BERITA ACARA

NOMOR : 539/205/41550/2019

Pada hari ini tanggal 10 bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
di bawah ini :

NAMA : dr. M. IKHSAN NUGROHO

JABATAN : Penanggung Jawab Klinik Pratama Seger

Menyatakan Bahwa Tidak Ada Klaim Non-Kapitasi susulan bulan Juni 2019 dan tidak
ada klaim tahun 2018 yang belum diajukan ke BPJS kesehatan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 01 Juli 2019

Yang bertandatangan

dr. M. IKHSAN NUGROHO