BPJS Kesehatan Cab.

WAINGAPU
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1901000053267

Provider : WAIMANGURA

Bulan Pelayanan : January 2019

Pelayanan : RITP

Total Data : 7

Total Tagihan : Rp. 4.900.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

CRISTINA SONDANG
241207010119P000959 MARLINCE BILI (0001062053065) 13/01/2019 14/01/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
PURNAMARIA. S
CRISTINA SONDANG
241207010119P000960 NATALIA SUSANTI MILLA (0002114706701) 15/01/2019 16/01/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
PURNAMARIA. S
CRISTINA SONDANG
241207010119P000961 ROSVITA MEMA (0001892296978) 19/01/2019 20/01/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
PURNAMARIA. S
CRISTINA SONDANG
241207010119P000962 YOPENTA INA KII (0000869341893) 10/01/2019 11/01/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
PURNAMARIA. S
CRISTINA SONDANG
241207010119P000963 HELENA YANGO INNA (0000868623456) 22/01/2019 23/01/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
PURNAMARIA. S
CRISTINA SONDANG
241207010119P000964 ROSALIA ESTI BILI (0000868789844) 23/01/2019 24/01/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
PURNAMARIA. S
CRISTINA SONDANG
241207010119P000965 LIDIA LEDA BULU (0000869060283) 28/01/2019 29/01/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
PURNAMARIA. S

Tanggal terima FPK, Tanggal, 18/06/2019

Verifikator Pengaju Klaim