HASIL BIMBINGAN AKREDITASI

I. POKJA APK
A. Dokumen yang belum ada/perlu revisi
1. ADMISI
a. Pedoman dan kebijakan skrining: petugas untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien: security (pintu masuk - loket pendaftaran), transporter
(admisi-ruangan rawat inap)
b. Form edukasi dibuat dalam bentuk check list dan ditambah dengan
beberapa pertanyaan terbuka tentang hal-hal yang diperlukan (hal yang
harus disampaikan: pelayanan yang akan diterima, hasil dan biaya)
c. Terminology untuk pasien rawat jalan: pendaftaran pasien rawat jalan,
Sementara untuk pasien rawat inap adalah penerimaan rawat inap
d. Kriteria petugas admisi : latar belakang pendidikan kesehatan (dokter,
perawat, yang mengetahui kondisi rumah sakit secara umum).

2. KONTINUITAS
a. Case manager belum dibentuk  usulan dari kepala ruangan atau dokter
ruangan atau supervisor keperawatan  cito
b. Daftar nama DPJP baik DPJP utama maupun DPJP tambahan
c. Kebijakan komunikasi efektif (petugas-petugas, petugas-pasien/keluarga).
Komunikasi petugas-pasien/keluarga berisi informasi tentang semua
tindakan dan pemeriksaan yang akan dilakukan  panduan sudah ada
dengan PKRS

3. PEMULANGAN
a. Kriteria pasien dengan pemulangan kritis  pasien yang memerlukan
discharge planning (pasien dengan pemulangan kritis)
Perbaikan defenisi DP: adalah perencanaan pasien dengan pemulangan
kritis yang dilakukan pada saat pasien masuk, selama dirawat dan sesaat
sebelum pasien pulang.
Adanya form untuk mengidentifikasi kriteria pasien yang dengan
pemulangan kritis
- Ex. Penderita DM yang mendapatkan insulin, penderita post op katarak
yang tinggal di rumah bertingkat tanpa ada keluarga yang membantu
-> koordinasi dengan pelayana medik
4. TRANSFER
a. MOU dengan rumah sakit lain untuk keperluan rujukan
 b. Prioritas kondisi pasien, pendamping pasien
c. Ketetapan kriteria stabil  koordinasi dengan bidang pelayanan medik
d. Lama menunggu di IGD bila tempat tidur penuh  koordinasi dengan bid.
Yanmed.

5. TRANSPORTASI:
a. SPO pemeliharaan Ambulance: mesin, isi (obat, alat), kebersihan
b. Kejelasan penanggung jawab Ambulance untuk transfer harus dibawah IGD
sementara untuk Ambulance jenazah dibawah tanggung jawab bagian
rumah tangga
c. Kuisioner tentang kepuasan penggunaan ambulance
d. Panduan penggunaan ambulance dilengkapi dengan Undang-Undang
Lalulintas
e. Jadwal driver

REDAKSI PENULISAN DIPERBAIKI SEBELUM NAIK CETAK

B. Telusur
1. ADMISI
a. Kabel terlihat tidak rapi
b. Ruangan tidak rapi (ex. Jangan ada kasur)
c. Penunjuk arah ruangan admisi belum ada

2. KORIDOR (Loby – IGD)

a. Kabel tidak rapi pada beberapa mesin absen
b. Pintu keluar IGD ke arah rawat inap tidak sesuai standar
c. Tinggi plafon tidak sesuai standar, dan harus ada tanda peringatan (AWAS
KEPALA)

3. IGD
a. Trolley emergency tidak ada
b. Tidak ada obat high allert (IGD boleh menyediakan obat high allert)
c. Ruang VK IGD: pasien harus diberikan penjelasan tentang kepastian
pelayanan yang akan diterima
Pasien harus mendapatkan pemberitahuan siapa dokter dan perawat yang
memberikan pelayanan
Gelang penanda resiko jatuh pada bayi harus dipasang dan pasien harus
diawasi
d. Gorden penyekat IGD harus dipasang dengan bahan terbuat dari plastik
e. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan harus diberikan privacy
f. Kerapian ruangan harus dijaga dengan tidak menggantung barang-barang
yang tidak sesuai tempatnya
g. Warna cat dinding sudah berubah akibat lumut karena atap yang bocor
h. Ruang isolasi tidak sesuai dengan kegunaan
i. Rekam medis: warna pada lembar triase tidak ada
j. Assesment pasien tidak lengkap
k. Lift: harus dilengkapi dengan petunjuk dan peringatan
l. Ambulance: letak ambulance harus dekat dengan IGD, harus ada jadwal
sopir yang bertugas dan harus stand by, dalam ambulane harus ada
checklist tentang mesin, stock obat, dll. Harus ada code blue

4. OKE
a. Harus ada pembatas antara ruang steril dan non steril (ex. Ruang ganti)
b. Kabel harus dirapikan
 c. AC harus diperbaiki sehingga tidak ada baskom untuk menampung air
akibat AC yang bocor
d. Rekonstruksi ruangan( ruang depo obat harus diganti untuk ruang perawat
dan diberikan pintu)
e. CSSD tidak 24 jam
f. Standar minimal kamar operasi belum tercapai

5. Ruang komite medis dan keperawatan

a. Strutur organisasi belum dipasang

6. DE