P1 P2 P3 Lasmi Puji Lestari Jan-Jun2018

Form P1
LAPORAN HARIAN PELAKSANA PERAWAT TERAMPIL

BULAN : JULI
N A M A : LASMIPUJI LESTARI,AMK
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOL/RUANG : Pengatur Tk. I, II/d
UNIT KERJA : Unit Gawat Darurat RSUD SINJAI
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Askep Individu/Keluarga/Kelp/Masy
1. Melaks Pengkajian Keperawatan dasar pd :
a. Individu 1 1 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 2 1 2 1 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 1 1 30 0.09
3. Melaks analisis sederhana utk merumuskan diagnosa 0
keperawatan sederhana pada : 0
a. Individu 2 2 2 3 3 0 2 2 2 3 2 3 0 3 2 2 2 3 2 0 2 2 3 3 2 3 0 0 0 3 2 60 0.06
4. Merencanakan Tind. Keperawatan sederhana Pada : 0
a. Individu 3 3 4 3 4 0 4 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 4 3 0 3 3 3 3 3 3 0 0 0 3 3 79 0.08
5. Melaksanakan tindakan keperawatan 0
a. Tindakan Keperawatan Dasar 0
1). Kategori I 3 4 5 2 2 0 4 3 3 5 4 0 0 4 4 3 3 5 4 0 3 4 5 5 3 3 0 0 0 3 4 88 0.09
2). Kategori II 2 3 3 2 3 0 3 2 2 2 3 2 0 3 3 2 2 4 3 0 3 4 3 4 2 3 0 0 0 4 3 70 0.07
3). Kategori III 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 18 0.04
4). Kategori IV 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 17 0.05
b. Tindakan Keperawatan Kompleks 0
1). Kategori I 3 4 2 3 2 0 2 3 2 2 3 3 0 4 2 3 2 2 2 0 2 2 3 2 3 2 0 0 0 1 1 60 0.06
2). Kategori II 0
11. Melaksanakan Tugas limpah 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 15 0.02
12. Melaksanakan evaluasi kep secara sederhana pd: 0
Form P1
a. individu 1 1 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 2 1 2 1 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 1 1 30 0.03
13. Menerima konsultasi evaluasi kep scr sederhana pd : 0
a. individu 0 0.00
0
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan 0
1. Bertugas Sebagai Pengelola di RS Sebagai : 0
d. Ketua Tim Perawatan 0 0.00
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga 0
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit Untuk : 0
a. Tugas Jaga Sore 0 0.00
b. Tugas Jaga Malam 0 0.00
Sinjai, 31 Juli 2013

Mengetahui :
Kepala Unit Gawat Darurat Yang Bersangkutan
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sinjai
MAKMUR , S. ST LASMIPUJI LESTARI

Nip : 19800308200502 1 004 Nip . 19860929 2010 01 2 035
Form P1

BULAN : AGUSTUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 2 1 0 2 1 1 0 0 2 0 1 1 1 2 1 1 0 29 0.09
a. Individu 2 2 0 2 2 1 2 2 2 0 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 3 2 2 2 0 55 0.06
a. Individu 4 3 0 3 3 4 3 2 3 0 4 3 2 4 3 3 0 3 2 3 4 2 4 0 3 2 3 4 3 3 0 80 0.08
1). Kategori I 4 3 0 3 2 5 3 2 3 0 4 3 3 4 3 2 0 2 3 3 4 3 2 0 3 2 2 2 3 2 0 75 0.08
2). Kategori II 2 3 0 3 2 2 3 4 3 0 3 3 2 2 2 3 0 3 2 3 2 2 3 0 3 2 3 2 2 3 0 67 0.07
3). Kategori III 1 2 0 1 0 0 1 0 2 0 1 2 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 2 1 1 0 1 0 20 0.04
4). Kategori IV 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 0 2 0 1 0 12 0.04
1). Kategori I 3 4 0 3 4 3 2 4 3 0 3 2 3 2 3 3 0 2 3 4 3 2 3 0 3 2 2 2 3 3 0 74 0.07
Form P1
2). Kategori II 0
a. individu 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 2 1 0 2 1 1 0 0 2 0 1 1 1 2 1 1 0 29 0.03
a. individu 0 0.00
0
Sinjai, 31 AGUSTUS 2014

Mengetahui :
MAKMUR ,S. ST LASMIPUJI LESTARI,AMK

Nip : 19800308200502 1 004 NIP:19860929 201001 2 035
Form P1

BULAN : SEPTEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu 1 1 1 2 2 0 0 1 1 1 1 1 2 0 1 1 1 1 2 1 0 1 1 1 2 1 1 0 1 1 30 0.09
a. Individu 2 3 2 2 2 3 0 2 2 3 2 2 2 0 2 3 3 2 2 2 0 2 2 3 3 2 2 0 2 3 60 0.06
a. Individu 3 2 2 3 3 2 0 3 3 2 3 2 4 0 2 3 2 3 3 2 0 4 2 4 2 3 2 0 2 4 70 0.07
1). Kategori I 4 3 3 2 3 2 0 2 2 3 3 2 2 0 3 4 2 5 3 4 0 4 3 4 2 4 3 0 4 4 80 0.08
2). Kategori II 2 2 3 2 2 2 0 2 2 3 2 3 2 0 2 2 3 2 3 2 0 3 2 3 2 3 2 0 2 2 60 0.06
3). Kategori III 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 13 0.03
4). Kategori IV 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 15 0.05
1). Kategori I 2 3 2 2 2 3 0 2 2 3 2 2 2 0 2 3 3 2 2 2 0 2 2 3 3 2 2 0 2 3 60 0.06
Form P1
2). Kategori II 0
11. Melaksanakan Tugas limpah 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 15 0.02
a. individu 1 1 1 2 2 0 0 1 1 1 1 1 2 0 1 1 1 1 2 1 0 1 1 1 2 1 1 0 1 1 30 0.03
a. individu 0.00
0
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
d. Ketua Tim Perawatan 0.00
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit Untuk :
a. Tugas Jaga Sore 0.00
b. Tugas Jaga Malam 0.00
Sinjai, 30 SEPTEMBER 2014

Mengetahui :
MAKMUR, S. ST LASMIPUJI LESTARI,AMK

Nip : 19800308200502 1 004 Nip. 19860929 201001 2 035
Form P1

BULAN : OKTOBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu 1 1 1 2 0 2 1 0 0 1 2 0 2 1 1 0 0 2 0 1 2 2 1 0 0 0 2 2 2 1 2 32 0.10
a. Individu 2 2 2 3 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 3 2 3 0 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 55 0.06
a. Individu 3 4 3 4 0 3 4 4 3 2 4 0 4 2 4 3 3 2 0 3 2 3 3 3 0 0 3 3 3 3 2 80 0.08
1). Kategori I 3 3 4 3 0 3 4 3 3 4 3 0 2 3 3 2 2 3 0 2 2 3 2 2 0 0 2 3 2 2 2 70 0.07
2). Kategori II 2 2 3 2 0 2 3 2 2 3 2 0 2 2 3 2 3 2 0 2 2 3 2 2 0 0 2 3 2 3 2 60 0.06
3). Kategori III 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1 1 15 0.03
4). Kategori IV 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 10 0.03
Form P1

1). Kategori I 2 2 2 3 0 2 2 3 3 2 2 0 3 2 2 3 3 3 0 3 2 2 3 0 0 0 3 2 2 3 3 62 0.06
2). Kategori II 0
a. individu 1 1 1 2 0 2 1 0 0 1 2 0 2 1 1 0 0 2 0 1 2 2 1 0 0 0 2 2 2 1 2 32 0.03
a. individu 0 0.00
0
Sinjai, 31 OKTOBER 2014

Mengetahui :
MAKMUR , S.ST LASMIPUJI LESTARI,AMK

Nip . 19800308200502 1 004 Nip, 19860929 2010 01 2 035
Form P1

BULAN : NOVEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 25 0.08
a. Individu 2 0 2 2 2 4 2 3 0 2 4 2 3 2 3 0 2 2 2 2 3 2 0 2 2 2 2 2 4 0 60 0.06
a. Individu 3 0 4 2 3 4 3 3 0 3 2 3 3 4 2 0 4 3 4 3 2 3 0 2 3 2 4 2 4 0 75 0.08
1). Kategori I 3 0 4 3 2 2 3 2 0 3 4 3 3 2 3 0 4 4 3 2 5 3 0 4 2 5 5 3 3 0 80 0.08
2). Kategori II 2 0 4 2 4 2 2 4 0 2 4 2 4 2 4 0 2 2 2 3 4 2 0 3 2 2 4 4 4 0 72 0.07
3). Kategori III 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 15 0.03
Form P1
4). Kategori IV 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 13 0.04

1). Kategori I 3 0 2 1 3 2 1 2 0 2 3 2 2 2 1 0 3 3 2 3 1 2 0 3 3 2 2 3 2 0 55 0.06
2). Kategori II 0
11. Melaksanakan Tugas limpah 0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 15 0.02
a. individu 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 25 0.03
a. individu 0 0.00
0
Sinjai, 30 NOVEMBER 2014

Mengetahui :
Kepala Unit Gawar Darurat Yang Bersangkutan
MAKMUR, S.ST LASMIPUJI LESTARI,AMK

Nip . 19800308200502 1 004 Nip.19860929 2010 01 2 035
Form P1

BULAN : DESEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu 1 1 1 1 1 1 0 1 1 2 1 1 1 0 1 1 1 2 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 28 0.08
a. Individu 2 3 2 2 2 3 0 2 2 2 2 2 4 0 3 4 2 1 2 2 0 2 4 3 0 2 2 0 2 2 3 62 0.06
a. Individu 4 3 3 2 2 3 0 4 3 3 3 2 3 0 3 3 3 3 3 4 0 4 3 4 0 4 2 0 2 4 3 80 0.08
1). Kategori I 4 3 3 3 3 3 0 4 3 3 3 2 3 0 3 3 3 3 3 4 0 4 3 4 0 4 2 0 4 4 4 85 0.09
2). Kategori II 3 3 2 2 3 3 0 2 3 3 2 2 3 0 2 2 3 2 2 2 0 3 2 3 0 2 2 0 4 3 2 65 0.07
3). Kategori III 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 13 0.03
4). Kategori IV 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 12 0.04
Form P1

1). Kategori I 3 2 3 2 2 2 0 2 2 2 3 2 2 0 2 2 2 2 3 2 0 2 2 2 0 2 2 0 1 2 2 55 0.06
2). Kategori II 0
a. individu 1 1 1 1 1 1 0 1 1 2 1 1 1 0 1 1 1 2 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 28 0.03
a. individu 0 0.00
0
Sinjai, 31 DESEMBER 2014

Mengetahui :
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sinjai 2
MAKMUR ,S.ST LASMIPUJI LESTARI,AMK

Nip : 19800308200502 1 004 Nip.19860929 2010 01 2 035
Form P1
RUMUS
1. Melaks Pengkajian Kep. berupa pengkajiandasar pd :
0.003 a. Individu Setiap Laporan 0.003 pelaksana
3. Melaks analisis kompleks untuk merumuskan diagnosa
keperawatan pada :
0.001 a. Individu Setiap Diagnosis 0.001 pelaksana
4. Merencanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Pada :
0.001 a. Individu Setiap Rencana 0.001 pelaksana
5. melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
0.001 1). Kategori 1 Setiap Tindakan 0.001
0.001 2). Kategori II Setiap Tindakan 0.001 pelaksana
0.002 3). Kategori III Setiap Tindakan 0,002. pelaksana
0.003 4). Kategori IV Setiap Tindakan 0.003 pelaksana
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
0.001 1). Kategori I Setiap Tindakan 0.001 pelaksana
2). Kategori II Setiap Tindakan pelaksana
0.001 11. melaksanakan tugas limpah Setiap Tindakan 0.001 pelaksana
12. Melaksanakan evaluasi kep secara sederhana pd: Setiap Kegiatan pelaksana
Form P1
0.001 a. individu Setiap Laporan 0.001 pelaksana

13. Menerima konsultasi evaluasi kep scr sederhana pd :
a. individu Setiap Laporan
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan pelaksana

1. Bertugas Sebagai Pengelola di RS Sebagai : pelaksana
0.1 d. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan 0.1 pelaksana
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga pelaksana
1. Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk : pelaksana
0.012 a. Tugas Jaga Sore Setiap Kali 0.012 pelaksana
0.02 b. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0.02 pelaksana
Form P2
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

BULAN : JULI S/D DESEMBER 2014
NAMA LASMIPUJI LESTARI,AMK UNIT KERJA : IGD RSUD SINJAI
NIP :19860929 2010 01 2 035 KABUPATEN : SINJAI
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
PANGKAT/GOL : PENGATUR Tk. I, II/d
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH KET
JULI AGST SEP OKT NOV DES
PELAYANAN KEPERAWATAN 0
A. Memberikan Askep Individu/Keluarga/Kelp/Masy 0
1. Melaks Pengkajian Kep. berupa pengkajian dasar pd : 0
a. Individu 30 29 30 32 25 28 174 0.522
3. Melaks analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana
keperawatan pada :
a. Individu 60 55 60 55 60 62 352 0.352
4. Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana Pada :
a. Individu 79 80 70 80 75 80 464 0.464
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Kategori I 88 75 80 70 80 85 478 0.478
2). Kategori II 70 67 60 60 72 65 394 0.394
2 3). Kategori III 18 20 13 15 15 13 94 0.188
4). Kategori IV 17 12 15 10 13 12 79 0.237
1). Kategori I 60 74 60 62 55 55 366 0.366
2). Kategori II
11. Melaksanakan tugas limpah 15 15 15 15 15 20 95 0.095
12.Melaks. Evaluasi Kep sederhana pd
a. individu 30 29 30 32 25 28 174 0.174
a. Individu
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga 0 0
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit Untuk : 0 0
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
Form P2
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JULI AGUS SEP OKT NOV DES JUMLAH KET
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0
B. Menjadi anggota organisasi profesi peawat 0
1. Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota 0
a. Pengurus aktif 0
b. Anggota Aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Menjadi anggota komite/sub komite kep sbg :
5 a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
E. Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang keperawata/kesehatan :
Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :
a. Pemasaran
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
3.270
Sinjai, 31 DESEMBER 2014

Mengetahui :
Kepala Seksi Pelayanan & Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sinjai Yang Bersangkutan
dr . IDHAWATI NAHWING, S.Ked LASMIPUJI LESTARI

Nip . 19800613200804 2 001 Nip.19860929 2010 01 2 035
Form P2
MEI 2012 ----> A.NINI PINDAH KE MANAJEMEN
0.003
0.001
0.001
0.001
0.001
0.002
0.003
0.001
0.001
0.001
0.012
0.02
Form P2
3
2
0.5
0.5
0.75
0.000
Form P3
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NOMOR :
Masa Penilaian Tanggal, 1 JULI 2014 s/d 31 DESEMBER 2014
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama NORMANIAH,AMK
2 Nip 19860929 2010 01 2 035
3 Nomor Seri KARPEG P. 643583
4 Tempat dan Tanggal Lahir Belopa, 29 september 1986
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya D.III Keperawatan
7 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT Pengatur Tk. I, II/d
8 Jabatan Perawat Terampil Perawat Pelaksana
9 Masa Kerja 07 Tahun 09 Bulan
Baru :
10 Unit Kerja Unit Gawat Darurat RSUD Sinjai

Form P3
NO UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN 4
5
A. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/ijazah 6
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 7
8
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda
a. Lamanya Tamat
lebih dari Pendidikan
960 jam dan Latihan (STTPL)
b. Lamanya 841 sampai 960 jam
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
JUMLAH
II PELAYANAN PERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

dasar pada
a. Individu 0.522 0.522
b. Keluarga
c. Kelompok
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnose

keperawatan analisa sederhana pada :
a. Individu 0.352 0.352

Form P3
b. Keluarga
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada

a. Individu 0.464 0.464
b. Keluarga

a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 0.478 0.478
2) Kategori II 0.394 0.394
3) Kategori III 0.188 0.188
4) Kategori IV 0.237 0.237
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1) Kategori I 0.366 0.366
2) Kategori II
11. Melaksanakan Tugas Limpah 0.095 0.095

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
a. Individu 0.174 0.174
b. Keluarga
13. Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada :

a. Individu 0
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1. Tugas dan jaga siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas Jaga Sore 0
Form P3
b. Tugas Jaga malam 0
JUMLAH 3.270 3.270
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
3. Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota setiap tahun sebagai :
b. Anggota Aktif
c. Sekretaris
E. Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang keperawata/kesehatan
c. Peserta 0
JUMLAH
JUMLAH TOTAL 82.610 3.270 85.880
31-Dec-14
` Mengetahui :
An.Direktur RSUD Sinjai
Kepala Bagian Tata Usaha, Yang Bersangkutan,
(dr. Andi Julia Arisanti, M.Kes) LASMIPUJI LESTARI

Pangkat : Penata Tk. I Nip.19860929 2010 01 2 035
NIP.19770724 200312 2 006
BULAN : JANUARI
N A M A : LASMI PUJI LESTARI, AMK

JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan
GOL/RUANG : Penata Muda, III/a
UNIT KERJA : Instalasi Gawat Darurat RSUD SINJAI

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu 1 1 2 0 0 1 1 1 1 1 2 0 0 2 1 2 1 2 1 0 0 2 2 1 1 1 2 0 0 1 1
3. Melaks analisis sederhana utk merumuskan diagnosa
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 3 2 2 2 2 2 0 0 2 3 2 2 2 2 0 0 2 2
4. Merencanakan Tind. Keperawatan sederhana Pada :
a. Individu 17 16 18 0 0 16 18 15 17 17 18 0 0 20 15 15 14 17 16 0 0 18 20 18 14 15 17 0 0 15 14
5. Melaksanakan tindakan keperawatan S
1). Kategori I 2 2 0 0 0 2 2 0 1 2 1 0 0 2 2 0 0 1 0 0 0 2 4 3 0 2 2 0 0 0 1
2). Kategori II 4 5 4 0 0 5 4 4 4 4 4 0 0 4 4 3 3 4 3 0 0 4 6 5 3 4 3 0 0 4 4
3). Kategori III 1 0 0 0 0 1 2 1 2 0 2 0 0 1 0 2 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1
4). Kategori IV 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 2 2 0 1 1 1 0 0 1 1
1). Kategori I 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1
2). Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melaksanakan Tugas limpah 1 1 0 0 0 1 1 1 2 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 2 0 1 0 0 0 1 1
12. Melaksanakan evaluasi kep secara sederhana pd:
a. individu 1 1 2 0 0 2 1 1 1 1 2 0 0 1 2 1 1 1 1 0 0 2 1 2 1 1 2 0 0 1 2
a. individu
1. Bertugas Sebagai Pengelola di RS Sebagai :
d. Ketua Tim Perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga
a. Tugas Jaga Sore 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
b. Tugas Jaga Malam 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
c. Tugas Jaga On Call
SINJAI,31 JANUARI 2018

Mengetahui :
Kepala Instalasi Gawat Darurat Yang Bersangkutan
M A K M U R, S.ST LASMI PUJI LESTARI, AMK

NIP. 19800308 200502 1 004 NIP. 19860929 201001 2 035
BULAN : FEBRUARI


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu 1 1 1 1 0 0 1 1 2 1 1 1 0 0 2 1 1 1 1 1 0 0 2 1 1 2 1 2
a. Individu 1 2 2 1 0 0 2 2 2 2 1 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 2 1 1 2 2 2
a. Individu 10 18 17 10 0 0 18 17 19 18 9 16 0 0 20 18 18 17 18 17 0 0 20 9 8 19 13 19
1). Kategori I 2 2 2 3 0 0 2 3 2 2 3 2 0 0 2 2 3 3 2 2 0 0 2 2 2 2 2 1
2). Kategori II 4 5 5 2 0 0 3 5 5 3 4 2 0 0 5 3 4 3 4 5 0 0 5 4 3 4 3 5
3). Kategori III 1 2 3 2 0 0 3 3 2 3 1 2 0 0 2 2 0 3 2 2 0 0 3 2 2 2 1 1
4). Kategori IV 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1
1). Kategori I 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0
2). Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melaksanakan Tugas limpah 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0
a. individu 2 1 2 1 0 0 1 2 2 1 2 1 0 0 3 1 1 1 2 1 0 0 2 1 2 1 1 2
a. individu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tugas Jaga Sore 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
b. Tugas Jaga Malam 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1
Sinjai, 28 FEBRUARI 2018

Mengetahui :

NIP. 19800308 200502 1 004 NIP. 19860929 201001 2 035
BULAN : MARET


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu 0 0 1 2 2 1 1 1 0 0 1 1 2 1 1 1 0 0 1 1 1 1 2 1 0 0 1 2 2 1 1
a. Individu 0 0 2 2 2 2 2 1 0 0 2 2 2 1 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2
a. Individu 0 0 12 19 18 13 12 9 0 0 13 12 19 9 15 15 0 0 12 14 13 13 19 15 0 0 14 17 16 12 14
1). Kategori I 0 0 2 4 2 2 4 1 0 0 3 1 2 1 1 2 0 0 1 2 3 2 1 2 0 0 2 1 1 2 2
2). Kategori II 0 0 4 5 4 3 3 2 0 0 3 3 5 2 4 5 0 0 2 5 4 3 5 5 0 0 4 5 5 2 3
3). Kategori III 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 2 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1
4). Kategori IV 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 0 1 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 0 1 2 1 0 1
1). Kategori I 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0
2). Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. individu 0 0 1 2 1 1 1 1 0 0 1 2 1 1 1 2 0 0 1 1 1 1 2 1 0 0 1 1 1 1 1
a. individu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tugas Jaga Sore 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0
Sinjai, 31 MARET 2018

Mengetahui :

NIP. 19800308 200502 1 004 NIP. 19860929 201001 2 035
BULAN : APRIL


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu 1 0 0 1 1 2 1 1 1 0 0 1 1 1 1 2 1 0 0 2 1 1 1 2 1 0 0 1 1 2
a. Individu 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 2 1 2 1 2 2 0 0 1 2 2
a. Individu 17 0 0 16 18 19 17 16 18 0 0 15 17 17 18 19 16 0 0 17 9 18 8 19 19 0 0 9 17 20
1). Kategori I 1 0 0 1 0 1 1 2 1 0 0 3 1 1 1 0 1 0 0 2 0 2 2 0 2 0 0 0 2 2
2). Kategori II 4 0 0 0 4 4 2 0 4 0 0 0 4 1 4 5 3 0 0 4 2 4 0 5 4 0 0 0 4 6
3). Kategori III 2 0 0 0 2 2 0 3 2 0 0 0 2 2 3 2 3 0 0 3 2 3 0 2 2 0 0 2 3 2
4). Kategori IV 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
1). Kategori I 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
2). Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melaksanakan Tugas limpah 1 0 0 1 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0
a. individu 1 0 0 1 1 1 2 1 2 0 0 1 2 2 1 2 1 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 1 2 1
a. individu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tugas Jaga Sore 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1
b. Tugas Jaga Malam 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
Sinjai, 30 APRIL 2018

Mengetahui :

NIP. 19800308 200502 1 004 NIP. 19860929 201001 2 035
BULAN :: MEI


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu 1 1 1 0 0 1 1 1 2 1 1 0 0 1 2 1 2 2 1 0 0 2 1 2 1 1 1 0 0 1 1
a. Individu 2 1 2 0 0 2 2 1 2 2 1 0 0 1 2 1 2 2 1 0 0 2 2 2 2 1 1 0 0 2 1
a. Individu 16 10 17 0 0 16 15 9 16 17 9 0 0 9 17 10 19 17 9 0 0 18 15 18 17 10 9 0 0 17 9
1). Kategori I 2 1 4 0 0 4 3 1 4 4 1 0 0 1 4 2 5 4 2 0 0 4 2 5 1 2 3 0 0 5 3
2). Kategori II 4 2 5 0 0 2 4 4 4 5 4 0 0 2 5 2 2 5 2 0 0 4 4 5 4 2 2 0 0 5 2
3). Kategori III 2 0 2 0 0 3 2 0 2 3 2 0 0 0 3 0 2 1 3 0 0 2 3 2 0 0 2 0 0 0 2
4). Kategori IV 1 2 1 0 0 2 1 1 2 2 1 0 0 0 2 0 2 2 0 0 0 3 1 2 2 0 1 0 0 2 0
1). Kategori I 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
2). Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. individu 1 2 1 0 0 1 1 2 1 1 1 0 0 1 2 1 1 1 1 0 0 1 1 1 2 1 2 0 0 1 1
a. individu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tugas Jaga Sore 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
Sinjai, 31 MEI 2018

Mengetahui :

NIP. 19800308 200502 1 004 NIP. 19860929 201001 2 035
BULAN : JUNI


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu 1 2 1 1 0 0 1 1 1 1 1 2 0 0 2 2 1 1 1 1 0 0 2 1 1 1 1 1 0 0
a. Individu 2 2 1 2 0 0 2 1 2 1 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 2 1 2 1 1 2 0 0
a. Individu 15 20 8 15 0 0 17 9 17 9 18 20 0 0 18 20 17 16 15 15 0 0 18 8 17 9 9 16 0 0
1). Kategori I 2 4 1 2 0 0 2 1 1 1 2 3 0 0 4 4 2 2 2 2 0 0 3 1 3 0 1 3 0 0
2). Kategori II 2 5 2 2 0 0 3 2 4 2 3 5 0 0 5 6 4 4 4 5 0 0 5 2 4 0 4 5 0 0
3). Kategori III 3 4 2 4 0 0 1 2 3 1 4 4 0 0 3 4 0 1 2 1 0 0 3 2 3 2 1 3 0 0
4). Kategori IV 2 3 0 2 0 0 3 1 3 1 2 3 0 0 1 2 0 1 2 1 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0
1). Kategori I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 2 0 2 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0
2). Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melaksanakan Tugas limpah 1 0 1 0 0 0 1 2 2 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 2 1 1 0 0
a. individu 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 2 1 2 1 1 0 0 2 1 1 1 2 1 0 0
a. individu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tugas Jaga Sore 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
b. Tugas Jaga Malam 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
SINJAI,30 JUNI 2018

Mengetahui :

NIP. 19800308 200502 1 004 NIP. 19860929 201001 2 035
JML KET
31 0.09
48 0.05
380 0.38
31 0.03
92 0.09
21 0.04
19 0.06
10 0.01
0 0.00
17 0.02
31 0.03
JML KET
7 0.08
8 0.16
695 1.05
JML KET
27 0.08
39 0.04
348 0.35
48 0.05
86 0.09
44 0.09
8 0.02
7 0.01
0 0.00
13 0.01
33 0.03
JML KET
8 0.10
8 0.16
669 1.02
JML KET
29 0.09
44 0.04
325 0.33
44 0.04
86 0.09
24 0.05
15 0.05
6 0.01
0 0.00
15 0.02
27 0.03
JML KET
8 0.10
7 0.14
630 0.96
JML KET
27 0.08
41 0.04
359 0.36
26 0.03
64 0.06
42 0.08
8 0.02
6 0.01
0 0.00
16 0.02
30 0.03
JML KET
7 0.08
7 0.14
633 0.96
JML KET
29 0.09
37 0.04
319 0.32
67 0.07
80 0.08
36 0.07
30 0.09
6 0.01
0 0.00
24 0.02
28 0.03
JML KET
7 0.08
8 0.16
671 1.05
JML KET
27 0.08
38 0.04
326 0.33
46 0.05
78 0.08
53 0.11
31 0.09
11 0.01
0 0.00
19 0.02
26 0.03
JML KET
8 0.10
8 0.16
671 1.08
0.003
0.001
0.001
0.001
0.001
0.002
0.003
0.001
0.004
0.001
0.001
0.1
0.012
0.02
0.008
0.004
0.012
0.02
0.008
0.004
0.012
0.02
0.008
0.004
0.012
0.02
0.008
0.004
0.012
0.02
0.008
0.004
0.012
0.02
0.008
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2018
NAMA : LASMI PUJI LESTARI, AMK UNIT KERJA : IGD RSUD SINJAI
NIP : 19860929 201001 2 035 KABUPATEN : SINJAI
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
PANGKAT/GOL : PENATA MUDA, III/a
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
PELAYANAN KEPERAWATAN 0
A. Memberikan Askep Individu/Keluarga/Kelp/Masy 0
1. Melaks Pengkajian Kep. berupa pengkajian dasar pd : 0
a. Individu 31 27 29 27 29 27 170 0.510
3. Melaks analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa seder
keperawatan pada :
a. Individu 48 39 44 41 37 38 247 0.247
a. Individu 380 348 325 359 319 326 2057 2.057
2 1). Kategori I 31 48 44 26 67 46 262 0.262
2). Kategori II 92 86 86 64 80 78 486 0.486
3). Kategori III 21 44 24 42 36 53 220 0.440
4). Kategori IV 19 8 15 8 30 31 111 0.333
1). Kategori I 10 7 6 6 6 11 46 0.046
2). Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0.000
11. Melaksanakan tugas limpah 17 13 15 16 24 19 104 0.104
a. individu 31 33 27 30 28 26 175 0.175
a. Individu
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga 0 0
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit Untuk : 0 0
a. Tugas Jaga Sore 7 8 8 7 7 8 45 0.540
b. Tugas Jaga Malam 8 8 7 7 8 8 46 0.920
3969 6.120
SINJAI,30 JUNI 2018

Mengetahui :
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sinjai Yang Bersangkutan
drg. A. FATMAWATY YUSUF LASMI PUJI LESTARI, AMK

Nip . 19851019 201101 2 009 NIP. 19860929 201001 2 035
0.003
0.001
0.001
0.001
0.001
0.002
0.003
0.001
0.004
0.001
0.001
0.012
0.02
0.008
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NOMOR :
Masa Penilaian Tanggal, 1 JANUARI 2018 S/D 30 JUNI 2018
NO
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama LASMI PUJI LESTARI, AMK
2 Nip 19860929 201001 2 035
3 Nomor Seri KARPEG P. 643583
4 Tempat dan Tanggal Lahir Belopa, 29 September 1986
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya D.III Keperawatan
7 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT Penata Muda, III/a
8 Jabatan Perawat Terampil Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Lama : Tahun Bulan
Baru: Tahun Bulan
10 Unit Kerja Instalasi Gawat Darurat RSUD Sinjai

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya 841 sampai 960 jam
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
JUMLAH
II PELAYANAN PERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada
a. Individu 0 0.510 0.510
b. Keluarga
c. Kelompok
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan

diagnose keperawatan analisa sederhana pada :
a. Individu 0 0.247 0.247
b. Keluarga
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana

pada
a. Individu 0 2.057 2.057
b. Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 0 0.262 0.262
2) Kategori II 0 0.486 0.486
3) Kategori III 0 0.440 0.748
4) Kategori IV 0 0.333 0.333
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1) Kategori I 0 0.046 0.046
2) Kategori II 0 0.000 0.000
11. Melaksanakan Tugas Limpah 0 0.104 0.104

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
a. Individu 0 0.175 0.175
b. Keluarga
13. Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan secara

sederhana pada :
a. Individu
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1. Tugas dan jaga siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas Jaga Sore 0 0.54 0.54
b. Tugas Jaga malam 0 0.92 0.92
JUMLAH 0.000 6.120 6.120

B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
3. Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota setiap tahun
sebagai :
b. Anggota Aktif
1 2 3 4 5 6 7 8
c. Sekretaris
E. Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang kesehatan
c. Peserta
JUMLAH
JUMLAH TOTAL 125.800 6.120 131.920
` Mengetahui : SINJAI, 30 JUNI 2018

An.Direktur RSUD Sinjai
Kepala Bagian Tata Usaha, Yang Bersangkutan,
(dr. ANDI JULIA ARISANTI, M.Kes) LASMI PUJI LESTARI, AMK

Pangkat : Penata Tk. I NIP.19860929 201001 2 035
NIP.19770724 200312 2 006
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
Masa penilaian tanggal…………….s/d………………….
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Mukhtar. M, S.Kep, Ns
2 NIP : 19750710 199703 1 009
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Bulukumba, 10 Juli 1975
5 Jenis Kelamin : Laki - Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Sarjana Keperawatan
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda / IIIa / 01 Oktober 2010
8 Jabatan Perawat : Perawat Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama : 13 Tahun 07 Bulan
Baru : 08 Tahun 07 Bulan
10 Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sinjai
ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan sekolah 1 Doktor (S3) Setiap Ijazah 60 Semua Jenjang
dan mendapat gelar Ijazah 2 Pasca Sarjana Kep Setiap Ijazah 40 Semua Jenjang
3 Sarjana/DIV Kep Setiap Ijazah 25 Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang
pelatihan fungsional dibidang 2 Lamanya 641 - 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang
kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya 481 - 640 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang
Latihan (STTPL) 4 Lamanya 161 - 480 jam Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjang
5 Lamanya 81 - 160 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang
6 Lamanya 30 - 80 jam Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang
2 PELAYANAN A. Memberikan Asuhan 1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar
KEPERAWATAN Keperawatan Pada :
Individu/Keluarga/Kelompok/
Masyarakat a. Individu Setiap Laporan 0.002 Pelaksana Pemula
b. Keluarga Setiap Laporan 0.003 Pelaksana
c. Kelompok Setiap Laporan 0.01 Pelaksana Lanjutan
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.03 Penyelia
2 Menerima Konsultasi Pengkajian
Keperawatan Berupa :
2 Menerima Konsultasi Pengkajian
Keperawatan Berupa :
a. Pengkajian Dasar Setiap Laporan 0.01 Penyelia
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk
Merumuskan Diagnosa Keperawatan
Analisa Sederhana Pada :
a. Individu Setiap Rumusan 0.001 Pelaksana

b. Keluarga Setiap Rumusan 0.005 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rumusan 0.015 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rumusan 0.02 Penyelia
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan
Sederhana Pada :
a. Individu Setiap Rencana 0.001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Rencana 0.002 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rencana 0.005 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rencana 0.007 Penyelia
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
1. Kategori I Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.002 Pelaksana Lanjutan
2. Kategori II Setiap Tindakan 0.003 Penyelia
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan 0.007 Penyelia
3. Kategori III Setiap Tindakan 0.002 Pelaksana
4. Kategiri IV Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana
1. Kategori I Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
2. Kategori II Setiap Tindakan 0.004 Pelaksana Lanjutan
3. Kategori III Setiap Tindakan 0.012 Penyelia
6 Melaksanakan Penyuluhan
a. Menyusun Program Penyuluhan Setiap Program 0.01 Pelaksana
dengan metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan Individu Setiap Kegiatan 0.001 Pelaksana Pemula
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga Setiap Kegiatan 0.003 Pelaksana
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok Setiap Kegiatan 0.01 Pelaksana Lanjutan
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Penyelia
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader
a. Menyusun Rencana Pelatihan Setiap Rancangan 0.01 Pelaksana
untuk kader
b. Menerima Konsultasi Penyusun Setiap Laporan 0.01 Penyelia
program pelatihan kader
c. Melaksanakan Pelatihan Kader Setiap Kali 0.006 Pelaksana
d. Membimbing Kader dilapangan Setiap Kali 0.006 Pelaksana
8 Pertolongan Persalinan
a. Normal Tanpa Episiotomi Setiap Persalinan 0.003 Pelaksana Pemula
b. Normal dengan Episiotomi Setiap Persalinan 0.008 Pelaksana
c. Persalinan Dengan Pertolongan Setiap Persalinan 0.03 Pelaksana Lanjutan
khusus
9 Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002 Pelaksana
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.015 Pelaksana Lanjutan
c. Operasi Besar Setiap Kali 0.06 Penyelia
d. Operasi Khusus Setiap Kali 0.1 Penyelia
10 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten
pada
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002 Pelaksana Pemula
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.008 Pelaksana
c. Operasi Besar Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
11 Melaksanakan Tugas Setiap Kali 0.001 Pelaksana
Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan
Sederhana Pada :
1. Individu Setiap Kali 0.001 Pelaksana
2. Keluarga Setiap Kali 0.003 Pelaksana Lanjutan
3. Kelompok Setiap Kali 0.01 Penyelia
4. masyarakat Setiap Kali 0.02 Penyelia
13 Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.002 Pelaksana Lanjutan
2. Kelompok Setiap Laporan 0.007 Penyelia
B. Mengelola Pelayanan 1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah
Keperawatan Sakit Sebagai :
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Penyelia
b. Pengawas Keliling Setiap Kegiatan 0.4 Pelaksana Lanjutan
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan 0.1 Pelaksana
2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas
Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
b. penanggung Jawab Puskesmas Pembant Setiap Semester 0.5 Pelaksana
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Setiap Semester 0.25 Pelaksana Lanjutan
Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai Penanggung Jawab Setiap Semester 0.1 Pelaksana
Tugas Sore dan Malam
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan 1 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit
Siaga Untuk : Jaga Sore
a. Tugas Setiap Kali 0.009 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.012 Pelaksana
Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.06 Penyelia
b. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0.015 Pelaksana Pemula
c. Tugas Jaga On Call Setiap Kali 0.006 Pelaksana Pemula
2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas
Perawatan Untuk :
a. Tugas Jaga Sore Setiap Kali 0.009 Pelaksana Pemula
b. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0.015 Pelaksana Pemula
c. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0.006 Pelaksana Pemula
D. Melaksanakan Tugas Khusus 1 Tugas didaerah Terpencil Setiap Kali 2 Semua Jenjang
2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang Setiap Kali 1 Semua Jenjang
mempunyai Resiko Tinggi
3 Tugas Kunjungan Pembinaaan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
Keluarga/Kelompok/Masyarakat didaerah
sulit Transport
4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Setiap Kali 0.1 Semua Jenjang

Khusus/Sepi Pasien
III PENGABDIAN A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang
MASYARAKAT Bantuan/ Partisipasi Kesehatan Bencana Alam/Wabah dilapangan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
(PMI, YayasanKanker, YPAC, Olah Raga.
Dll
B. Melaksanakan Tugas Lapangan 1 Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
di Bidang Kesehatan
2 Supervisi Bidang Kesehatan Setiap Kali 0.025 Semua Jenjang
C. Melaksanakan Penanggulangan Menjadi anggota Tim Penanggulangan
Penyakit/Wabah tertentu Penyakit Tertentu :
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
IV PENGEMBANGA A. Membuat Karya Tulis Ilmiaah di 1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian
N PROFESI Bidang Keperawatan Kesehatan Survey dan Evaluasi di
KEPERAWATAN Bidangkeperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 12.5 Semua Jenjang
diterbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
yang diakui oleh lembaga
ilmu pengetauan Indonesia
2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei dan evaluasi dibidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masinga. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 8 Semua Jenjang
secara nasional
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
keperawatan kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 8 Semua Jenjang
secara nasional
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil sendiri dibidang Keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 3.5 Semua Jenjang
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, Setiap Naskah 2.5 Semua Jenjang
gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah dibidang keperawata
atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi Mengembangkan teknologi tepat guna Setiap kali 5 Semua Jenjang
tepat guna dibidang dibidang keperawatan
keperawatan
C. Menterjemahkan/ menyadur 1 Terjemahan /saduran dalam bidang

buku-buku dan bahan-bahan keperawatan atau kesehatan yang
lain dibidang dipublikasikan
keperawatan/kesehatan
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang Setiap Naskah 3.5 Semua Jenjang
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan /saduran dalam bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :

diterbitkan
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang Setiap Naskah 1.5 Semua Jenjang
dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksana Menyusun pedoman pelaksanaan Setiap Pedoman 2 Semua Jenjang
pelayanan keperawatan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis Menyusun petunjuk teknis pelayanan Setiap Juknis 2 Semua Jenjang
pelayanan keperawatan keperawatan
V PENUNJANG A. Menjadi anggota Tim Penilai Menjadi anggota tim penilai jabatan Setiap Tahun 0.5 Semua Jenjang
PELAYANAN Jabatan Fungsional Perawat fungsional perawat
KEPERAWATAN
B. Menjadi anggota organisasi 1 Tingkat Internasional, setiap tahun sbg :

profesi peawat
KEPERAWATAN
Menjadi anggota organisasi

profesi peawat a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 2 Semua Jenjang
2 Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
3 Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.5 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota komite/sub Menjadi anggota komite/sub komite
komite keperawatan keperawatan sebagai :
a. Ketua Setiap Tahun 1 Semua Jenjang
b. Wakil Ketua Setiap Tahun 0.5 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar/Melatih pada Mengajar/melatih pada pendidikan dan Setiap 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang
pendidikan dan pelatihan pelatihan pegawai
pegawai
E. Mengikuti seminar /lokakarya Tingkat Internasional/Nasional setiap kali

dalam bidang sebagai :
keperawata/kesehatan
a. Pemasaran Setiap Kali 3 Semua Jenjang
b. Moderator/Narasumber/Pembahas Setiap Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1 Semua Jenjang
F. Memperole program Tanda kehormatan Satyalancana Karya
kehormatan Satya
a. Tiga puluh 30 tahun Setiap piagam 3 Semua Jenjang
b. Dua puluh 20 tahun Setiap piagam 2 Semua Jenjang
c. Sepuluh 10 tahun Setiap piagam 1 Semua Jenjang
G. Peran serta delegasi ilmiah Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
dalam bidang bidang keperawatan kesehatan sbg :
keperawatan/kesehatan
a. Ketua Setiap Kali 3 Semua Jenjang
b. Wakil Ketua Setiap Kali 2 Semua Jenjang
H. Membimbing dalam bidang Membimbing dalam bidang keperawatan
keperawatan dikelas/lahan dikelas/lahan praktek
praktek
Membimbing dalam bidang
keperawatan dikelas/lahan
praktek
a. Calon pegawai Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang
kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang
Keperawatan/Kebidanan
kesehatan
I. Menilai/menguji dalam bidanga 1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek
keperawatan/kesehatan kepada
a. Calon: pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang
dikelas/lahan praktek
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan k Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang
2 Menilai menguji karya tulis ilmiah
a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0.025 Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan k Setiap org perjam 0.025 Semua Jenjang
J. Memperoleh Gelar Sarjana lain Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV Setiap Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap Ijazah/gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap Ijazah/gelar 3 Semua Jenjang
MENGETAHUI
JLH KET
Format P2
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : JANUARI / JUNI 2009
NAMA UNIT KERJA :PKM BORONG KOMPLEKS

NIP UNIT ORGANISASI :DINKES KAB. SINJAI
JABATAN DATI I : KAB. SINJAI
GOL/ RUANG DATI II : SULAWESI SELATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA (SEMESTER) JUMLAH
HASIL KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Setiap Ijazah 60 Semua Jenjang
sekolah dan menda 2. Diploma II Setiap Ijazah 40 Semua Jenjang
pat gelar Ijazah 3. SLTA/diploma I Setiap Ijazah 25 Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan 1. Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang
dan pelatihan fungsio 2. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang
nal dibidang keseha 3. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang
tan dan mendapat Su 4. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjang
rat Tanda Tamat Pendi 5. Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang
dikan & Latihan (STTPL) 6. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang
II PELAYANAN A. Memberikan Asuhan 1. Melaksanakan Pengkajian Kep.
KEPERAWATAN Keperawatan Individu/ berupa pengkajian dasar pada :
Keluarga/Kelompok/ a. Individu Setiap Laporan 0.002 Pelaksana Pemula
Masyarakat b. Keluarga Setiap Laporan 0.003 Pelaksana
c. Kelompok Setiap Laporan 0.01 Pelaksana Lanjutan
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.03 Penyelia
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
a. Pengkajian dasar Setiap Laporan 0.01 Penyelia
3. Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan Dx keperawatan
analisa sederhana pada :
a. Individu Setiap Rumusan 0.001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Rumusan 0.005 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rumusan 0.015 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rumusan 0.02 Penyelia
Format P2
SATUAN ANGKA
4. Merencanakan Tindakan
a. Individu Setiap Rencana 0.001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Rencana 0.002 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rencana 0.005 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rencana 0.007 Penyelia
5. Melaksanakan tind keperawatan
a. Tindakan Keperawatan
Dasar
1). Kategori I Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
2). Kategori II Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
3). Kategori III Setiap Tindakan 0.005 Pelaksana Lanjutan
4). Kategori IV Setiap Tindakan 0.007 Pelaksana Lanjutan
b. Tindakan Keperawatan
Kompleks
1). Kategori I Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana Lanjutan
2). Kategori I
3). Kategori I Setiap Tindakan 0.012 Penyelia
Format P2
SATUAN ANGKA
6. Melaksanakan Penyuluhan
a. Menyusun prog penyuluhan
dengan metode sederhana Setiap Program 0.01 Pelaksana
b. Melak penyuluhan Individu Setiap Kegiatan 0.001 Pelaksana Pemula
c. Melak penyuluhan keluarga Setiap Kegiatan 0.003 Pelaksana
d. Melak penyuluhan kelmpok Setiap Kegiatan 0.01 Pelaksana Lanjutan
e. Melak penyuluhan masyrakt Setiap Kegiatan 0.04 Penyelia
7. Menyelenggarakan pelatihan
Kader
a. Menyusun rencana pelatihan
untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Pelaksana
b. Menerima konsultsi penyusu
nan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Penyelia
c. Melaks pelatihan kader Setiap Kali 0.006 Pelaksana
d. Membimbng kader dilapngn Setiap Kali 0.006 Pelaksana
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal Tanpa Episiotomi Setiap Persalinan 0.003 Pelaksana Pemula
b. Normal dengan Episiotomi Setiap Persalinan 0.008 Pelaksana
c. Persalinn dgn pertolongn khusus Setiap Persalinan 0.03 Pelaksana Lanjutan
9. Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002 Pelaksana
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.015 Pelaksana Lanjutan
c. Operasi Besar Setiap Kali 0.06 Penyelia
10. Melaksanakan Tugas Instrumen
atau asisten pada:
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002 Pelaksana Pemula
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.008 Pelaksana
c. Operasi Besar Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
11. Melaksanakan Tugas Limpah Setiap Kali 0.001 Pelaksana
Format P2
SATUAN ANGKA
12. Melaksanakan Evaluasi
a. Individu Setiap Kali 0.001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Kali 0.003 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Kali 0.01 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Kali 0.02 Penyelia
13. Menerima Konsultasi Evaluasi
a. Individu Setiap Laporan 0.002 Pelaksana Lanjutan
b. Kelompok Setiap Laporan 0.007 Penyelia
B. Mengelola Pelayanan 1. Bertugas Sebagai Pengelola di
Keperawatan Rumah Sakit Sebagai :
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Penyelia
b. Pengawas Keliling Setiap Kegiatan 0.4 Pelaksana Lanjutan
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan 0.1 Pelaksana
2. Bertugas Sebagai Pengelola di pus
kesmas Sebagai :
a. Penanggung Jawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
b. penanggung Jawab Pustu Setiap Semester 0.5 Pelaksana
c. Koordinator PKM/KIA/Ruang Setiap Semester
Rawat Inap Puskesmas 0.25 Pelaksana Lanjutan
d. Sebagai Penanggung Jawab Setiap Semester 0.1 Pelaksana
Tugas Sore dan Malam
C. Melaksanakan Tugas 1. Tugas Jaga & Siaga di RS untuk :
Jaga Dan Siaga Setiap Kali 0.009 Pelaksana Pemula
a. Tugas Jaga Sore
Setiap Kali 0.015 Pelaksana Pemula
b. Tugas Jaga Malam
Format P2
SATUAN ANGKA
c. Tugas Jaga On Call Setiap Kali 0.006 Pelaksana Pemula
2. Tugas Jaga dan Siaga di Puskes
mas Perawatan Untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga Malam
D. Melaksanakan Tugas 1. Tugas didaerah Terpencil Setiap Kali 2 Semua Jenjang
Khusus 2. Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan
yang mempunyai Resiko Tinggi Setiap Kali 1 Semua Jenjang
3. Tugas Kunjungan Pembinaaan
Keluarga/Kelompok/Masyarakat
didaerah sulit Transport Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
4. Tugas Siaga di sarana Kesehatan
Khusus/Sepi Pasien Setiap Kali 0.1 Semua Jenjang
III PENGABDIAN A. Melaksanakan Kegiatan 1. Melaks Kegiatan Penanggulangan Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang
MASYARAKAT Bantuan / Partisipasi Bencana Alam/Wabah dilapangan
Kesehatan 2. Membantu dalam Kegiatan Kese
hatan (PMI, YayasanKanker, YPAC,
Olah Raga. Dll Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
B. Melaksanakan Tugas 1. Mengamati Penyakit/Wabah
Lapangan di Bidang dilapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
Kesehatan 2. Supervisi Bidang Kesehatan Setiap Kali 0.025 Semua Jenjang
Format P2
SATUAN ANGKA
C. Melaksanakan Penang 1. Menjadi angg Tim Penanggulangan
gulangan Penyakit/ Penyakit Tertentu :
Wabah tertentu a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
IV PENGEMBANGAN A. Membuat Karya Tulis 1. Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti,
PROFESI Ilmiaah di Bidang Pengkajian Survey dan Evaluasi
KEPERAWATAN Keperawatan di bidang keperawatan atau
Kesehatan kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan di edarkan secara
nasional Setiap Buku 12.5 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk majalah yang
diakui oleh lembaga ilmu
pengetauan Indonesia Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
2. Karya Tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-2
a. Dalam bentuk buku yang
nasional Setiap Buku 8 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan :
nasional
Format P2
SATUAN ANGKA
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil sendiri
a. Dalam bentuk dibidang
buku Keperawatan Setiap Buku 7 Semua Jenjang
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan
5. Menyampaikan padaberupa
prasarana
perpustakaan unit kerja masing-masing
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah dibidang
keperawata atau kesehatan Setiap Naskah 2.5 Semua Jenjang
B. Mengembangkan
Mengembangkan teknologi tepat
teknologi tepat guna
guna dibidang keperawatan
dibidang keperawatan
Terjemahan /saduran dalam bidang
Menterjemahkan/ keperawatan atau kesehatan yang
menyadur buku-buku dan dipublikasikan
bahan-bahan lain a. Dalam bentuk buku
dibidang yang diterbitkan
keperawatan/kesehatan b. dan
Dalamdiedarkan
majalah
secara nasional
ilmiah yang diakui
Terjemahan /saduran dalam bidang
oleh LIPI
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. yang diterbitkan
Dalam bentuk
majalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan
Menyusun pedoman
pelaksana pelayanan Menyusun pedoman pelaksanaan
keperawatan pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk
teknis pelayanan Menyusun petunjuk teknis pelayanan
keperawatan keperawatan
Format P2
KET
Format P2
KET
Format P2
KET
Format P2
KET
Format P2
KET
Format P2
KET
Format P2
KET
Jenjang pangkat dan golongan ruang Perawat Ahli
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) huruf b, dari
yang terendah sampai dengan tertinggi, yaitu:
Perawat Pertama, terdiri dari;

1. Penata Muda, golongan ruang lilia;
2. Penata Muda Tingkat I, golongan ruang III/b.
b. Perawat Muda, terdiri dari;

1. Penata, golongan ruang III/c;
2. Penata Tingkat I, golongan ruang III/d.
c. Perawat Madya, terdiri dari;

1. Pembina. golongan ruang IV/a;
2. Pembina Tingkat I, golongan ruaflg IV/b;
3. Pembina Utama Muda, golongan ruang IV/c.
Jenjang pangkat dan golongan ruang Perawat Terampil

sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) huruf a. dari
yang terendah sampai dengan tertinggi yaitu:
a Perawat Pelaksana Pemula, adalah Pengatur
Muda golongan ruang II/a.
b. Perawat Pelaksana, terdiri dari:
1. Pengatur Muda Tingkat I, golongan ruang II/b;
2. Pengatur, golongan ruang ilIe;
3. Pengatur Tingkat I, golongan ruang II/d.
Perawat Pelaksana Lanjutan. terdiri dan:
1. Penata Muda, golongan ruang lilia;
2. Penata Muda Tingkat I. golongan ruang IlI/b.
d. Perawat Penyelia, terdiri dari:
1. Penata, golongan ruang IlI/c;
2. Penata Tingkat I, golongan ruang IlI/d.
JENJANG JABATAN DAN PANGKAT
Pasal 6
(1) Jabatan Fungsional Perawat terdiri dari Perawat
Terampil dan Perawat Ahli.
(2) Jenjang jabatan Perawat sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) dari yang terendah sampai dengan tertinggi
yaitu:
a. Perawat Terampil terdiri dari:
1. Perawat Pelaksana Pemula;
2. Perawat pelaksana:
3. Perawat Pelaksana Lanjutan;
4. Perawat Penyelia:
b. Perawat Ahli terdiri dari:
,. Perawat Pertama:
2. Perawat Muda;
3. Perawat Madya;
BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2015
NAMA : LASMI PUJI LESTARI, AMK
NIP : 19860929 201001 2 035
JUMLAH PRESTASI KERJA 12 BULAN (2 SEMESTER)
JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUS SEPT
1. Melaks Pengkajian Kep. berupa pengkajian dasar pd :
a. Individu 29 24 31 28 30 27 29 28 29
keperawatan pada :
a. Individu 46 35 44 43 39 38 47 41 42
a. Individu 366 316 374 376 339 326 378 365 360
2 1). Kategori I 22 45 37 27 26 14 26 51 38
2). Kategori II 87 78 66 25 59 52 91 76 61
3). Kategori III 19 42 51 45 38 53 22 50 48
4). Kategori IV 9 7 9 8 10 10 8 8 7
1). Kategori I 9 7 10 7 5 9 11 8 10
2). Kategori II 10 13 17 9 11 11 11 16 16
11. Melaksanakan tugas limpah 17 12 14 16 25 19 17 12 14
a. individu 60 60 54 64 58 52 32 35 26
a. Individu
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga 0 0 0 0

1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit Untuk : 0 0 0 0
a. Tugas Jaga Sore 8 6 8 8 8 8 8 8 6
b. Tugas Jaga Malam 8 6 8 8 8 6 7 7 8
B. Menjadi anggota organisasi profesi peawat
1. Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui : SINJAI, 31 DESEMB

Yang Bersangk
drg. A. FATMAWATY YUSUF LASMI PUJI LEST

NIP. 19851019 201101 2 009 NIP. 19860929 201
NAMA : LISMAH, AMK
NIP : 19840103 201101 2 006
a. Individu 29 24 31 28 30 27 29 28 29
keperawatan pada :
a. Individu 46 35 44 43 39 38 47 41 42
a. Individu 366 316 374 376 339 326 378 369 360
2 1). Kategori I 22 45 37 27 26 14 26 51 38
2). Kategori II 87 78 66 25 59 52 91 88 61
3). Kategori III 19 42 51 45 38 53 22 51 48
4). Kategori IV 9 7 9 8 10 10 8 8 7
1). Kategori I 9 7 10 7 5 9 11 8 10
2). Kategori II 10 13 17 9 11 11 11 16 16
a. individu 60 60 54 64 58 52 32 35 26
a. Individu

a. Tugas Jaga Sore 8 6 8 8 8 8 7 7 8
b. Tugas Jaga Malam 8 6 8 8 8 6 8 8 8
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SINJAI, 31 DESEMB
Mengetahui :

Yang Bersangk
drg. A. FATMAWATY YUSUF L I S M A H, A

NIP. 19851019 201101 2 009 NIP. 19840103 201
NAMA : NORMANIAH, AMK
NIP : 19830930 200904 2 004
a. Individu 33 27 33 35 29 31 28 27 26
keperawatan pada :
a. Individu 53 41 48 45 38 44 33 34 34
a. Individu 418 367 404 393 330 380 209 198 199
1). Kategori I 59 60 86 59 58 69 51 51 52
2). Kategori II 108 90 72 78 80 87 8 8 10
2 3). Kategori III 63 67 59 58 55 60 13 7 11
4). Kategori IV 25 23 21 23 31 19 7 4 3
1). Kategori I 51 84 64 62 60 57 4 2 2
2). Kategori II 30 36 32 28 31 28 3 1 1
9. Melakukan tugas anastesi
a. Operasi kecil 4 5 5 4 4 4 5 4 4
b. Operasi sedang 6 5 4 5 5 4 6 7 8
c. Operasi besar 6 6 5 4 4 5 5 6 7
a. individu 43 48 42 44 39 41 22 25 25
a. Individu

a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call 7 8 8 10 9 7 8 10 8
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SINJAI, 31 DESEMB
Mengetahui :

Yang Bersangk
drg. A. FATMAWATY YUSUF NORMANIAH,

NIP. 19851019 201101 2 009 NIP. 19830930 200
UNIT KERJA : IGD RSUD SINJAI
KABUPATEN : SINJAI
EMESTER)
JUMLAH KET
OKT NOV DES
28 29 29 341 1.023
44 38 40 497 0.497
385 330 345 4260 4.26
25 25 17 353 0.353
25 57 53 730 0.73
46 36 58 508 1.016
8 9 10 103 0.309
6 5 10 97 0.097
10 10 12 146 0.584
15 24 23 208 0.208
32 27 28 528 0.528
EMESTER)
JUMLAH KET
OKT NOV DES
8 8 8 92 1.104
8 8 8 90 1.8
0 0 1 1 0.35
7954 12.859
SINJAI, 31 DESEMBER 2015
Yang Bersangkutan
LASMI PUJI LESTARI, AMK

NIP. 19860929 201001 2 035
KABUPATEN : SINJAI
EMESTER)
JUMLAH KET
OKT NOV DES
29 29 28 341 1.023
46 38 39 498 0.498
401 330 336 4271 4.271
26 25 17 354 0.354
25 57 53 742 0.742
46 36 56 507 1.014
9 9 10 104 0.312
6 5 10 97 0.097
10 10 12 146 0.584
16 24 21 209 0.209
33 27 27 528 0.528
EMESTER)
JUMLAH KET
OKT NOV DES
8 8 8 92 1.104
8 7 7 90 1.8
0 0 1 1 0.35
7980 12.886
Yang Bersangkutan
L I S M A H, AMK
NIP. 19840103 201101 2 006
KABUPATEN : SINJAI
EMESTER)
JUMLAH KET
OKT NOV DES
28 27 24 348 1.044
37 34 35 476 0.476
258 260 246 3662 3.662
61 58 58 722 0.722
12 35 53 641 0.641
9 27 38 467 0.934
7 13 9 185 0.555
3 4 7 400 0.4
2 4 1 197 0.788
6 4 4 53 0.106
9 7 8 74 1.11
6 8 8 70 4.2
6 12 11 93 0.093
26 25 27 407 0.407
EMESTER)
JUMLAH KET
OKT NOV DES
9 10 9 103 0.824
0 0 1 1 0.35
7899 16.312
Yang Bersangkutan
NORMANIAH, AMK
NIP. 19830930 200904 2 004
0.003
0.001
0.001
0.001
0.001
0.002
0.003
0.001
0.004
0.001
0.001
0.012
0.02
0.35
0.003
0.001
0.001
0.001
0.001
0.002
0.003
0.001
0.004
0.001
0.001
0.012
0.02
0.35
0.003
0.001
0.001
0.001
0.001
0.002
0.003
0.001
0.004
0.002
0.015
0.06
0.001
0.001
0.012
0.02
0.008
0.35

P1 P2 P3 Lasmi Puji Lestari Jan-Jun2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

P1 P2 P3 Lasmi Puji Lestari Jan-Jun2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form P1

LAPORAN HARIAN PELAKSANA PERAWAT TERAMPIL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

Sinjai, 31 Juli 2013

MAKMUR , S. ST LASMIPUJI LESTARI

LAPORAN HARIAN PELAKSANA PERAWAT TERAMPIL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

Sinjai, 31 AGUSTUS 2014

MAKMUR ,S. ST LASMIPUJI LESTARI,AMK

LAPORAN HARIAN PELAKSANA PERAWAT TERAMPIL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

Sinjai, 30 SEPTEMBER 2014

MAKMUR, S. ST LASMIPUJI LESTARI,AMK

LAPORAN HARIAN PELAKSANA PERAWAT TERAMPIL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

b. Tindakan Keperawatan Kompleks 0

Sinjai, 31 OKTOBER 2014

MAKMUR , S.ST LASMIPUJI LESTARI,AMK

LAPORAN HARIAN PELAKSANA PERAWAT TERAMPIL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML KET

4). Kategori IV 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 13 0.04

Sinjai, 30 NOVEMBER 2014

MAKMUR, S.ST LASMIPUJI LESTARI,AMK

LAPORAN HARIAN PELAKSANA PERAWAT TERAMPIL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

b. Tindakan Keperawatan Kompleks 0

Sinjai, 31 DESEMBER 2014

MAKMUR ,S.ST LASMIPUJI LESTARI,AMK

0.001 a. individu Setiap Laporan 0.001 pelaksana

B. Mengelola Pelayanan Keperawatan pelaksana

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

Sinjai, 31 DESEMBER 2014

dr . IDHAWATI NAHWING, S.Ked LASMIPUJI LESTARI

MEI 2012 ----> A.NINI PINDAH KE MANAJEMEN

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

Masa Penilaian Tanggal, 1 JULI 2014 s/d 31 DESEMBER 2014

2 Nip 19860929 2010 01 2 035

3 Nomor Seri KARPEG P. 643583

4 Tempat dan Tanggal Lahir Belopa, 29 september 1986

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya D.III Keperawatan

7 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT Pengatur Tk. I, II/d

8 Jabatan Perawat Terampil Perawat Pelaksana

9 Masa Kerja 07 Tahun 09 Bulan

10 Unit Kerja Unit Gawat Darurat RSUD Sinjai

NO UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnose

a. Individu 0.352 0.352

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada

5. Melaksanakan tindakan keperawatan

11. Melaksanakan Tugas Limpah 0.095 0.095

13. Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada :

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

b. Tugas Jaga malam 0

JUMLAH 3.270 3.270

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

(dr. Andi Julia Arisanti, M.Kes) LASMIPUJI LESTARI

N A M A : LASMI PUJI LESTARI, AMK

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

SINJAI,31 JANUARI 2018

M A K M U R, S.ST LASMI PUJI LESTARI, AMK