INSTRUMEN KECEMASAN

Petunjuk : berilah tanda (√) pasa kolom, 0 sampai 4 berdasarkan gejala

yang dialami

Alat ukur ukur kecemasan menggunakan HRS-A (Hamilton Rating Scale

For Anxety), yang terdiri atas 14 kelompok gejala, masing-masing kelompok diberi
penilaian sebagai berikut:

Nilai 0 : tidak ada gejala atau keluhan

Nilai 1 : gejala ringan

Nilai 2 : gejala sedang

Nilai 3 : gejala berat

Nilai 4 : gejala berat sekali

No Gejala Nilai Angka/Skor

0 1 2 3 4
PERASAAN CEMAS
01
Cemas
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
02 Ketegangan
Merasa tegang
Tidak bias istirahat tenang
Mudah menangis
Gelisah
03 Gangguan tidur
Terbangun malam hari
Tidur tidak nyenyak
mimpi buruk pada saat tidur
04 Gejala somatic/fisik (otot)
Sakit dan nyeri di otot-otot
Kaku
Suara tidak stabil
05 Gejala somatic/fisik (sensorik)
Penglihatan kabur
Muka merah atau pucat dan
cemas
Perasaan ditusuk-tusuk

06 Gejala kardiovaskuler (jantung

dan pembuluh darah)
Denyut jantung cepat
Nyeri di dada
Rasa lesu/lemas seperti pingsan
07 Gejala pernapasan
Rasa tertekan atau sempit di
dada
Sesak nafas
Sering menarik nafas
08 Gejala pencernaan
Sulit menelan
Rasa kembung
Mual dan Muntah

09 Gejala perkemihan dan kelamin

Sering buang air kecil
Tidak datang bulan
Darah haid berlebihan
Darah haid sedikit
10 Autonom
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
 Kepala pusing
11 Tingkah laku (sikap)
Gelisah
Muka tegang
Muka merah
Tidak tenang
Total skor
 KUISIONER KUALITAS TIDUR

Kode responden :

Umur :

Jenis kelamin :

Tingkat pendidikan :

Status perkawinan :

Petunjuk : beri tanda (√) pada kolom sesuai dengan jawaban saudara/saudari
pada setiap pertanyaan dibawah.

NO Pertanyaan Tidak perna Kadang-kadang sering selalu

01 Kesulitan tidur pada
saat jam tidur
02 Sering terbangun saat
tidur
03 Bangun terlalu pagi
04 Tidak cukup tidur
05 Terbangun karena ingin
ke kamar mandi
06 Sering mengalami
mimpi buruk
07 Merasa bangun karena
kedinginan selama tidur
08 Merasa tegang di
malam hari
09 Merasa gelisa di tempat
 tidur
10 Cemas dan kwatir
menjelang tidur
11 Tidak dapat tertidur
dalam waktu 30 menit
Cemas dan kwatir
12 dengan kemungkinan
yang terjadi saat tidur
13 Mengantuk di siang hari
14 Tidur tidak membuat
anda merasa segar
15 Kesulitan untuk bangun
tidur
16 Kesulitan dalam
konsentrasi
17 Merasa kelelahan
18 Suasana hati buruk
karena mengalami
gangguan tidur
Kurang tidur
mempengaruhu
19
hubungan social anda