________________________________
Tempat dan tanggal lahir : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________

B. Mengenai tanah yang di mohon :

Status tanah : Tanah Kas Desa
Bukti kepemilikan tanah : ______________________________________________
Persil Nomor : ______________________________________________
Klas : ______________________________________________
Atas Nama : ______________________________________________
Yang terletak di : ______________________________________________
Luas tanah : 1. + 650 m2
2. + 300 m2
Tujuan perubahan untuk : Pertanian ……………..

C. Letak tanah :
Pedukuhan : Banjaran
Kelurahan / Desa : Sukoreno
Kecamatan : Sentolo
Kabupaten : Kulon Progo

D. Batas-batas tanah yang dimohon :

- Sebelah Utara : ______________________________________________
- Sebelah Timur : ______________________________________________
- Sebelah Selatan : ______________________________________________
- Sebelah Barat : ______________________________________________
Syarat-syarat yang dilampirkan :
1. Foto copy diri pemohon / KTP : __________________________________
2. Foto copy bukti kepemilikan tanah : __________________________________
3. Foto copy PBB tahun terakhir : __________________________________
4. Foto lokasi tanah yang dimohon : __________________________________
5. Surat pernyataan pemohon : __________________________________

Demikian surat permohonan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, apabila saya tidak melaksanakan atau menyimpang
sebagaimana dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan
antara lain berupa pembatalan Permohonan Izin Penggunaan Tanah Kas Desa yang telah diterbitkan
maupun sanksi lainnya sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Pemohon / Penanggung Jawab,

(Nama Terang)