RM.

PUSKESMAS KOTARAJA
ASESMEN TRIASE

Nama : No. Kartu :

Tanggal Lahir : No. RM :
Alamat : No. Telp/HP :
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
Jalan Nafas o Obstruksi - o Paten
Pernafasan o Gagal nafas o Distress nafas ringan o Bicara lancar, tidak ada
o Distress nafas berat (masih bisa retraksiotot nafas
(gangguan kesadaran, mengucapkan
sianosis, retraksi otot kalimat, retraksi otot
pernafasan, tidak bias nafas minimal)
bicara lancar).
Sirkulasi o Nadi tidak teraba o Takikardia o Nadikuat
o Bradicardi/ denyut tidak o Akral hangat o Akral hangat
teratur
o Akral dingin
o Perdarahan tidak
terkontrol
GCS o GCS < 8 o GCS 9-13 o GCS 14-15
Nyeri - o Nyeri sedang - berat o Nyeri ringan
Kondisi Mental - o Agitasi o Kooperatif
o Tidak kooperatif

Diteruskan kepada unit :

Petugas Triase Jam :………….Wita. Tanggal :……………………...........

( )
Nama terang dan tanda tangan
 PUSKESMAS KOTARAJA
DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama : ……………………………… Jenis Kelamin : L/P Tanggal lahir/Umur : ……………..................

Alamat :…………………………………..............................................................................................................
Rujukan : Ya Tidak Jika Ya, dari : ………...........……………………………............……...........
Datang sendiri Diantar
Nama Pengantar : ……………………………. No KTP/SIM :………….......................……………..............
Alamat : …………………………………………………………………………........................….......................
Penyebab Cedera : Kecelakaan lalu lintas (KLL)……………..><………….......................…………………
Keracunan Kecelakaan lainnya : ………………….....................................………..
Tanggal Kejadian : ……….………... Pukul : ………..Wita Tempat : .......................................................
Tiba di Puskesmas : ………………... Pukul :………...Wita
Transportasi Datang : …………….….....................................................................................................................

1. Diperiksa : tgl : …………….... Pukul : …………s/d…………wita. Dokter Perawat

2. Jenis kasus : BedahTrauma Nontrauma

Non Bedah Interna Obsgyn Anak THT
Syaraf Mata Kulit & kelamin Lain-lain...................................

3. Anamnese dan pemeriksaan fisik

a. Survey primer :
Airway dan C Spine Immobilization :………………………………………………………..............………...
Breathing : RR : ………x/menit
Circulation : TD :………..mmHg Nadi :……….x/menit Suhu :……….°C
Disability : Kesadaran/ GCS : E…..… V……… M………..Pupil : ................................................................
b. Survey sekunder
Anamnese :…………………………………………………………………………………..............…………
…………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………..............………
Riwayat Penyakit dahulu :…………………………………………. Alergi : …………………............….....
Kepala Dan wajah : ………………………………………………………………………………..............…..
………………………………………………………………………………..............…..
Cervical spine : ………………………………………………………………………………..............…..
………………………………………………………………………………..............…..
Thorax : ………………………………………………………………………………..............…..
Abdomen : ………………………………………………………………………………..............…..
(termasuk rectum, perineum, vagina, pelvis dan system genitourinaria)
Neurologis : ………………………………………………………………………………..............…..............
………………………………………………………………………………..............…...................................
Ekstremitas/ : ………………………………………………………………………………..............…..
Musculoskeletal ………………………………………………………………………………..............…..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
 c.Asessmen Keperawatan
1.Nyeri : Tidak Ya Jika Ya, Skala Nyeri : …………… (0-10)
2. Risiko jatuh : Tidak Ya Jika Ya, Skor :………………………..
(interpretasi risiko : Tinggi : ≥ 45,Sedang : 25-44, Rendah :0-24)

Catatan klinis khusus/ status lokalis

d. Pemeriksaan Lab : ............................…………………………………...........…………………………..

e. Pemeriksaan lainnya : ………………………………………………………………..………………..........

4. DiagnosaKerja
a ……………………………………………………………............................................................................….
b…………………………………………………............................................................................…………….
c. Kategori retriage : Merah Kuning Hijau

5. Rencana terapi/ tindakan :

a. ...................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................
c. ...................................................................................................................................................................
d. ...................................................................................................................................................................
e. ...................................................................................................................................................................
f. ...................................................................................................................................................................

Mengetahui : Kotaraja ,………………... Jam : ................Wita

Pasien/orang tua/ suami/ istri/anak/ saudara Dokter Puskesmas
kandung/……………

( ) ( )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

6. DiagnosaKeperawatan:
Intervensi Keperawatan:
o Gangguan pola nafas
o Observasi vital sign dan keluhan pasien
o Penurunan curah jantung
o Lakukan komunikasi, informasi dan edukasi
o Nyeri
(KIE)
o Gangguan keseimbangan cairan (kurang/lebih)
o Mengatur posisi…………..
o Gangguan perfusi jaringan perifer
o Pasang pengaman tempat tidur
o Hipertermi
o Kolaborasi dengan tim medis
o Bersihan jalan nafas
o Bebas kanjalan nafas
o Asupan nutrisi
o Kompres.........
o ……………
o ……….
o ……………
o ………..
7. TindakLanjut
Dirawat Ruang :……………….....................................................................................
Dirujuk Ke :……………………………………………………………………………
Atas dasar : Indikasi medis Atas permintaan sendiri
Untuk otopsi Tempat tidur penuh.
Lainnya…..............................
Meninggal dunia Hari:…………….. tanggal:………………… Jam :…………..wita
Pulang Diijinkan Kontrol ke :………………………………………………....
Atas permintaan sendiri Kabur

8. Keadaan akhir (status pasien sebelum pulang/rujuk)

Keadaan Umum CM/ gelisah/ delirium/ coma .
GCS : E: …………V:………… M:…………….
Keluhan utama :……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
Tanda Vital Tekanan darah : …………..mmHg Nadi :……..x/menit SpO2 :………..%
RR : ………….x/menit Suhu :………..°C

9. Catatan Lainnya :

Perawat IGD Dokter Puskesmas

( ) ( )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Persetujuan Tindakan IGD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak*) dari penderita atau penderita sendiri
bernama :……………………alamat:………………………Tanggal Lahir/Umur : .........................................
No KTP/SIM: ………………………….............................................................................................................
Menerangkan bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus berupa ……………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan tidak berkeberatan untuk dilakukan tindakan tersebut setelah mendapat informasi tentang
faedah dan juga akibat-akibat yang mungkin akan terjadi karenanya.
kotaraja,……………
Yang memberi pernyataan Saksi Keluarga Saksi Puskesmas Dokter Puskesmas

( ) ( ) ( ) ( )
Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama
Penolakan Tindakan IGD
Saya yang bertanda tangan di bawah ini (suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak*) dari penderita atau penderita sendiri
bernama :……………………alamat:…………………… Tanggal Lahir/Umur : ..........................................
No KTP/SIM:………………………….............................................................................................................
Menerangkan bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus berupa………………………....….....
…………………………………………………………………………………………………………….......
Menyatakan berkeberatan untuk dilakukan tindakan tersebut setelah mendapat informasi tentang faedah
dan juga akibat-akibat yang mungkin akan terjadi karenanya.
Kotaraja,……………
Yang memberi pernyataan Saksi Keluarga Saksi Puskesmas Dokter Puskesmas

( ) ( ) ( ) ( )
Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama