FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK

IKATAN APOTEKER INDONESIA
(isi dengan huruf kapital)

Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP
No.KTA
Nama Lengkap
Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)
Tempat, Tgl lahir - -
Alamat
(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d - -
No.Sertifikat Kompetensi
Masa Berlaku s/d - -
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Praktik Apoteker
Bidang Apotek Sebagai SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan kefarmasian
Pelayanan kefarmasian lainnya di : RS, Klinik, Puskesmas dan Apotek

Perbekalan Farmasi di : Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri Farmasi,

Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika & Distribusi
Status Kepemilikan Milik Sendiri Milik Pihak Lain
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

1
 4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode
Etik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)
6. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
7. Fotokopi Akte Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor).
melalui Notaris atau Non Notaris. Untuk Akte Non Notaris, Wajib di ttd oleh Pihak PC KUKAR sebagai saksi.
8. Fotocopy Akta Hak Milik / Sewa Bangunan.
9. Surat Pernyataan Persetujuan Pimpinan/Pemilik Sarana ke-1 bahwa yang bersangkutan memberikan
Izin kepada Apoteker untuk melakukan Praktik di sarana ke-2
(Bagi Apoteker yang akan melaksanakan Praktik di sarana ke-2).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

…………………………………………., …………………..

Pemohon,

……………………………………………………………

2
 TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(di isi oleh petugas)

Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama ……………………………………………………

dengan lampiran sebagai berikut : Ada Tidak ada
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode
Etik, Pedoman Disiplin & PO (sesuai formulir)
6. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
7. Fotokopi Akte Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan
modal milik pihak lain/investor). melalui Notaris atau Non Notaris.
Untuk Akte Non Notaris, Wajib di ttd oleh Pihak PC KUKAR sebagai saksi.
8. Fotocopy Akta Hak Milik / Sewa Bangunan.
9. Surat Pernyataan Persetujuan Pimpinan/Pemilik Sarana ke-1 bahwa yang bersangkutan
memberikan Izin kepada Apoteker untuk melakukan Praktik di sarana ke-2
(Bagi Apoteker yang akan melaksanakan Praktik di sarana ke-2).

…………………………………………., …………………..
Petugas,

……………………………………………………………

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….