Seba, 16 Juli 2019

Nomor : 001/PTB-HRMR/VI/2019 Kepada,

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Bupati Sabu Raijua
Perihal : Permohonan Melanjutkan Studi di –
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Helda Reza Maria Rohi, A.Md.Keb.
NIP : 19901014 201403 2 009.
Tempat/Tgl. Lahir : Kupang, 14-10-1990.
Pendidikan Terakhir/Tahun : D-III Kebidanan / 2011.
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I, II/d.
Jabatan : Bidan Terampil.
Unit kerja : RSUD Seba Kelas D.
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sabu Raijua.

melalui ini datang kehadapan Bapak, seraya memohon kiranya Bapak berkenan memberikan kesempatan
kepada saya untuk melanjutkan pendidikan ke Program Pendidikan Diploma IV (D-IV) Program Studi
____________________, pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kemenkes Malang di Malang, selama 2 (dua)
tahun.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan administrasi sebagai berikut:

1. Foto Copy SK CPNS (SK 80%) sebanyak 1 (satu) Lembar;
2. Foto Copy SK Pangkat Terakhir sebanyak 1 (satu) Lembar;
3. Surat Persetujuan dari Direktur RSUD Seba Kelas D Sabu Raijua dengan diketahui Kepala Dinas
Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana sebanyak 1 (satu) Lembar;
4. Foto Copy Ijasah Terakhir sebanyak 1 (satu) Lembar.

Demikian permohonan saya ini, atas perhatian dan persetujuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Helda Reza Maria Rohi, A.Md.Keb.

NIP. 19901014 201403 2 009