Surat Pernyataan

Nama : Aida Syahfitri

Tempat/Tgl lahir : Sidodadi R/ 8 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jalan Pantai Labu, Desa Sidodadi R, Kab. Deli Serdang
Program Studi : Pendidikan Matematika

Surat pernyataan ini dilengkapi dengan dokumen

1. Ijazah S1/D4 Dari perguruan Tinggi dengan Akreditasi Institusi Perguruan Tinggi
(AIPT) Minimal B dan Program Studi Minimal B
2. KTP, (bukti usia setinggi-tingginya 28 tahun dihitung sampai dengan tanggal 31
Desember 2017
3. Transkrip nilai (bukti linieritas program studi S1/D4 dengan bidang Studi pada
Program PPG dan IPK minimal 3.00)
4. S K B N
5. Surat Keterangan Dokter Sehat Jasmani dan Rohani
6. Surat berkelakuan baik dari Kepolisian
7. Surat pernyataan bermaterai bermaterai Rp.6000,00 dan disahkan oleh Lurah/Kepala
Desa (bukti belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti program
PPG)
8. Surat izin Orang Tua
9. No. HP
10. Bukti Pendaftaran Registrasi Online
11. Pas Photo 1 ½ x 2

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib yang berlaku selama
kegiatan PPG Prajabatan Bersubsidi di Universitas Negeri Medan Tahun 2018. Apabila
dikemudian hari saya melanggar peraturan dan tata tertib tersebut saya akan bersedia
menerima sanksi yang berlaku, termasuk mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan
pemerintah selama saya mengikuti PPG Prajabatan Bersubsidi jika saya dkeluarkan dari
program ini.
Demikan surat pernyataan ini saya perbuat dengan sepenuh hati tanpa ada
paksaan/tekanan dari pihak lain.

Medan, 31 Januari 2018

Pembuat pernyataan,

Materai 6000

Aida Syahfitri
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Wikanto
Tempat/ Tgl lahir : P. Siantar/ 24 Juni 1960
Alamat : Jalan Pantai Labu, Desa Sidodadi R, Kab. Deli Serdang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya

Nama : Aida Syahfitri

Tempat/Tgl lahir : Sidodadi R/ 8 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP / SIM : 1207334803940001
Alamat : Jalan Pantai Labu, Desa Sidodadi R, Kab. Deli Serdang

Mengikuti program Pedidikan Profesi Guru (PPG) Pra Jabatan hingga selesai. Pernyataan ini
saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun.
Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan.

Medan, 31 Januari 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai 6000

Wikanto