Anda di halaman 1dari 5

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID
Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________
SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017
Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________
Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________
No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________
Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________

x sehari Tab/Kaps/Bungkus x sehari Tab/Kaps/Bungkus x sehari Tab/Kaps/Bungkus x sehari Tab/Kaps/Bungkus


Sebelum / Sesudah makan Sebelum / Sesudah makan Sebelum / Sesudah makan Sebelum / Sesudah makan

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID
Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________
SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017
Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________
Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________
No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________
Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________

x sehari Tab/Kaps/Bungkus x sehari Tab/Kaps/Bungkus x sehari Tab/Kaps/Bungkus x sehari Tab/Kaps/Bungkus


Sebelum / Sesudah makan Sebelum / Sesudah makan Sebelum / Sesudah makan Sebelum / Sesudah makan

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID
Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________
SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017
Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________
Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________
No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________
Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________

x sehari Tab/Kaps/Bungkus x sehari Tab/Kaps/Bungkus x sehari Tab/Kaps/Bungkus x sehari Tab/Kaps/Bungkus


Sebelum / Sesudah makan Sebelum / Sesudah makan Sebelum / Sesudah makan Sebelum / Sesudah makan

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID
Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________
SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017
Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________
Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________
No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________
Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________

x sehari Tab/Kaps/Bungkus x sehari Tab/Kaps/Bungkus x sehari Tab/Kaps/Bungkus x sehari Tab/Kaps/Bungkus


Sebelum / Sesudah makan Sebelum / Sesudah makan Sebelum / Sesudah makan Sebelum / Sesudah makan
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID
Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________
SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017
Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________
Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________
No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________
Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID
Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________
SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017
Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________
Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________
No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________
Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID
Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________
SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017
Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________ Tgl : _____________________________
Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________ Nama Pasien : ____________________________
No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________ No. Resep : _____________________________
Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________ Nama Obat : ____________________________

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR


INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID
Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________
SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017

SALINAN RESEP SALINAN RESEP

No. Resep : Tgl. Resep : No. Resep : Tgl. Resep :


Nama Pasien : Nama Pasien :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Nama Dokter : Nama Dokter :

R/ R/

Ciputat, ____________ 20___ Ciputat, ____________ 20___

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RUMAH SAKIT UIN SYAHID RUMAH SAKIT UIN SYAHID
Apoteker : ________________________ Apoteker : ________________________
SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017 SIPA : 0252/2.34/31.71.04/-1.779.3/2017

SALINAN RESEP SALINAN RESEP

No. Resep : Tgl. Resep : No. Resep : Tgl. Resep :


Nama Pasien : Nama Pasien :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Nama Dokter : Nama Dokter :

R/ R/

Ciputat, ____________ 20___ Ciputat, ____________ 20___

Anda mungkin juga menyukai