CHEKLIST Air Conditioning ( A.

C )

Nama :
Dinas :

Unit AC Hasil Ukur

NO NAMA RUANGAN TANGGAL Kapasitas Tegangan Kuat Arus Tekanan Freon Keterangan
Jenis AC Merk
( PK ) ( Volt ) ( Amp ) ( Psi )

Mengetahui,
Kaur listrik dan Bangunan Ka. Instalasi Pemeliharaan Sarana
RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

DANI PRIANTO MISTUR, SH

Nip. 19831015 200604 1 010 Nip. 19671214 198903 1004
 CHEKLIST PANEL UTAMA DAN PEMBAGI

Nama :
Dinas :

Kondisi Fisik Panel Hasil Ukur

NO PANEL RUANG TANGGAL Baut/Lug NFB Kabel Nyetrum Tegangan Kuat Arus Keterangan
Temperatur kabel
Erat Tdk Erat Baik Rusak Baik Rusak Ya Tidak R S T R S T

Mengetahui,
Kaur listrik dan Bangunan Ka. Instalasi Pemeliharaan Sarana
RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

DANI PRIANTO MISTUR, SH

Nip. 19831015 200604 1 010 Nip. 19671214 198903 1004
 CHEKLIST BANGUNAN GEDUNG

Nama :
Dinas :

NAMA BANGUNAN / Kondisi Fisik Saluran Air

NO PAVILIUN / TANGGAL Cat dinding/Plafon/kusen Plafon Pintu/jendela lantai/keramik Atap Wastafel Kmr Mandi Keterangan
GEDUNG Layak Tdk Layak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Bocor Tdk Bocor Baik Rusak Baik Rusak

Mengetahui,
Kaur listrik dan Bangunan Ka. Instalasi Pemeliharaan Sarana
RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

DANI PRIANTO MISTUR, SH

Nip. 19831015 200604 1 010 Nip. 19671214 198903 1004