1. Ds : - pasien mengatakan nyeri dibagian Hambatan mobilitas fisik pinggang - Pasien mengatakan nyerinya sangat terasa saat dia mencoba untuk berubah posisi menjadi duduk - Pasien mengatakan nyerinya timbul akibat berdiri setelah jongkok saat sedang mencuci sepatu Do : - pasien tampak terbaring di tempat tidurnya - Pasien tampak meringis saat bergerak - Aktivitas mobilisasi pasien pada skala 2 (butuh bantuan sederhana)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan (P&E) Nama Jelas
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan Kelompok 1 muskuloskeletal RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan
Tgl. No. Rencana Keperawatan Rasional (PES) Kriteria Hasil Rabu, 2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat mobilisasi dengan skala 0-4 : 1. Tingkat kemampuan 19 b.d kerusakan tindakan 0 : klien tidak tergantung oleh orang lain mobilisasi klien dapat Des muskuloskeletal d.d keperawatan 1 : klien butuh sedikit bantuan menggambarkan tingkat 2018 pergerakan yang terbatas, selama 4x24 jam 2 : klien butuh bantuan sederhana gangguan mobilitas fisiknya gerak lambat diharapkan pasien 3 : klien butuh bantuan banyak 2. Posisi yang tepat dapat mampu mencapai 4 : klien sangat tergantung pada memberikan kenyamanan serta mobilitas fisik, pelayanan kesehatan membuat otot tidak tegang dengan kriteria 2. Atur posisi tidur pasien supine dan berikan 3. Untuk melatih kemampuan hasil : penyangga ada setiap lekukan sendi secara bertahap dalam 1. Klien dapat 3. Bantu klien dalam melakukan perubahan mobilitas fisik pasien melakukan gerak 4. Teknik ice massage dapat mobilitas fisik 4. Lakukan ice massage atau masase dingin mengurangi nyeri dan spasme tanpa 5. Observasi tanda-tanda vital pasien otot merasakan 6. Kolaborasi pemberian obat analgetik 5. Melihat status keadaan umum nyeri pasien selama pergerakan 2. Mampu 6. Pemberian analgetik dapat bergerak tanpa mengurangi nyeri dari nyeri bantuan sedang sampai yeri hebat 3. Pergerakan seimbang 4. Mampu menggerakan otot dan sendi PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Tgl. / No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil waktu Dx Nama Jelas Rabu, 19 2 1. Mengkaji tingkat mobilisasi dengan skala 0-4 Kelompok 1 Des 2018 Repon hasil : skala mobilisasi fisik pasien 2 (klien / 14.00 butuh bantuan sederhana) WIB 2. Mengatur posisi tidur pasien supine dan berikan penyangga ada setiap lekukan sendi Respon hasil : pasien terlihat nyaman dengan posisi supine 3. Membantu klien dalam melakukan perubahan gerak Respon hasil : pasien masih tampak kesulitan dalam bergerak 4. Melakukan ice massage atau masase dingin Respon hasil : pasien tampak nyaman, pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang saat di masase 5. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien Repon hasil : TD: 130/90 mmHg, N: 82x/mnt, RR: 23x/mnt, S: 36,2o C 6. Mengkolaborasi pemberian obat analgetik Respon hasil : pasien mendapat analgetik ketorolac 1x30mg
Tgl. / No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil waktu Dx Nama Jelas Kamis, 20 2 1. Membantu klien dalam melakukan perubahan Kelompok 1 Des 2018 gerak / 14.00 Respon hasil : pasien masih merasa kesulitan namun WIB sudah lebih baik dari hari sebelumnya 2. Melakukan ice massage atau massase dingin Respon hasil : pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang dengan skala 5 3. Melakukan latihan ROM Respon hasil : pasien masih kesulitan melakukan gerak sendi anggota bagian bawah khususnya bagian pinggul fleksi 4. Mengobservasi tanda-tanda vital Respon hasil : TD: 140/90mmHg, N: 79x/mnt, RR: 20x/mnt, S: 37,0oC 5. Mengkolaborasikan pemberian analgetik Respon hasil : pasien mendapat ketorolac 1x30mg Tgl. / No. Paraf dan Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil waktu Dx Nama Jelas Jumat, 21 2 1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien Kelompok 1 Des 2018 Respon hasil : skala mobilisasi fisik pasien 1 (klien / 14.00 butuh sedikit bantuan) WIB 2. Melakukan latihan ROM Respon hasil : pasien nampak dapat melakukan latihan ROM tanpa ada keluhan 3. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien Respon hasil : TD: 130/80mmHg, N: 80x/mnt, RR: 22x/mnt, S: 36,6oC 4. Mengkolaborasi pemberian analgetik Respon hasil : pasien mendapat ketorolac 1x30mg EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/SOAPIER) Paraf dan
Dx Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas 2 Rabu, 19 Des S : pasien mengatakan pinggangnya masih terasa Kelompok 1 2018 nyeri saat bergerak 20.00 WIB O : pasien tampak masih kesulitan dalam bergerak A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 1. Bantu klien dalam melakukan perubahan gerak 2. Lakukan ice massage atau massase dingin 3. Lakukan ROM 4. Observasi tanda-tanda vital 5. Kolaborasi oemberian analgetik
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/SOAPIER) Paraf dan
Dx Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas 2 Kamis, 20 Des S : pasien mengatakan pinggangnya sudah Kelompok 1 2018 lumayan terasa lebih baik 20.00 WIB O : pasien nampak masih kesulitan dalam latihan ROM anggota bagian bawah khususnya di bagian pinggul fleksi A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 1. Kaji tingkat mobilisasi pasien 2. Lakukan ROM 3. Observasi tanda-tanda vital 4. Kolaborasi oemberian analgetik
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/SOAPIER) Paraf dan
Dx Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas 2 Jumat, 21 Des S : pasien mengatakan pinggangnya sudah terasa Kelompok 1 2018 lebih baik, pasien mengatakan skalanya sudah 3 20.00 WIB dari 10 O : pasien dapat melakukan latihan ROM tanpa ada keluhan, skala mobilisasi fisik pasien 1 (pasien butuh sedikit bantuan) A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dihentikan, pasien dipulangkan