INSTRUMEN UNTUK MENGGALI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

/SASARAN TERHADAP KEGIATAN UKM

NO:

Silanglah jawaban berikut ini dengan benar

A. Untuk menggali kebutuhan masyarakat

1. Apakah Anda atau masyarakat disekitar Anda ingin memiliki jamban yang sehat dan aman ?
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda menginginkan Lingkungan yang sehat?

a. Ya

b. Tidak

3. Perlukah Konsulasi kesehatan lingkungan bagi anda?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anda menginginkan Sumber Air yang bersih dan sehat?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah rumah anda ingin bersih dan sehat?

a. Ya

b. Tidak

B. Untuk menggali keluhan masyarakat

1. Selama ini apakah anda puas dengan keadaan Lingkungan yang sekarang ?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah Sumber Air anda mengalami gangguan seperti bau, warna, dan rasa ?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda merasa terganggu jika ada tetangga disekitar anda membuang air besar sembarangan?

a. Ya

b. Tidak