PUSKESMAS : ………………
BULAN :……………..
JENIS KEPESERTAAN*
No. NAMA PASIEN JENIS PERSALINAN JENIS KELAMIN ANAK
PBI ASKES MANDIRI
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Kepala Ruangan
Nama…. Nama…..
NIP…. NIP……
LAMA DIRAWAT