Rencana Perbaikan Strategis Semabor 2019

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Kabuaten/Kota : Sematang Borang
Tanggal : 12 s/d 16 Oktober 2016
Surveior : 12 s/d 16 Oktober 2016
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI Metode Perbaikan Indikator Pencapaian

KRITERIA 2.1.3.
EP 3
3. Pengaturan ruang mengakomodasi sebaiknya di dinding
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- sebaiknya di dinding disiapkan juga pegangan disiapkan juga pegangan sebaiknya di dinding disiapkan juga
anak, dan orang usia lanjut tangan tangan pegangan tangan
KRITERIA 2.2.2.
EP 1
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan SK Disempurnakan SK Disempurnakan Tercapainya SK yang disempurnakan
EP 4
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas SK Disempurnakan SK Disempurnakan Tercapainya SK yang disempurnakan
KRITERIA 2.3.1.
EP 3
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur SOP di sempurnakan SOP di sempurnakan Tercapainya SOP yang disempurnakan
KRITERIA 2.3.2.
EP 2
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam Tercapainya notulen yang
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. Notulen pelu disempurnakan Notulen pelu disempurnakan disempurnakan
EP 3
Sebaiknya dilakukan evaluasi

uraian tugas supaya dapat Tercapainya evaluasi uraian tugas
Sebaiknya dilakukan evaluasi uraian tugas diketahui apakah pekerjaan supaya dapat diketahui apakah
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan supaya dapat diketahui apakah pekerjaan dilakukan dengan tepat pekerjaan dilakukan dengan tepat
uraian tugas dilakukan dengan tepat ,efektif dan evisien ,efektif dan evisien ,efektif dan evisien
KRITERIA 2.3.5.
EP 2
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum Kerangka acuan Tercapainya kerangka acuan
pelatihan orientasi. Kerangka acuan disempunakan disempunakan disempunakan
EP 3
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain. SOP disempurnakan SOP disempurnakan Tercapainya SOP yang disempurnakan
KRITERIA 2.3.6.
EP 3
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan SOP disempurnakan SOP disempurnakan Tercapainya SOP yang disempurnakan
KRITERIA 2.3.7.
EP 1
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka. SK Diperbaiki SK Diperbaiki Tercapainya SK yang disempurnakan
EP 2
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang SOP dan Lembar tilik
ditetapkan. SOP dan Lembar tilik disempurnakan disempurnakan SOP dan Lembar tilik disempurnakan
KRITERIA 2..3.8
EP 2
2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas. SOP Perlu disempurnakan SOP Perlu disempurnakan Tercapainya SOP yang disempurnakan
KRITERIA 2.3.9.
EP 1
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi kerangka acuan
pelayanan. kerangka acuan disempurnakan disempurnakan kerangka acuan disempurnakan
EP 3
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut. SOP perlu disempunakan SOP perlu disempunakan Tercapainya SOP yang disempurnakan
KRITERIA 2.3.10.
EP 1
1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. Notulen di lengkapi Notulen di lengkapi Notulen di lengkapi
EP 2
Uraian tugas supaya
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Uraian tugas supaya disempurnakan disempurnakan Uraian tugas supaya disempurnakan
KRITERIA 2.3.11.
EP 1
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Di sempurnkana dan dibuat tanggal Di sempurnkana dan dibuat Di sempurnkana dan dibuat tanggal
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. pemberlakuanya tanggal pemberlakuanya pemberlakuanya
EP 3
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan. SOP disempurnakan SOP disempurnakan Tercapainya SOP yang disempurnakan
KRITERIA 2.3.12.
EP 1
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen. SK disempurnakan SK disempurnakan Tercapainya SK yang disempurnakan
KRITERIA 2.3.13.
EP 1
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan. dilakukan kajian dilakukan kajian dilakukan kajian
KRITERIA 2.3.14.
EP 3
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana. Program di sempurnakan Program di sempurnakan Program di sempurnakan
KRITERIA 2.3.15.
EP 1
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran. notulen diperbaiki notulen diperbaiki notulen diperbaiki
KRITERIA 2.3.16.
EP 1
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK disempurnakan SK disempurnakan Tercapainya SK yang disempurnakan

EP 2
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan. SK disempurnakan SK disempurnakan Tercapainya SK yang disempurnakan
KRITERIA 2.3.17.
EP 2
2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data. SOP disempurnakan SOP disempurnakan Tercapainya SOP yang disempurnakan
EP 3
3. Tersedia prosedur analisis data untuk hasil informasi
diproses menjadi informasi. hasil informasi disempurnakan disempurnakan hasil informasi disempurnakan
EP 4
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi. SOP disempurnakan SOP disempurnakan Tercapainya SOP yang disempurnakan
EP 5
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi. Evaluasi disempurnakan Evaluasi disempurnakan Evaluasi disempurnakan
KRITERIA 2.4.1.
EP 2
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan supaya secara terus menerus supaya secara terus menerus
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan supaya secara terus menerus dilakukan supaya dilakukan supaya masyarakat dilakukan supaya masyarakat
kewajiban mereka. masyarakat mengetahuinya. mengetahuinya. mengetahuinya.
EP 3
3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban Supaya SK,SOP
pengguna. Supaya SK,SOP disempurnakan disempurnakan Supaya SK,SOP disempurnakan
KRITERIA 2.4.2.
EP 1
1. Ada peraturan internal yang disepakati

bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. SK disempurnakan SK disempurnakan Tercapainya SK yang disempurnakan
EP 2
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. disempurnakan disempurnakan disempurnakan
KRITERIA 2.5.1.
EP 1
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama SK disempurnakan SK disempurnakan Tercapainya SK yang disempurnakan
EP 3
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan Kontrak perlu dicermati dan Kontrak perlu dicermati dan
hubungan kerja. Kontrak perlu dicermati dan disempurnakan disempurnakan disempurnakan
KRITERIA 2.5.2.
EP 1
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan. SK disempurnakan SK disempurnakan Tercapainya SK yang disempurnakan
EP 2
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja. SOP disempurnakan SOP disempurnakan Tercapainya SOP yang disempurnakan
KRITERIA 2.6.1.
EP 3
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Program disusun sesuai
peralatan Puskesmas. Program disusun sesuai kebutuhannya kebutuhannya Program disusun sesuai kebutuhannya
EP 8
8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
baik roda empat maupun roda dua. Jadwal sesuaikan Jadwal sesuaikan Jadwal sesuaikan
EP 10
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Perlu dibuat Surat Pengantar Perlu dibuat Surat Pengantar Perlu dibuat Surat Pengantar
MONITORING
Waktu PJ 11/30/2018 1/31/2019 2/28/2019 3/31/2019 4/30/2019 5/31/2019
Belum Sudah
Pebuari 2018 SARPRAS dilaksanakan dilaksanakan
Belum Sudah
Pebuari 2018 ADMEN dilaksanakan dilaksanakan
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Sudah
Belum dilaksanaka
Pebuari 2018 ADMEN dilaksanakan n
Belum Sudah
Sudah
Belum dilaksanaka
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Pebuari 2018 PJ.MUTU dilaksanakan dilaksanakan
Belum Sudah
Belum
Pebuari 2018 ADMEN dilaksanakan
Sudah
Belum dilaksanaka
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota : Sematang Borang
Surveior : 12 s/d 16 Oktober 2016
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan Supaya disempurnakan Rencana kegiatan perbaikan Tersedianya rencana kegiatan 31-Jan-18
kinerja Puskesmas. mutu dan kinerja Puskesmas perbaikan mutu dan kinerja
di sempurnakan Puskesmas yang sudah
disempurnakan
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Notulen di sempurnakan Penyempurnaan notulen Tersedianya notulen yang 31-Jan-18
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana disempurnakan
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Supaya di tindak lanjuti dan Tindak lanjut dan evaluasi Tercapainya tindak lanjut dan evaluasi setiap ada
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. dievaluasi rekomendasi RTM rekomendasi RTM telah dilaksanakan rekomendasi
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Supaya disampaikan terus Supaya disampaikan terus Telah disampaikan terus menerus Setiap ada
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan menerus menerus pemahaman terhadap pemahaman terhadap tugas dan pertemuan
tugas dan kewajiban Pimpinan kewajiban Pimpinan Puskesmas, disampaikan
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk Puskesmas, Penanggungjawab Penanggungjawab upaya, dan terus
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. upaya, dan Pelaksana kegiatan Pelaksana kegiatan melalui sarana menerus
melalui sarana komunikasi komunikasi internal yang ada pemahaman
internal yang ada terhadap
tugas dan
kewajiban
Pimpinan
Puskesmas,
Penanggungj
awab upaya,
dan
Pelaksana
kegiatan
melalui
sarana
komunikasi
internal yang
ada
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif Supaya Uraian Tugas Rinci Uraian Tugas pihak-pihak yang Tersedianya uraian Tugas pihak-pihak 16-Jan-19
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. terlibat dibuat lebih rinci yang terlibat yang dibuat lebih rinci
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak Notulen di sempurnakan Notulen di setiap pertemuan Tersedianya notulen di setiap 16-Jan-19
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja dengan pihak-pihak terkait pertemuan dengan pihak-pihak terkait
sempurnakan yang sudah disempurnakan
Puskesmas ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Laporan di sempurnakan Laporan data kinerja yang Tersedianya laporan data kinerja yang 16-Jan-19
digunakan untuk meningkatkan kinerja dikumpulkan, dianalisis di dikumpulkan, dianalisis yang sudah di
sempurnakan sempurnakan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit Laporan disempurnakan Laporan umpan balik hasil audit Tersedianya laporan umpan balik hasil 16-Jan-19
internal kepada Pimpinan Puskesmas, internal di sempurnakan audit internal yang sudah di
sempurnakan
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Supaya dilakukan tindak lanjut Dilakukan tindak lanjut atas Tersedianya dokumen tindak lanjut 16-Jan-19
rekomendasi dari hasil audit internal. atas temuan temuan audit atas temuan audit
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan SOP Perlu disempurnakan SOP untuk mendapatkan Tersediaanya Revisi SOP untuk 16-Jan-19
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. asupan dari masyarakat mendapatkan asupan dari masyarakat
disempurnakan yang sudah disempurnakan
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum supaya dianalisis Asupan dari masyarakat Tersedianya dokumen analisis dan 16-Jan-19
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan disempurnakan disempurnakan tindaklanjut asupan dan hasil survei
maupun forum-forum pemberdayaan
ditindaklanjuti. masyarakat dari masyarakat yang
sudah disempurnakan
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Supaya lampiran SK ada lampiran SK ada Tersedianya dokumen lampiran SK 16-Jan-18
dikumpulkan secara periodik untuk menilai indikator mutu
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai Supaya seluruh hasil kaji Menindaklanjuti seluruh hasil Tersedianya dokumen tindaklanjut 16-Jan-18
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja banding di analisis untuk kaji banding yang sudah di hasil kaji banding yang sudah di
Rencana Tindak Lanjut analisis analisis
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Supaya disempurnakan Prosedur korektif Tersedianya dokumen prosedur 16-Jan-18
disempurnakan korektif yang sudah disempurnakan
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP supaya disempurnakan Revisi SOP tindakan preventif Tersedianya dokumen revisi SOP 16-Jan-18
yang sudah disempurnakan tindakan preventif yang sudah
disempurnakan
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang Supaya di tindak lanjuti Menindak lanjuti hasil Tersedianya dokumen tindak lanjut 16-Jan-18
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, pelayanan/program dan hasil pelayanan/program dan
tindakan korektif, dan tindakan preventif. kegiatan yang tidak sesuai kegiatan yang tidak sesuai dalam
dalam bentuk koreksi, bentuk koreksi, tindakan korektif,
tindakan korektif, dan dan tindakan preventif.
tindakan preventif.
KRITERIA 3.1.7. 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Kerangka Acuan supaya di Membuat kerangka Acuan Tersedianya dokumen kerangka Acuan 16-Jan-18
Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun sempurnakan disetiap kegiatan kajibanding disetiap kegiatan kajibanding
rencana kaji banding.
EP 1 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen diibuat Sempurna Membuat instrumen disetiap Tersedianya dokumen instrumen 16-Jan-18
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan kajibanding disetiap kegiatan kajibanding
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
MONITORING
PJ 11/30/2018 1/31/2019 2/28/2019 31-04-2019
Mutu Belum Sudah

dikerjakan dikerjakan
Sekretaris Belum Sudah

mutu dikerjakan dikerjakan
Mutu Sudah
dikerjakan
Pimpinan PuSudah Sudah
dilaksanakan dilaksanakan
tapi belum dan sudah
dibuat telusur dibuat telusur
dokumennya dokumennya
Mutu Belum Sudah

dilaksanakan dilaksanaka
n dan sudah
dibuat
Sekretaris mBelum Sudah
telusur
dokumennya
n
Sekretaris mBelum Sudah

n
Ketua audit Belum Sudah
Ketua audit Belum Sudah

Pj. Admen Belum Sudah

n

n
Pj. Mutu Sudah Sudah

dilengkapi dilaksanaka
n

n
n
Pj. Mutu Belum Sudah
n
Kepala Pusk Belum Sudah

n
Kepala Pusk Belum Sudah
n
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Sematang Borang
Kab./Kota : Palemabang
Tanggal : 13 - 15 Oktober 2016
Surveior : H. Amri Madjid, SKM ( Program UKM )
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu PJ 10/30/2018
KRITERIA 4.2.1.
EP 5
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut Tercapainya tindak Belum
terhadap pelaksanaan kegiatan. Lakukan tindak lanjut lanjut Lakukan tindak lanjut PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
KRITERIA 4.2.2.
EP 3
Tercapainya
Lengkapi tanda penyampaian tanda
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan terima penyampaian terima surat yang Belum
kepada lintas sektor terkait. Lengkapi tanda terima penyampaian surat. surat. lengkap PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
KRITERIA 4.2.3.
EP 4
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap Lakukan evaluasi Tercapainya evaluasi
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Lakukan evaluasi terhadap akses terhadap akses terhadap akses Belum
Puskesmas. dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
EP 5
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai
akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan Lakukan tindak Tercapainya tindak Belum
UKM Puskesmas. Lakukan tindak lanjut lanjut lanjut PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
KRITERIA 4.2.4.
EP 3
Lakukan Tercapainya
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas monitoring sesuai monitoring sesuai
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat SOP terus menerus SOP terus menerus
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan Lakukan monitoring sesuai SOP terus secara secara Belum
tempat yang direncanakan. menerus secara berkesinambungan berkesinambungan berkesinambungan PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat Lakukan evaluasi Tercapainya evaluasi Belum
pelaksanaan. Lakukan evaluasi sesuai SOP sesuai SOP sesuai SOP PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
EP 5
Tindak lanjuti hasil Tercapainya tindak
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas evaluasi dengan lanjuti hasil evaluasi
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil Tindak lanjuti hasil evaluasi dengan lengkap dan secara dengan lengkap dan Belum
evaluasi. lengkap dan secara keseluruhan keseluruhan secara keseluruhan PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
KRITERIA 4.2.5.
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan Buat rencana Buat rencana tindak Belum
dalam pelaksanaan kegiatan. Buat rencana tindak lanjut tindak lanjut lanjut PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
EP 4
Semestinya seluruh Semestinya seluruh
permasalahan permasalahan
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Semestinya seluruh permasalahan program/kegiatan program/kegiatan Belum
dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. program/kegiatan ditindaklanjuti ditindaklanjuti ditindaklanjuti PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
EP 5
Seharusnya seluruh
kegiatan program Seharusnya seluruh
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Seharusnya seluruh kegiatan program dilakukan evaluasi kegiatan program
dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan dilakukan evaluasi keberhasilan keberhasilan dilakukan evaluasi Belum
tindak lanjut yang dilakukan. program. program. keberhasilan program. PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
KRITERIA 4.2.6
EP 3
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Lengkapi bukti Lengkapi bukti

UKM Puskesmas dan Pelaksana Lengkapi bukti analisis keluhan analisis keluhan analisis keluhan Belum
melakukan analisis terhadap keluhan. masyarakat/sasaran masyarakat/sasaran masyarakat/sasaran PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
EP 4
Lengkapi bukti Lengkapi bukti

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab analisis tindak analisis tindak lanjut
UKM Puskesmas, dan Pelaksana Lengkapi bukti analisis tindak lanjut lanjut keluhan keluhan Belum
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. keluhan masyarakat/sasaran masyarakat/sasaran masyarakat/sasaran PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
KRITERIA 4.3.1.
EP 3
Seharusnya jika Seharusnya jika sudah
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab sudah dianalis dianalis tindak
UKM Puskesmas, dan Pelaksana tindak lanjutkan lanjutkan dan
melakukan analisis terhadap capaian Seharusnya jika sudah dianalis tindak dan tercapainya tercapainya Belum
indikator-indikator yang telah ditetapkan. lanjutkan dan tercapainya target/sasarn target/sasarn target/sasarn PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
EP 4
Semestinya
program-program
yang sudah
dianalisis Semestinya program-
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab ditidaklanjuti program yang sudah
UKM Puskesmas, dan Pelaksana Semestinya program-program yang dengan dianalisis
menindaklanjuti hasil analisis dalam sudah dianalisis ditidaklanjuti dengan pelaksanaan ditidaklanjuti dengan Belum
bentuk upaya-upaya perbaikan. pelaksanaan kegiatan kegiatan pelaksanaan kegiatan PEBUARI 2018 UKM dilaksanakan
MONITORING
1/31/2019 2/28/2019 3/31/2019 4/30/2019 5/31/2019
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas : Sematang Borang 5

Kab./Kota : Palembang
Surveior : H. Amri Madjid, SKM ( Program UKM )
KRITERIA 5.1.1. REKOMENDASI Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu

EP 2
Tercapainya
Seharusnya Lintas pemahaman Lintas
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Program & Lintas Program & Lintas
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, Seharusnya Lintas Program & Lintas Sektor memahami Sektor memahami Sektor terhadap
lintas program dan lintas sektor terkait. tujuan dan tata nilai tujuan dan tata nilai tujuan dan tata nilai PEBUARI 2018
EP 3
Lakukan evaluasi Tercapainya
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian penyampaian pemahaman yang baik
informasi yang diberikan kepada sasaran, informasi dan tentang evaluasi
pelaksana, lintas program dan lintas sektor lakukan tindak lanjut penyampaian
terkait untuk memastikan informasi tersebut Lakukan evaluasi penyampaian informasi dan lakukan untuk dipahami informasi dan tindak
dipahami dengan baik. tindak lanjut untuk dipahami dengan baik dengan baik lanjut PEBUARI 2018
KRITERIA 5.1.6.
EP 2
Agar SPO Tercapainya

pemberdayaan tindaklanjut SPO
masyarakat ditindak pemberdayaan
lanjuti dengan masyarakat dengan
maksimal untuk maksimal untuk
meminimalisir meminimalisir
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Agar SPO pemberdayaan masyarakat ditindak lanjuti permasalahan permasalahan
menyusun rencana, kerangka acuan, dan dengan maksimal untuk meminimalisir permasalahan kesehatan ditengah kesehatan ditengah
prosedur pemberdayaan masyarakat. kesehatan ditengah masyarakat masyarakat masyarakat PEBUARI 2018
EP 3
Lengkapi dokumen Terlengkapi dokumen
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey keterlibatan keterlibatan
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, masyarakat sesuai masyarakat sesuai
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Lengkapi dokumen keterlibatan masyarakat sesuai dengan SOP yang dengan SOP yang
Puskesmas. dengan SOP yang telah dibuat telah dibuat telah dibuat PEBUARI 2018
EP 5
Seharusnya dilakukan Tercapainya

5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM pencatatan kegiatan pencatatan kegiatan
Puskesmas yang bersumber dari swadaya Seharusnya dilakukan pencatatan kegiatan UKM UKM yangbersumber UKM yang bersumber
masyarakat serta kontribusi swasta. yangbersumber dari masyarakat dari masyarakat dari masyarakat PEBUARI 2018
KRITERIA 5.2.1.
EP 3
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik Libatkan peran terlibatkan peran
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari swasta dan swadaya swasta dan swadaya
APBN, APBD, swasta, dan swadaya Libatkan peran swasta dan swadaya masyarakat dalam masyarakat dalam masyarakat dalam
masyarakat. pembiayaan kegiatan pembiayaan kegiatan pembiayaan kegiatan PEBUARI 2018
KRITERIA 5.2.2. Seharusnya seluruh
EP 1 kebutuhan tercapainya seluruh
tertampung dengan kebutuhan tertampung
lengkap dalam dengan lengkap dalam
1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Seharusnya seluruh kebutuhan tertampung dengan rencana kebutuhan rencana kebutuhan
health analysis) dilakukan. lengkap dalam rencana kebutuhan masyarakat. masyarakat. masyarakat. PEBUARI 2018
EP 2
Seharusnya proses tercapainya proses
pelaksanaan kajian pelaksanaan kajian
kebutuhan harus kebutuhan harus
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Seharusnya proses pelaksanaan kajian kebutuhan harus memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan
dilakukan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran. dan harapan sasaran. dan harapan sasaran. PEBUARI 2018
KRITERIA 5.2.3.
EP 1
Lakukan monitoring Lakukan monitoring

secara terus menerus secara terus menerus
dengan dengan
memperhatikan memperhatikan
perubahan kebijakan perubahan kebijakan
dan kebutuhan dan kebutuhan
Lakukan monitoring secara terus menerus dengan masyarakat dan masyarakat dan
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memperhatikan perubahan kebijakan dan kebutuhan lengkapi hasil lengkapi hasil
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. masyarakat dan lengkapi hasil monitoring. monitoring. monitoring. PEBUARI 2018
EP 4
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Pembahasan hasil Pembahasan hasil
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab monitoring untuk monitoring untuk
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas segera di tindaklanjuti segera di tindaklanjuti
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan lakukan dan lakukan
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan Pembahasan hasil monitoring untuk segera di penyesesuian rencana penyesesuian rencana
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan tindaklanjuti dan lakukan penyesesuian rencana kebutuhan dan kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat atau sasaran. kebutuhan dan harapan masyarakat harapan masyarakat masyarakat PEBUARI 2018
KRITERIA 5.3.1.
EP 7
Buat tanda terima Buat tanda terima
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Buat tanda terima uraian tugas kepada lintas program uraian tugas kepada uraian tugas kepada
program terkait. terkait lintas program terkait lintas program terkait PEBUARI 2018
KRITERIA 5.4.2.
EP 2
Lakukan pembahasan tercapainya

melalui komunikasi pembahasan melalui
kepada komunikasi kepada
pelaksana,lintas pelaksana,lintas
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Lakukan pembahasan melalui komunikasi kepada program terkait dan program terkait dan
melakukan komunikasi kepada pelaksana, pelaksana,lintas program terkait dan lintas sektor secara lintas sektor secara lintas sektor secara
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. detail dan lengkap detail dan lengkap detail dan lengkap PEBUARI 2018
EP 3
Dalam rapat tercapainya rapat

koordinasi harus koordinasi harus
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dibicarakan dengan dibicarakan dengan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap jelas peran LP,LS dan jelas peran LP,LS dan
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Dalam rapat koordinasi harus dibicarakan dengan jelas sasran agar tercapai sasran agar tercapai
kepada lintas program terkait, lintas sektor peran LP,LS dan sasran agar tercapai tujuan dan efekifitas tujuan dan efekifitas tujuan dan efekifitas
terkait, dan sasaran. pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan. PEBUARI 2018
EP 4
Hasil evaluasi tercapainya Hasil
semestinya dilakukan evaluasi semestinya
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas secara detail untuk dilakukan secara detail
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Hasil evaluasi semestinya dilakukan secara detail untuk seluruh kegiatan untuk seluruh kegiatan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. seluruh kegiatan UKM. UKM. UKM. PEBUARI 2018
KRITERIA 5.5.3.
EP 2
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Lakukam evaluasi tercapainya evaluasi
evaluasi kinerja. Lakukam evaluasi kinerja sesuai SOP kinerja sesuai SOP kinerja sesuai SOP PEBUARI 2018
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas tercapainya
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi Pahami kebijakan dan pemahaman kebijakan
kinerja. Pahami kebijakan dan prosedur evaluasi prosedur evaluasi dan prosedur evaluasi PEBUARI 2018
EP 5
Lengkapi hasil terlengkapi hasil
evaluasi dengan evaluasi dengan
dengan menggunakan dengan menggunakan
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap format program format program
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap Lengkapi hasil evaluasi dengan dengan menggunakan (laporan evaluasi (laporan evaluasi
tahun. format program (laporan evaluasi tahunan) tahunan) tahunan) PEBUARI 2018
KRITERIA 5.6.1.
EP 2
tercapainyan
Monitoring perlu Monitoring perlu
dilakukan secara dilakukan secara
periodik agar periodik agar
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
sesuai dg SOP untuk sesuai dg SOP untuk
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Monitoring perlu dilakukan secara periodik agar mencapai sasaran dan mencapai sasaran dan
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan sesuai dg SOP untuk mencapai target yang telah target yang telah
kegiatan. sasaran dan target yang telah ditetapkan. ditetapkan. ditetapkan. PEBUARI 2018
EP 3
terlengkapinya
Dokumentasi seharus Dokumentasi seharus
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi seharus lengkap untuk seluruh kegiatan lengkap untuk seluruh lengkap untuk seluruh
perbaikan didokumentasikan. UKM kegiatan UKM kegiatan UKM PEBUARI 2018
KRITERIA 5.6.2.
EP 2
Lengkapi dokumen terlengkapi dokumen
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas pelaksanaan kajian pelaksanaan kajian dan
melakukan kajian secara periodik terhadap Lengkapi dokumen pelaksanaan kajian dan lakukan dan lakukan kajian lakukan kajian secara
pencapaian kinerja. kajian secara priodik secara priodik priodik PEBUARI 2018
EP 3
tercapainya Hasil
Hasil kajian kajian mendapat
mendapat prioritas prioritas untuk
untuk diperhatikan diperhatikan dan
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ditidaklanjuti ditidaklanjuti sesuai
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut Hasil kajian mendapat prioritas untuk diperhatikan dan sesuai rencana yang rencana yang telah
terhadap hasil penilaian kinerja. ditidaklanjuti sesuai rencana yang telah disusun telah disusun disusun PEBUARI 2018
EP 4
4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. PEBUARI 2018
EP 5
Hasil pembahasan tercapainya Hasil
untuk segera pembahasan untuk
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas ditindaklanjuti bagi segera ditindaklanjuti
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Hasil pembahasan untuk segera ditindaklanjuti bagi kinerja yang belum bagi kinerja yang
Puskesmas. kinerja yang belum tercapai. tercapai. belum tercapai. PEBUARI 2018
KRITERIA 5.6.3.
EP 2
tercapainya
Lakukan tahapan pelaksanaan tahapan
tahapan SOP untuk tahapan SOP untuk
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Lakukan tahapan tahapan SOP untuk meningkat kinerja meningkat kinerja meningkat kinerja
paling sedikit dua kali setahun. disetiap kegiatan disetiap kegiatan disetiap kegiatan PEBUARI 2018
EP 3
Lengkapi berkas terlengkapinya berkas
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, berkas laporan ke berkas laporan ke
didokumentasikan, dan dilaporkan. Lengkapi berkas berkas laporan ke Dinkes Kota Dinkes Kota Dinkes Kota PEBUARI 2018
KRITERIA 5.7.2.
EP 1
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, Lakukan dan pahami tecapainya

tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM aturan,tata nilai dan pemahaman aturan,tata
Puskesmas yang disepakati bersama dengan budaya dalam nilai dan budaya
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Lakukan dan pahami aturan,tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan
Pelaksana. pelaksanaan kegiatan UKM UKM kegiatan UKM PEBUARI 2018
EP 2
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut. PEBUARI 2018
EP 3
tercapainya
Lakukan dan pelaksanakan
laksanakan aturan,tata aturan,tata nilai dan
nilai dan budaya budaya dalam
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Lakukan dan laksanakan aturan,tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. dalam pelaksanaan kegiatan UKM kegiatan UKM UKM PEBUARI 2018
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Lakukan tindak lanjut tercapainya tindak
melakukan tindak lanjut jika pelaksana jika pelaksana lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan Lakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan melakukan tindakan melakukan tindakan
aturan tersebut. tidak sesuai tidak sesuai tidak sesuai PEBUARI 2018
MONITORING
PJ 11/30/2018 1/31/2019 2/28/2019 3/31/2019 4/30/2019 5/31/2019
Belum sudah
UKM dilaksanakan dilaksanakan
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
Belum sudah
RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS
Tanggal
: 12 s/d 16 Oktober 2016
Surveior : Gayo Melkior Gultom,SH,Mkes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI Metode Perbaikan Indikator Pencapaian
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis Sebaiknya Notulen setiap rapat harus benar- Memperbaiki notulen setiap Tersedianya dokumen notulen
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor benar mencatat seluruh proses yang pada rapat rapat yang benar-benar mencatat
rapat seluruh proses yang ada pada rapat
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu Notulen disempurnakan Perbaiki notulen Tersedianya dokumen notulen yang s
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Kriteria 1.1.3.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan Notulen disempurnakan Perbaiki notulen Tersedianya dokumen notulen yang s
lintas sektoral.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan supaya lembar tilik di sempurnakan Perbaiki lembar tilik Tersedianya dokumen lembar tilik ya
operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
Kriteria 1.2.4.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Notulen seharusnya jelas pembahasan di Perbaiki notulen Tersedianya dokumen notulen yang s
bicarakan
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan Alur Kordinasi perlu disempurnakan Perbaiki alur kordinasi Alur kordinasi diperbaiki
dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi
efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan SK dan SKO disempurnakan Perbaiki SK dan SKO Tersedianya dokumen SK dan SKO
didokumentasikan. disempurnakan yang sudah disempurnakan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada SOP sebaiknya disempurnakan Revisi SOP Tersedianya dokumen SOP yang
dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, sudah di revisi
untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar Sebaiknya dokumen-dokumen disempurnakan dokumen-dokumen Tersedianya dokumen-dokumen
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar mis. Lembar Tilik pertanyaan dan pilihan disempurnakan mis. Lembar yang sudah disempurnakan mis.
pertanyaan dismpurnakan Tilik pertanyaan dan pilihan Lembar Tilik pertanyaan dan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. pertanyaan disempurnakan pilihan pertanyaan
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna SK sebaiknya di sempurnakan untuk lebih SK di sempurnakan untuk lebih Tersedianya SK yang sudah di
pelayanan dan pihak terkait. mengikat terhadap tujuan . mengikat terhadap tujuan . sempurnakan untuk lebih mengikat
terhadap tujuan .
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan Perlu membuat alur yang jelas memenuhi Perjelas alur kerja untuk Tersedianya dokumen alur kerja
efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna kebutuhan memenuhi kebutuhan yang jelas untuk memenuhi
kebutuhan
pelayanan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan SOP sebaiknya disempurnakan Revisi SOP Tersedianya SOP yang sudah direvisi
kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan SK perlu disempurnakan Sk diperbaiki Tersedianya Sk yang sudah diperbaik
dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan SOP perlu disempurnakan . SOP di revisi . Tersedianya SOP yang sudah di
balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang revisi .
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan Evaluasi disempurnakan Evaluasi Keluhan dan umpan Tersedianya dokumen evaluasi
ditindaklanjuti balik disempurnakan Keluhan dan umpan balik yang
sudah disempurnakan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. Evaluasi disempurnakan Evaluasi Keluhan dan umpan Tersedianya dokumen evaluasi
balik disempurnakan Keluhan dan umpan balik yang
sudah disempurnakan
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang SOP disempurnakan SOP direvisi Tersedianya SOP yang sudah
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya direvisi
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja Hasil penilaian harus fokus dalam peningkatan Membuat penilaian harus Tersedianyan dokumen penilaian
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja fokus dalam peningkatan yang harus fokus dalam
kinerja peningkatan kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya SK sebaiknya disempurnakan SK disempurnakan Tersedianya SK yang sudah
Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja disempurnakan
Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan analisis dipertajam analisis penilaian kinerja Tersedianya dokumen analisis
balikkan pada pihak terkait dipertajam penilaian kinerja yang sudah
dipertajam
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar sebaiknya diperbaiki hasilnya Analisis data kinerja diperbaiki Tersedianya dokumen analisis data
atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding hasilnya kinerja yang sudah diperbaiki
hasilnya
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode Supaya disempurnakan Perencanaan periode Tersedianya dokumen perencanaan
berikutnya berikutnya menggunakan hasil periode berikutnya menggunakan
penilaian kinerja yang sudah hasil penilaian kinerja yang sudah
disempurnakan disempurnakan
MONITORING
Waktu PJ 11/30/2018 1/31/2019 2/28/2019 3/31/2019 4/30/2019 5/31/2019
2-Oct-18 Pj. Admen Belum selesai Sudah
dilaksananakan

dilaksananaka
n

dilaksananakan
2-Oct-18 Pj. Admen Sudah

dilaksananakan
dilaksananakan

dilaksananaka
n

dilaksananaka
n

dilaksananaka
n
2-Oct-18 Pj. Admen Sudah

dilaksananakan

dilaksananaka
n

dilaksananaka
n

dilaksananakan
dilaksananakan

dilaksananakan
2-Oct-18 Pj. Keluhan pela Belum selesai Sudah

dilaksananakan
2-Oct-18 Pj. Keluhan pela Belum selesai Sudah

dilaksananaka
n
2-Oct-18 Pimpinan Puske Belum selesai Sudah

dilaksananakan

dilaksananakan
dilaksananakan

dilaksananakan

dilaksananaka
n

dilaksananakan
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Surveior : H. Amri Madjid, SKM (UKM)
KRITERIA 6.1.1. REKOMENDASI Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu PJ 11/30/2018

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Implementasikan kebijakan yang telah Implementasikan Tercapainya PEBUARI 2018 UKM Belum
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan diteapkan Kepala Puskesmas dalam kebijakan yang telah implementasikan dilaksanakan
pelaksanaan UKM Puskesmas. pengelolaan dan pelaksanaan UKM diteapkan Kepala kebijakan yang telah
Puskesmas untuk peningkatan kinerja. Puskesmas dalam diteapkan Kepala
pengelolaan dan Puskesmas dalam
pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas untuk pelaksanaan UKM
peningkatan kinerja. Puskesmas untuk
peningkatan kinerja.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai Lakukan dalam pengelolaan dan Lakukan dalam Tercapainya tata nilai PEBUARI 2018 UKM Belum
dalam pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan memperhatikan tata pengelolaan dan yg sudah ditetapkan dilaksanakan
kegiatan. nilai yg sudah dutetapkan pelaksanaan kegiatan dilakukan dalam
memperhatikan tata pengelolaan dan
nilai yg sudah pelaksanaan kegiatan
dutetapkan
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Upayakan pertemuan dapat mendorong Upayakan pertemuan Tercapainya upaya PEBUARI 2018 UKM Belum
bersama pelaksana melakukan pertemuan minat masyarakat dan peran LS lebih dapat mendorong pertemuan dapat dilaksanakan
membahas kinerja dan upaya perbaikan meningkat. minat masyarakat mendorong minat
yang perlu dilakukan. dan peran LS lebih masyarakat dan peran
meningkat. LS lebih meningkat.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Upayakan pencapaian indikator-indikator Upayakan Tercapainya upayakan PEBUARI 2018 UKM Belum
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan sesuai target sasaran yang telah ditetapkan pencapaian indikator- pencapaian indikator- dilaksanakan
untuk masing-masing UKM Puskesmas berdasarkan SPM indikator sesuai indikator sesuai target
mengacu kepada Standar Pelayanan target sasaran yang sasaran yang telah
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan telah ditetapkan ditetapkan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. berdasarkan SPM berdasarkan SPM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Komitmen betul-betul harus dipatuhi Komitmen betul- Terpatuhinya PEBUARI 2018 UKM Belum
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk untuk meningkatkan tercapainya betul harus dipatuhi komitmen untuk dilaksanakan
meningkatkan kinerja secara indikator-indikator yg telah ditetapkan untuk meningkatkan meningkatkan
berkesinambungan. tercapainya tercapainya indikator-
indikator-indikator indikator yg telah
yg telah ditetapkan ditetapkan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Lakukan tindak lanjut secara terus Lakukan tindak Tercapainya tindak PEBUARI 2018 UKM Belum
bersama dengan Pelaksana menyusun menerus dibuktikan dengan tercapainya lanjut secara terus lanjut secara terus dilaksanakan
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil taarget indikator yang telah ditetapkan menerus dibuktikan menerus dibuktikan
EP 5 monitoring dan penilaian kinerja. dengan tercapainya dengan tercapainya PEBUARI 2018 UKM Belum
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Seharusnya ada pemantauan secara Seharusnya ada Tercapainya
taarget indikator target indikator yang dilaksanakan
bersama dengan pelaksana melakukan berkesinambungan dan adanya perbaikan pemantauan
yang telah ditetapkan pemantauan
secara secara
telah ditetapkan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan. kinerja. berkesinambungan berkesinambungan
dan adanya dan adanya perbaikan
perbaikan kinerja. kinerja.
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintasLakukan monitoring dan evaluasi kinerja Lakukan monitoring Dilakukan monitoring PEBUARI 2018 UKM Belum
sektor terkait dalam pertemuan monitoring sesuai dengan hasil pertemuan dan evaluasi kinerja dan evaluasi kinerja dilaksanakan
dan evaluasi kinerja. sesuai dengan hasil sesuai dengan hasil
pertemuan pertemuan
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Tindak lanjuti hasil pertemuan untuk Tindak lanjuti hasil Tindak lanjuti hasil PEBUARI 2018 UKM Belum
memberikan saran-saran inovatif untuk meningkatkan perbaikan kinerja pertemuan untuk pertemuan untuk dilaksanakan
perbaikan kinerja. meningkatkan meningkatkan
perbaikan kinerja perbaikan kinerja
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait PEBUARI 2018 UKM Belum
berperan aktif dalam penyusunan rencana dilaksanakan
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Lakukan peningkatan kerjasama LP dan Lakukan peningkatan Tercapainya PEBUARI 2018 UKM Belum
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan LS terkait untuk menigkatkan capaian kerjasama LP dan LS peningkatan dilaksanakan
kinerja. target melalui peran aktif Lintas Program terkait untuk kerjasama LP dan LS
dan Lintas Sektor terkait. menigkatkan capaian terkait untuk
target melalui peran menigkatkan capaian
aktif Lintas Program target melalui peran
dan Lintas Sektor aktif Lintas Program
terkait. dan Lintas Sektor
terkait.
KRITERIA 6.1.4.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan Seharusnya dalam pertemuan seluruh Seharusnya dalam Terlibatkanya seluruh PEBUARI 2018 UKM Belum
tokoh masyarakat, lembaga swadaya elemen yang mewakili masyarakat pertemuan seluruh elemen yang dilaksanakan
masyarakat dan/atau sasaran untuk dilibatkan elemen yang mewakili masyarakat
memberikan masukan perbaikan kinerja. mewakili masyarakat dalam pertemuan
dilibatkan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Seharusnya dalam pertemuan seluruh Seharusnya dalam Terlibatkannya PEBUARI 2018 UKM Belum
lembaga swadaya masyarakat dan/atau elemen yang mewakili masyarakat pertemuan seluruh seluruh elemen yang dilaksanakan
sasaran dalam perencanaan perbaikan dilibatkan dalam penyusunan POA elemen yang mewakili masyarakat
kinerja. Kegiatan mewakili masyarakat dalam pertemuan
dilibatkan dalam penyusunan POA
penyusunan POA Kegiatan
Kegiatan
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Seharusnya dalam pertemuan seluruh Seharusnya dalam Terlibatkannya PEBUARI 2018 UKM Belum
lembaga swadaya masyarakat dan/atau elemen yang mewakili masyarakat pertemuan seluruh seluruh elemen yang dilaksanakan
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan dilibatkan dalam pelaksanaan perbaikan elemen yang mewakili masyarakat
perbaikan kinerja. kinerja mewakili masyarakat dalam pertemuan
dilibatkan dalam pelaksanaan
pelaksanaan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Lakukan perbaikan kinerja sesuai dengan Lakukan perbaikan Dilakukan perbaikan PEBUARI 2018 UKM Belum
dan prosedur pendokumentasian kegiatan SK yang dibuat dan patuhi apa yang sudah kinerja sesuai dengan kinerja sesuai dengan dilaksanakan
perbaikan kinerja. menjadi komitmen SK yang dibuat dan SK yang dibuat dan
patuhi apa yang patuhi apa yang sudah
sudah menjadi menjadi komitmen
komitmen
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja Buat dokumentasi dengan lengkap Buat dokumentasi Tersedianya PEBUARI 2018 UKM Belum
didokumentasikan sesuai prosedur yang dengan lengkap dokumentasi dengan dilaksanakan
ditetapkan. lengkap
KRITERIA 6.1.6.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan lakukan kaji banding sesuai instrumen ke lakukan kaji banding Terlaksananya kaji PEBUARI 2018 UKM Belum
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan puskesmas yang lebih unggul dalam sesuai instrumen ke banding sesuai dilaksanakan
Pelaksana menyusun instrumen kaji pengelolaan program puskesmas yang instrumen ke
banding. lebih unggul dalam puskesmas yang lebih
pengelolaan program unggul dalam
pengelolaan program
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Buatkan dengan lengkap (dokumen) hasil Buatkan dengan Tersedianya dengan PEBUARI 2018 UKM Belum
bersama dengan Pelaksana melakukan pelaksanaan kaji banding oleh lengkap (dokumen) lengkap (dokumen) dilaksanakan
kegiatan kaji banding. penanggung jawab UKM. hasil pelaksanaan hasil pelaksanaan kaji
kaji banding oleh banding oleh
penanggung jawab penanggung jawab
UKM. UKM.
MONITORING
1/31/2019 2/28/2019 3/31/2019 4/30/2019 5/31/2019
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah Sudah
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Surveior : dr.Nenden Siti Komariah,MSC
MONITORIN
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu PJ 31-1-2018 28/2/2019
EP 1 1. Tersedia prosedur Pahami dan laksanakan kebijakan dan Pahami dan laksanakan Terpahaminya dan PEBUARI 2019 PENDAFTAR Sudah
pendaftaran. prosedur ini dengan benar dan konsisten kebijakan dan prosedur laksanakan kebijakan AN dilaksanaka
ini dengan benar dan dan prosedur ini dengan n
konsisten benar dan konsisten
EP 2 2. Tersedia bagan alur Berikan pelayanan kepada pasien sesuai Berikan pelayanan Pelayanan kepada PEBUARI 2019 PENDAFTAR Sudah
pendaftaran. dengan alur pendaftaran yang telah dibuat kepada pasien sesuai pasien sesuai dengan AN dilaksanaka
dengan alur alur pendaftaran yang n
pendaftaran yang telah telah dibuat
dibuat
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Hendaknya petugas konsisten Hendaknya petugas Petugas konsisten PEBUARI 2019 PENDAFTAR Belum
mengikuti prosedur tersebut. melaksanakan prosedur pendaftaran, konsisten melaksanakan prosedur AN dilaksanaka
lakukan monitoring oleh tim mutu melaksanakan pendaftaran, lakukan n
terhadap pelaksanaan SOP ini. prosedur pendaftaran, monitoring oleh tim
lakukan monitoring mutu terhadap
oleh tim mutu terhadap pelaksanaan SOP ini.
pelaksanaan SOP ini.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Hendaknya melakukan evaluasi secara Hendaknya melakukan Dilakukan evaluasi PEBUARI 2019 PENDAFTAR Belum Sudah
mengikuti alur yang ditetapkan. berkesinambungan untuk mengetahui evaluasi secara secara AN dilaksanaka dilaksanak
pemahaman pelanggan terhadap alur yang berkesinambungan berkesinambungan n an
telah ditetapkan. untuk mengetahui untuk mengetahui
pemahaman pelanggan pemahaman pelanggan
terhadap alur yang terhadap alur yang telah
telah ditetapkan. ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui Tata cara survei pelanggan dan pengisian Tata cara survei Tercapainya tata cara PEBUARI 2019 PENDAFTAR Sudah
bahwa pelanggan puas terhadap formulir survei di evaluasi, kotak saran pelanggan dan survei pelanggan dan AN dilaksanaka
dan form survei dibuat sedemikian rupa pengisian formulir pengisian formulir n
proses pendaftaran.
sehingga pelanggan tertarik untuk survei di evaluasi, survei di evaluasi,
mengisi form survei yang telah disediakan kotak saran dan form kotak saran dan form
PKM. survei dibuat survei dibuat
sedemikian rupa sedemikian rupa
sehingga pelanggan sehingga pelanggan
tertarik untuk mengisi tertarik untuk mengisi
form survei yang telah form survei yang telah
disediakan PKM. disediakan PKM.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika Lakukan proses tindak lanjut hasil Lakukan proses Dilakukan proses PEBUARI 2019 PENDAFTAR Sudah
pelanggan tidak puas survei pasien yang tidak puas, secara tindak lanjut hasil tindak lanjut hasil AN dilaksanaka
n
berkesinambungan, dan sosialisasikan survei pasien yang survei pasien yang
kepada masayarakat, dokumetasikan tidak puas, secara tidak puas, secara
berkesinambungan, berkesinambungan,
dan sosialisasikan dan sosialisasikan
kepada masayarakat, kepada masayarakat,
dokumetasikan dokumetasikan
EP 7 7. Keselamatan pelanggan Hendaknya SOP yang telah dibuat Hendaknya SOP yang SOP yang telah dibuat PEBUARI 2019 PENDAFTAR Sudah
terjamin di tempat pendaftaran. dipahami dan dilaksanakan. Kepatuhan telah dibuat dipahami dipahami dan AN dilaksanaka
terhadap pengisian RM dari mulai petugas dan dilaksanakan. dilaksanakan. n
pendaftaran segera dievlausi. Pengisian Kepatuhan terhadap Kepatuhan terhadap
RM secara konsisten, menjamin RM pengisian RM dari pengisian RM dari
tidak tertukar. mulai petugas mulai petugas
pendaftaran segera pendaftaran segera
dievlausi. Pengisian dievlausi. Pengisian
RM secara konsisten, RM secara konsisten,
menjamin RM tidak menjamin RM tidak
tertukar. tertukar.
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi Ketersediaan media informasi hendaknya Ketersediaan media Ketersediaan media PEBUARI 2019 PENDAFTAR Belum
tentang pendaftaran di tempat di monitor informasi hendaknya informasi hendaknya di AN dilaksanaka
di monitor monitor n
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang Seyogyanya proses penyampaian Seyogyanya proses Tercapainya evaluasi PEBUARI 2019 PENDAFTAR Sudah
membutuhkan informasi informasi kepada pasien di evaluasi penyampaian secara berkala. Lakukan AN dilaksanaka
secara berkala. Lakukan sosialisasi dan informasi kepada sosialisasi dan proses n
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang proses informasi dilakukan secara pasien di evaluasi informasi dilakukan
dibutuhkan kosisten. secara berkala. secara kosisten.
Lakukan sosialisasi
dan proses informasi
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh Hendaknya melakukan evaluasi terhadap Hendaknya
dilakukan secara Hendaknya melakukan PEBUARI 2019 PENDAFTAR Sudah
informasi lain tentang sarana pelaksanaan SOP ini. ketersediaan melakukan
kosisten. evaluasi evaluasi terhadap AN dilaksanaka
penyempaian informasi ini konsisten. terhadap pelaksanaan pelaksanaan SOP ini. n
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan SOP ini. ketersediaan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas penyempaian penyempaian informasi
informasi ini ini konsisten.
perawatan/rawat inap dan konsisten.
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat Hendaknya tanggapan petugas Hendaknya tanggapan Hendaknya tanggapan PEBUARI 2019 PENDAFTAR Belum Sudah
tanggapan sesuai yang disampaikan secara lisan dan tulisan, petugas disampaikan petugas disampaikan AN dilaksanaka dilaksanak
dicatat, mudah evaluasi pembenahan, secara lisan dan secara lisan dan tulisan, n an
dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas pelanggan memperoleh informasi sesuai tulisan, dicatat, mudah dicatat, mudah evaluasi
dengan yang dibutuhkan. evaluasi pembenahan, pembenahan,
pelanggan pelanggan memperoleh
memperoleh informasi informasi sesuai dengan
sesuai dengan yang yang dibutuhkan.
dibutuhkan.
EP 5 5. Tersedia informasi tentang Informasi RS rujukan diinformasikan Informasi RS rujukan Informasi RS rujukan PEBUARI 2019 PENDAFTAR Sudah
kerjasama dengan fasilitas dengan jelas, ditempatkan ditempat yang diinformasikan dengan diinformasikan dengan AN dilaksanaka
mudah dilihat. jelas, ditempatkan jelas, ditempatkan n
rujukan lain
ditempat yang mudah ditempat yang mudah
dilihat. dilihat.
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban Hendaknya cara dan bahasa informasi hak Hendaknya cara dan Hendaknya cara dan PEBUARI 2019 PENDAFTAR Sudah
pasien/keluarga diinformasikan dan kewajiban pasien disampikan dengan bahasa informasi hak bahasa informasi hak AN dilaksanaka
mudah, simpel dan menarik untuk dan kewajiban pasien dan kewajiban pasien n
selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang diperhatikan oleh masyarakat. disampikan dengan disampikan dengan
dipahami oleh pasien mudah, simpel dan mudah, simpel dan
menarik untuk menarik untuk
dan/keluarga diperhatikan oleh diperhatikan oleh
masyarakat. masyarakat.
EP 2 2. Hak dan kewajiban Laksnakan prosedur ini secara Laksnakan prosedur Laksnakan prosedur PEBUARI 2019 PENDAFTAR Sudah
pasien/keluarga diperhatikan oleh konsisten ini secara konsisten ini secara konsisten AN dilaksanaka
n
petugas selama proses
EP 3 pendaftaran
3. Terdapat upaya agar Hendaknya upaya yang dituangkan dalam Hendaknya upaya yang Hendaknya upaya yang PEBUARI 2019 PENDAFTAR Belum Sudah
pasien/keluarga dan petugas SOP ini dipahami dan dilaksanakan dituangkan dalam SOP dituangkan dalam SOP AN dilaksanaka dilaksanak
n an
memahami hak dan kewajiban secara konsisten oleh pihak pasien dan ini dipahami dan ini dipahami dan
masing-masing petugas melalui sosialisasi yang dilaksanakan secara dilaksanakan secara
berkesinambungan. konsisten oleh pihak konsisten oleh pihak
pasien dan petugas pasien dan petugas
melalui sosialisasi melalui sosialisasi yang
yang berkesinambungan.
berkesinambungan.
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh Buat usulan pelatihan petugas Buat usulan pelatihan Buat usulan pelatihan PEBUARI 2019 PENDAFTAR Sudah
petugas yang terlatih dengan pendaftaran ke Ka PKM atau Ka PKM ke petugas pendaftaran ke petugas pendaftaran ke AN dilaksanaka
n
memperhatikan hak-hak pasien/ Dinas kesahatan. Ka PKM atau Ka PKM Ka PKM atau Ka PKM
keluarga pasien ke Dinas kesahatan. ke Dinas kesahatan.
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang Terdapat kriteria petugas yang Terdapat kriteria Terdapat kriteria PEBUARI 2019 PENDAFTAR Sudah
bertugas di ruang pendaftaran bertugas di ruang pendaftaran petugas yang petugas yang bertugas AN dilaksanaka
n
bertugas di ruang di ruang pendaftaran
pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja Laksanakan prosedur pendaftaran Laksanakan prosedur Laksanakan prosedur PEBUARI 2019 PENDAFTAR Belum Sudah
dengan efisien, ramah, dan secara konsisten, sehingga proses lebih pendaftaran secara pendaftaran secara AN dilaksanaka dilaksanak
n an
responsif terhadap kebutuhan efisien. Evaluasi SOP apabila belum konsisten, sehingga konsisten, sehingga
pelanggan efisien, lakukan perubahan agar proses lebih efisien. proses lebih efisien.
petugas bekerja lebih efisien, responsif Evaluasi SOP apabila Evaluasi SOP apabila
dan ramah. belum efisien, belum efisien, lakukan
lakukan perubahan perubahan agar
agar petugas bekerja petugas bekerja lebih
lebih efisien, efisien, responsif dan
responsif dan ramah. ramah.
EP 7 7. Terdapat mekanisme Laksanakan prosedur koordinasi dan Laksanakan prosedur Laksanakan prosedur PEBUARI 2019 PENDAFTAR Belum
koordinasi petugas di ruang komunikasi secara konsisten. Evaluasi koordinasi dan koordinasi dan AN dilaksanaka
n
pendaftaran dengan unit lain/ SOP, lakukan perubahan agar komunikasi secara komunikasi secara
unit terkait agar pasien/ keluarga mekanisme koordinasi dan komunikasi konsisten. Evaluasi konsisten. Evaluasi
pasien memperoleh pelayanan petugas pendaftaran dengan unit lain SOP, lakukan SOP, lakukan
lebih efisien. perubahan agar perubahan agar
mekanisme mekanisme koordinasi
koordinasi dan dan komunikasi
komunikasi petugas petugas pendaftaran
pendaftaran dengan dengan unit lain lebih
unit lain lebih efisien.
efisien.
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban Lakukan sosialisasi Lakukan sosialisasi hak PEBUARI 2019 PENDAFTAR Belum
memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga dan petugas secara hak dan kewajiban dan kewajiban AN dilaksanaka
konsisten. pasien/keluarga dan pasien/keluarga dan n
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian petugas secara petugas secara
pelayanan di Puskesmas konsisten. konsisten.
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur Hendaknya SOP ini disosialisasikan Hendaknya SOP ini Hendaknya SOP ini PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
pelayanan klinis yang dipahami kepada petugas, pelaksanaannya dimonev, disosialisasikan kepada disosialisasikan kepada dilaksanaka
didokumentasikan petugas, petugas, n
oleh petugas
pelaksanaannya pelaksanaannya
dimonev, dimonev,
didokumentasikan didokumentasikan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Hendaknya SOP ini dilaksanakan secara Hendaknya SOP ini Hendaknya SOP ini PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
memperoleh informasi dan konsisten, sosialisasikan melalui media dilaksanakan secara dilaksanakan secara dilaksanaka dilaksanak
yang dikemas menarik untuk dilihat dan konsisten, konsisten, sosialisasikan n an
paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis dibaca. sosialisasikan melalui melalui media yang
media yang dikemas dikemas menarik untuk
menarik untuk dilihat dilihat dan dibaca.
dan dibaca.
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan Tersedia daftar jenis pelayanan di Tersedia daftar jenis Tersedia daftar jenis PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
di Puskesmas berserta jadwal Puskesmas berserta jadwal pelayanan pelayanan di pelayanan di dilaksanaka
n
pelayanan Puskesmas berserta Puskesmas berserta
KRITERIA 7.1.5. jadwal pelayanan jadwal pelayanan
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Hendaknya ada dokumentasi Hendaknya ada Hendaknya ada PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
mengidentifikasi hambatan pertemuan pimpinan dan staf PKM, dokumentasi dokumentasi dilaksanaka
n
bahasa, budaya, kebiasaan, dan mengidentifikasi hambatan bahasa, pertemuan pimpinan pertemuan pimpinan
penghalang yang paling sering budaya, kebiasaan, dan penghalang dan staf PKM, dan staf PKM,
terjadi pada masyarakat yang yang paling sering terjadi pada mengidentifikasi mengidentifikasi
dilayani masyarakat yang dilayani. hambatan bahasa, hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, budaya, kebiasaan,
dan penghalang yang dan penghalang yang
paling sering terjadi paling sering terjadi
pada masyarakat pada masyarakat yang
yang dilayani. dilayani.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk Hendaknya upaya mengatasi hambatan Hendaknya upaya Hendaknya upaya PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
mengatasi atau membatasi bahasa, budaya, kebiasaan yang menjadi mengatasi hambatan mengatasi hambatan dilaksanaka dilaksanak
penghalang bagi masyarakat bahasa, budaya, bahasa, budaya, n an
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di didokumentasikan. Lakukan PDCA dan kebiasaan yang kebiasaan yang menjadi
Puskesmas. Monev. menjadi penghalang penghalang bagi
bagi masyarakat masyarakat
didokumentasikan. didokumentasikan.
Lakukan PDCA dan Lakukan PDCA dan
Monev. Monev.
EP 3 3. Upaya tersebut telah Hendaknya upaya identifikasi untuk Hendaknya upaya Hendaknya upaya PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
dilaksanakan. mengatasi hambatan bahasa, budaya, identifikasi untuk identifikasi untuk dilaksanaka dilaksanak
kebiasaan yang menjadi penghalang bagi mengatasi hambatan mengatasi hambatan n an
masyarakat didokumentasikan. Lakukan bahasa, budaya, bahasa, budaya,
PDCA dan Monev. kebiasaan yang kebiasaan yang menjadi
menjadi penghalang penghalang bagi
bagi masyarakat masyarakat
didokumentasikan. didokumentasikan.
Lakukan PDCA dan Lakukan PDCA dan
Monev. Monev.
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian Pahami dan laksanakan prosedur Pahami dan Pahami dan PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
awal yang paripurna (meliputi pengkajian awal pasien yang laksanakan prosedur laksanakan prosedur dilaksanaka dilaksanak
n an
anamesis/alloanamnesis, paripurna. Mulai anamesis/ pengkajian awal pengkajian awal
pemeriksan fisik dan alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pasien yang pasien yang paripurna.
pemeriksaan penunjang serta pemeriksaan penunjang serta kajian paripurna. Mulai Mulai anamesis/
kajian sosial) untuk sosial dan asuhan keperawatan. Jika anamesis/ alloanamnesis,
mengidentifikasi berbagai tidak memungkinkan, Ka PKM dapat alloanamnesis, pemeriksan fisik dan
kebutuhan dan harapan pasien menentukan pembatasan, dengan pemeriksan fisik dan pemeriksaan
dan keluarga pasien mencakup menetapkan kasus - kasus tertentu pemeriksaan penunjang serta kajian
pelayanan medis, penunjang yang akan dilakukan kajian yang penunjang serta sosial dan asuhan
medis dan keperawatan paripurna. kajian sosial dan keperawatan. Jika
asuhan keperawatan. tidak memungkinkan,
Jika tidak Ka PKM dapat
memungkinkan, Ka menentukan
PKM dapat pembatasan, dengan
menentukan menetapkan kasus -
pembatasan, dengan kasus tertentu yang
menetapkan kasus - akan dilakukan kajian
kasus tertentu yang yang paripurna.
akan dilakukan
kajian yang
paripurna.
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Hendaknya proses kajian awal pasien ini Hendaknya proses Hendaknya proses PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
tenaga yang kompeten untuk dilakukan oleh dokter, dokter gigi dan kajian awal pasien ini kajian awal pasien ini dilaksanaka dilaksanak
seluruh tenaga kesehatan yang memiliki dilakukan oleh dokter, dilakukan oleh dokter, n an
melakukan kajian
kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dokter gigi dan seluruh dokter gigi dan seluruh
oleh Ka. PKM. tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi memiliki kompetensi
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis Hendaknya Pemeriksaan dan diagnosis Hendaknya
sesuai yang Hendaknya
sesuai yang PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
mengacu pada standar profesi mengacu pada standar profesi dan standar Pemeriksaan
dipersyaratkandan
oleh Pemeriksaan
dipersyaratkandan
oleh Ka. dilaksanaka dilaksanak
asuhan keperawatan diagnosis
Ka. PKM.mengacu diagnosis
PKM. mengacu pada n an
dan standar asuhan
pada standar profesi standar profesi dan
dan standar asuhan standar asuhan
keperawatan keperawatan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Hendaknya pahami dan laksanakan Hendaknya pahami Hendaknya pahami PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
menjamin tidak terjadi langkah-langkah prosedur yang telah dan laksanakan dan laksanakan dilaksanaka dilaksanak
n an
pengulangan yang tidak perlu dibuat, untuk menghindari terjadinya langkah-langkah langkah-langkah
pengulangan yang tidak perlu. prosedur yang telah prosedur yang telah
dibuat, untuk dibuat, untuk
menghindari menghindari
KRITERIA 7.2.2. terjadinya terjadinya
EP 1 1. Dilakukan identifikasi pengulangan
Hendaknya ada kesepakatan praktisi Hendaknya ada yang pengulangan
Hendaknya ada yang PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
informasi apa saja yang klinis menyusun form isi rekam tidak perlu. praktisi tidak
kesepakatan perlu. praktisi
kesepakatan dilaksanaka dilaksanak
n an
dibutuhkan dalam pengkajian medis, memuat identifikasi informasi klinis menyusun klinis menyusun form
dan harus dicatat dalam rekam yang dibutuhkan untuk kajian awal form isi rekam isi rekam medis,
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi
medis Hendaknya seluruh praktisi
pasien. Laksanakan layanan
pencatatan semua Hendaknya
medis, memuat seluruh Hendaknya seluruh
memuat identifikasi PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
informasi yang dibutuhkan untuk klinis PKM patuh terhadap SOP. praktisi dilaksanaka dilaksanak
kajian di dalam rekam medis. identifikasi informasi informasi yang klinis
layanan praktisi layanan
n an
kajian medis, kajian Lakukan pencatatan semua kajian, klinis PKM patuh
yang dibutuhkan PKM patuh untuk
dibutuhkan terhadap
keperawatan, dan kajian lain termasuk kajian keperawatan dan terhadap SOP.
untuk kajian awal SOP. Lakukan
kajian awal pasien.
yang diperlukan kajian lain yang diperlukan, dan catat Lakukan pencatatan pencatatan
pasien. Laksanakan Laksanakansemua
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Hendaknya petugas
di dalam rekam medis kesehatan PKM Hendaknya
semua petugas
kajian, Hendaknya
kajian, petugas
termasuk PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
pencatatan semua pencatatan semua dilaksanaka dilaksanak
petugas kesehatan yang lain mematuhi kebijakan dan SOP yang kesehatan
termasuk PKM
kajian
kajian di dalam kesehatan
kajian PKM rekam
kajian keperawatan
di dalam n an
untuk menjamin perolehan dan telah dibuat. Laksanakan koordinasi mematuhi
keperawatan
rekam medis.kebijakan
dan mematuhi
dan kajian
medis. kebijakan
lain yang
pemanfaatan informasi tersebut dan komunikasi dengan profesi lain. dan SOP yang
kajian lain yang telah dan
diperlukan, dantelah
SOP yang catat
secara tepat waktu Tetapkan waktu yang diperlukan untuk dibuat. Laksanakan
diperlukan, dan catat dibuat.
di dalam Laksanakan
rekam medis
itu, sehingga pananganan pasien koordinasi dan
di dalam rekam koordinasi dan
KRITERIA 7.2.3. integrasi dan tepat waktu komunikasi
medis dengan komunikasi dengan PEBUARI 2019
profesi lain. profesi lain. Tetapkan
Tetapkan waktu yang waktu yang
diperlukan untuk itu, diperlukan untuk itu,
sehingga pananganan sehingga pananganan
pasien integrasi dan pasien integrasi dan
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Lakukan triase berdasarkan kondisi Lakukan triase Lakukan triase PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum
Puskesmas melaksanakan proses pasien. Proses triase divisualisasikan berdasarkan kondisi berdasarkan kondisi dilaksanaka
melalui media yang jelas, mudah dilihat, pasien. Proses triase pasien. Proses triase n
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan mudah dipahami baik oleh pasien maupun divisualisasikan divisualisasikan melalui
emergensi. petugas. melalui media yang media yang jelas,
jelas, mudah dilihat, mudah dilihat, mudah
mudah dipahami baik dipahami baik oleh
oleh pasien maupun pasien maupun petugas.
petugas.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Hendaknya mengusulkan pelatihan Hendaknya Hendaknya PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum
menggunakan kriteria ini. bagi petugas untuk ruang UGD ke mengusulkan mengusulkan dilaksanaka
n
Dinas Kesehatan pelatihan bagi pelatihan bagi petugas
EP 3
petugas untuk ruang untuk ruang UGD ke PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
3. Pasien diprioritaskan atas Hendaknya Ka PKM menyiapkan tenaga Hendaknya Ka PKM
UGD ke Dinas
Hendaknya Ka PKM
Dinas Kesehatan
dasar urgensi kebutuhan. terlatih, peralatan, dan tempat tindakan menyiapkan tenaga menyiapkan tenaga dilaksanaka dilaksanak
yang memadai untuk proses triase. SOP Kesehatan
terlatih, peralatan, dan
terlatih, peralatan, dan n an
triase disosialisasikan. tempat tindakan yang tempat tindakan yang
memadai untuk proses memadai untuk proses
triase. SOP triase triase. SOP triase
disosialisasikan. disosialisasikan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa Hendaknya petugas klinis patuh dengan Hendaknya petugas Hendaknya petugas PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
dan dibuat stabil terlebih dahulu SOP, pastikan pasien stabil terlebih klinis patuh dengan klinis patuh dengan dilaksanaka dilaksanak
dahulu sebelum dirujuk, proses stabilias SOP, pastikan pasien SOP, pastikan pasien n an
sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan dokumentasikan dalam RM secara stabil terlebih dahulu stabil terlebih dahulu
yang mempunyai kemampuan konsisten. sebelum dirujuk, sebelum dirujuk, proses
proses stabilias stabilias
lebih tinggi dokumentasikan dalam dokumentasikan dalam
RM secara konsisten. RM secara konsisten.
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga Buat usulan ke Ka PKM atau kepada Buat usulan ke Ka Buat usulan ke Ka PKM PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
kesehatan yang profesional dan Dinas Kesehatan untuk mengadakan PKM atau kepada atau kepada Dinas dilaksanaka dilaksanak
pelatihan bagi petugas UGD, seperti Dinas Kesehatan untuk Kesehatan untuk n an
kompeten
BCTLS, ATCLS, PPGD, dan sebagainya. mengadakan pelatihan mengadakan pelatihan
Dokumentasikan kajian klinis dalam RM bagi petugas UGD, bagi petugas UGD,
secara singkat dan jelas. seperti BCTLS, seperti BCTLS, ATCLS,
ATCLS, PPGD, dan PPGD, dan sebagainya.
sebagainya. Dokumentasikan kajian
Dokumentasikan klinis dalam RM secara
kajian klinis dalam singkat dan jelas.
RM secara singkat dan
jelas.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar Laksanakan tim kesehatan antar profesi Laksanakan tim Laksanakan tim PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
profesi yang profesional untuk yang profesional untuk melakukan kajian kesehatan antar profesi kesehatan antar profesi dilaksanaka dilaksanak
jika diperlukan penanganan secara tim yang profesional untuk yang profesional untuk n an
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim sesuai SOP yang dibuat. Dokumentasikan melakukan kajian jika melakukan kajian jika
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses dalam RM. SOP pendelegasian
Laksanakan Laksanakan SOP
diperlukan penanganan Laksanakan SOP
diperlukan penanganan PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
pendelegasian wewenang secara wewenang. Lengkapi kebijakan Ka secara tim sesuai SOP pendelegasian
pendelegasian secara tim sesuai SOP dilaksanaka dilaksanak
yang n an
tertulis (apabila petugas tidak PKM tentang pendelegasian wewenang. Lengkapi yang
dibuat. dibuat. Lengkapi
wewenang.
sesuai kewenangannya) wewenang dengan kejelasan Dokumentasikan Dokumentasikan
kebijakan Ka PKM kebijakan Ka PKM dalam
wewenang yang akan didelegasikan. dalam
tentangRM. RM.
tentang pendelegasian
pendelegasian wewenang dengan
wewenang dengan kejelasan wewenang
kejelasan wewenang yang akan
yang akan didelegasikan.
didelegasikan.
EP 4 4. Petugas yang diberi Hendaknya Ka PKM mengusulkan ke Hendaknya Ka PKM Hendaknya Ka PKM PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
kewenangan telah mengikuti Dinas Kesehatan untuk mengadakan mengusulkan ke Dinas mengusulkan ke Dinas dilaksanaka
pelatihan kepada petugas yang diberi Kesehatan untuk Kesehatan untuk n
pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan kewenangan, sesuai dengan jenis mengadakan pelatihan mengadakan pelatihan
profesional yang memenuhi kewenangan yang didelegasikan. kepada petugas yang kepada petugas yang
diberi kewenangan, diberi kewenangan,
persyaratan sesuai dengan jenis sesuai dengan jenis
kewenangan yang kewenangan yang
didelegasikan. didelegasikan.
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Seyogyanya petugas klinis patuh Seyogyanya petugas Seyogyanya petugas PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
pemeriksaan yang memadai terhadap SOP Kajian Awal Pasien. klinis patuh terhadap klinis patuh terhadap dilaksanaka dilaksanak
n an
untuk melakukan pengkajian Lakukan pengkajian awal pasien SOP Kajian Awal SOP Kajian Awal
awal pasien secara paripurna secara paripurna. Pasien. Lakukan Pasien. Lakukan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap Hendaknya SOP pemeliharaan peralatan Hendaknya
pengkajianSOP awal Hendaknya
pengkajian SOPawal PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
dan sterilisasi peralatan dipatuhi, usulkan pemeliharaan dilaksanaka
peralatan di tempat pelayanan pasien secaraperalatan pemeliharaan
pasien secaraperalatan n
untuk kalibrasi peralatan medis PKM. dan sterilisasi
paripurna. dan sterilisasi peralatan
paripurna.
peralatan dipatuhi, dipatuhi, usulkan untuk
usulkan untuk kalibrasi kalibrasi peralatan
peralatan medis PKM. medis PKM.
EP 3 3. Peralatan dan sarana Hendaknya petugas yang diberi tanggung Hendaknya petugas Hendaknya petugas PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
pelayanan yang digunakan jawab untuk pemeliharaan peralatan yang diberi tanggung yang diberi tanggung dilaksanaka
medis patuh terhadap SOP, jawab untuk jawab untuk n
menjamin keamanan pasien dan
petugas Dokumentasikan pelaksanaan SOP ini pemeliharaan peralatan pemeliharaan peralatan
dengan lengkap. medis patuh terhadap medis patuh terhadap
SOP, SOP, Dokumentasikan
Dokumentasikan pelaksanaan SOP ini
pelaksanaan SOP ini dengan lengkap.
dengan lengkap.
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan Laksanakan penyusunan rencana layanan Laksanakan Laksanakan penyusunan PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
prosedur yang jelas untuk medis dan penyusunan rencana layanan penyusunan rencana rencana layanan medis dilaksanaka dilaksanak
n an
menyusun rencana layanan medis terpadu sesuai kebijakan Ka. PKM. layanan medis dan dan penyusunan rencana
dan rencana layanan terpadu jika penyusunan rencana layanan terpadu sesuai
diperlukan penanganan secara layanan terpadu sesuai kebijakan Ka. PKM.
kebijakan Ka. PKM.
tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait Sosialisasikan kebijakan dan prosedur Sosialisasikan Sosialisasikan PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
dalam pelayanan klinis penyusunan rencana layanan medis kebijakan dan kebijakan dan dilaksanaka dilaksanak
n an
mengetahui kebijakan dan dan penyusunan layanan terpadu prosedur penyusunan prosedur penyusunan
prosedur tersebut serta secara periodik kepada petugas terkait rencana layanan rencana layanan
menerapkan dalam penyusunan dalam pelayanan klinis. Laksanakan medis dan medis dan
EP 3 rencana
3. terapievaluasi
Dilakukan dan/ataukesesuaian
rencana SOP secara melakukan
Hendaknya konsisten. evaluasi penyusunan layanan Hendaknya
Hendaknya layanan PEBUARI 2019 PJ.UKP
penyusunanmelakukan Belum Sudah
layanan terpadu
pelaksanaan rencana terapi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi melakukan evaluasi
terpadu secara evaluasi kesesuaian
terpadu secara dilaksanaka dilaksanak
dan atau rencana asuhan sesuai kebijakan kesesuaian pelaksanaan rencana n an
dan/atau rencana asuhan dengan periodik kepada periodik kepada
kebijakan dan prosedur dan SOP Audi Klinis. pelaksanaan rencana
petugas terkait dalam terapi
petugasdanterkait
atau rencana
dalam
terapi dan atau
pelayanan klinis.rencana asuhan sesuai
pelayanan klinis.kebijakan
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika Lakukan tindak lanjut jika terjadi asuhan sesuai
Lakukan tindak dan SOP Audi
lanjut Lakukan tindak lanjut PEBUARI 2019 PJ.UKP
Klinis. Belum
Laksanakan SOP Laksanakan SOP dilaksanaka
terjadi ketidaksesuaian antara kebijakan
ketidaksesuaian antara rencana layanan jika terjadidan SOP jika terjadi
secara konsisten.
Audi Klinis. secara konsisten. n
rencana layanan dengan dengan kebijakan dan prosedur, ketidaksesuaian antara ketidaksesuaian antara
kebijakan dan prosedur berdasarkan hasil evaluasi rencana layanan rencana layanan dengan
dengan kebijakan dan kebijakan dan prosedur,
prosedur, berdasarkan berdasarkan hasil
hasil evaluasi evaluasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi kembali pelaksanaan Lakukan evaluasi Lakukan evaluasi PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum
pelaksanaan dan hasil tindak dan tindak lanjut hasil evaluasi kembali pelaksanaan kembali pelaksanaan dilaksanaka
kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan tindak lanjut hasil dan tindak lanjut hasil n
lanjut.
dan rencana asuhan dengan SK dan SOP evaluasi kesesuaian evaluasi kesesuaian
yang telah dibuat. pelaksanaan rencana pelaksanaan rencana
terapi dan rencana terapi dan rencana
asuhan dengan SK dan asuhan dengan SK dan
SOP yang telah dibuat. SOP yang telah dibuat.
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau hendaknya petugas kesehatan dan/atau hendaknya petugas hendaknya petugas PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
tim kesehatan melibatkan pasien tim kesehatan melibatkan pasien kesehatan dan/atau kesehatan dan/atau dilaksanaka dilaksanak
n an
dalam menyusun rencana dalam menyusun rencana layanan. tim kesehatan tim kesehatan
layanan Sehingga hak-hak pasien terjaga melibatkan pasien melibatkan pasien
dalam menyusun dalam menyusun
rencana layanan. rencana layanan.
Sehingga hak-hak Sehingga hak-hak
pasien terjaga pasien terjaga
EP 2 2. Rencana layanan disusun Isi SOAP sesuai standar, Pastikan rencana Isi SOAP sesuai Isi SOAP sesuai standar, PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
untuk setiap pasien dengan layanan yang disusun, sesuai dengan standar, Pastikan Pastikan rencana dilaksanaka dilaksanak
diagnosis dokter, dan mempunyai tujuan rencana layanan yang layanan yang disusun, n an
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai yang jelas. disusun, sesuai dengan sesuai dengan diagnosis
diagnosis dokter, dan dokter, dan mempunyai
mempunyai tujuan tujuan yang jelas.
yang jelas.
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Hendaknya rencana layanan klinis secara Hendaknya rencana Hendaknya rencana PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
tersebut mempertimbangkan holistik dengan mempertimbangkan layanan klinis secara layanan klinis secara dilaksanaka dilaksanak
kebutuhan fisik, biologis, psikologis, holistik dengan holistik dengan n an
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai sosial, spiritual dan tata nilai budaya mempertimbangkan mempertimbangkan
budaya pasien pasien yang dituangkan dalam RM kebutuhan fisik, kebutuhan fisik,
biologis, psikologis, biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan sosial, spiritual dan tata
tata nilai budaya nilai budaya pasien
pasien yang yang dituangkan dalam
dituangkan dalam RM RM
EP 4 4. Bila memungkinkan dan Hendaknya Pasien/keluarga pasien Hendaknya Hendaknya PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
tersedia, pasien/keluarga pasien boleh memilih tenaga/ profesi Pasien/keluarga Pasien/keluarga dilaksanaka dilaksanak
n an
diperbolehkan untuk memilih kesehatan, terutama dokter. pasien boleh memilih pasien boleh memilih
tenaga/ profesi kesehatan tenaga/ profesi tenaga/ profesi
kesehatan, terutama kesehatan, terutama
dokter. dokter.
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara Laksanakan SOP secara konsisten, Laksanakan SOP Laksanakan SOP PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
paripurna untuk mencapai hasil lakukan layanan secara paripurna secara konsisten, secara konsisten, dilaksanak
an
yang diinginkan oleh tenaga dengan melibatkan berbagai profesi lakukan layanan lakukan layanan
kesehatan dan pasien/keluarga yang terkait dengan kebutuhan pasien. secara paripurna secara paripurna
pasien dengan melibatkan dengan melibatkan
berbagai profesi berbagai profesi yang
yang terkait dengan terkait dengan
kebutuhan pasien. kebutuhan pasien.
EP 2 2. Rencana layanan tersebut Laksanakan SOP secara konsisten, Laksanakan SOP Laksanakan SOP PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
disusun dengan tahapan waktu dengan mempertimbangkan tahapan secara konsisten, secara konsisten, dilaksanaka dilaksanak
n an
yang jelas waktu yang jelas. dengan dengan
EP 3 3. Rencana layanan tersebut Hendaknya melakukan analisis Hendaknya
mempertimbangkan mempertimbangkan PEBUARI 2019 PJ.UKP
Hendaknya Belum Sudah
dilaksanakan dengan kesenjangan keterbatasan SDM melakukan analisis melakukan analisis dilaksanaka dilaksanak
tahapan waktu yang tahapan waktu yang n an
mempertimbangkan efisiensi Puskesmas, terutama keterbatasan kesenjangan
jelas. kesenjangan
jelas.
pemanfaatan sumber daya tenaga klinis. keterbatasan SDM keterbatasan SDM
manusia Puskesmas, terutama Puskesmas, terutama
keterbatasan tenaga keterbatasan tenaga
klinis. klinis.
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi Hendaknya melakukan analisis resiko Hendaknya Hendaknya PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum
pada pasien dipertimbangkan yang mungkin terjadi pada pasien, melakukan analisis melakukan analisis dilaksanaka
n
sejak awal dalam menyusun sejak awal dalam menyusun rencana resiko yang mungkin resiko yang mungkin
rencana layanan layanan, mulai dari pendaftaran terjadi pada pasien, terjadi pada pasien,
sampai pasien mendapat terapi yang sejak awal dalam sejak awal dalam
sesuai menyusun rencana menyusun rencana
layanan, mulai dari layanan, mulai dari
pendaftaran sampai pendaftaran sampai
pasien mendapat pasien mendapat
terapi yang sesuai terapi yang sesuai
EP 5 5. Efek samping dan risiko Hendaknya efek samping dan resiko

Hendaknya efek Hendaknya efek PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
pengobatan diinformasikan pengobatan obat diinformasikan samping dan resiko samping dan resiko dilaksanak
an
ketika pasien menerima resep dan obat
pengobatan obat pengobatan obat
di apotek. diinformasikan diinformasikan ketika
ketika pasien pasien menerima
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Hendaknya mendokumentasikan Hendaknya
menerima resep dan Hendaknya
resep dan obat di PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
didokumentasikan dalam rekam seluruh rencana layanan dalam Rekam mendokumentasikan
obat di apotek. mendokumentasikan
apotek. dilaksanaka dilaksanak
n an
medis Medis. seluruh rencana seluruh rencana
layanan dalam layanan dalam Rekam
Rekam Medis. Medis.
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun Hendaknya rencana layanan yang Hendaknya rencana Hendaknya rencana PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
juga memuat disusun, konsisten memuat layanan yang layanan yang disusun, dilaksanaka dilaksanak
n an
pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan/penyuluhan bagi pasein disusun, konsisten konsisten memuat
yang membutuhkan KIE. memuat pendidikan/penyuluha
pendidikan/penyuluh n bagi pasein yang
an bagi pasein yang membutuhkan KIE.
membutuhkan KIE.
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Laksanakan prosedur secara konsisten Laksanakan prosedur Laksanakan prosedur PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
memperoleh informasi mengenai secara konsisten secara konsisten dilaksanak
an
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Pastikan formulir persetujuan tindakan Pastikan formulir Pastikan formulir PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
tindakan medis/pengobatan medis/pengobatan/ informed concern persetujuan tindakan persetujuan tindakan dilaksanaka dilaksanak
n an
tertentu yang berisiko tertentu yang berisiko tersedia. medis/pengobatan/ medis/pengobatan/
informed concern informed concern
tertentu yang tertentu yang berisiko
berisiko tersedia. tersedia.
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk Laksanakan SOP dengan benar dan konsLaksanakan SOP denga PEBUARI 2019 PJ.UKP
Laksanakan SOP dengan Sudah
memperoleh persetujuan tersebut dilaksanak
an
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Laksanakan pendokumentasian nya secaLaksanakan pendokume PEBUARI 2019 PJ.UKP
Laksanakan pendokumen Sudah
didokumentasikan. dilaksanak
an
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Hendaknya melakukan evaluasi Hendaknya Hendaknya PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
lanjut terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan informed melakukan evaluasi melakukan evaluasi dilaksanak
an
informed consent. concent. Bila perlu, lakukan perubahan terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan
sebagai tindak lanjut hasil evaluasi informed concent. informed concent.
Bila perlu, lakukan Bila perlu, lakukan
perubahan sebagai perubahan sebagai
tindak lanjut hasil tindak lanjut hasil
evaluasi evaluasi
KRITERIA 7.5.1.
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Hendaknya proses rujukan dilakukan Hendaknya proses Hendaknya proses PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
berdasarkan kebutuhan pasien berdasarkan kebutuhan pasien untuk rujukan dilakukan rujukan dilakukan dilaksanaka dilaksanak
menjamin kelangsungan layanann. berdasarkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan n an
untuk menjamin kelangsungan
layanan pasien untuk menjamin pasien untuk menjamin
kelangsungan kelangsungan layanann.
layanann.
EP 3 3. Tersedia prosedur Hendaknya praktisi klinis paham dan Hendaknya praktisi Hendaknya praktisi PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
mempersiapkan pasien/ keluarga patuh terhadap SOP yang telah dibuat. klinis paham dan patuh klinis paham dan patuh dilaksanaka dilaksanak
Dokumentasi secara singkat dan jelas terhadap SOP yang terhadap SOP yang telah n an
pasien untuk dirujuk
dalam RM telah dibuat. dibuat. Dokumentasi
Dokumentasi secara secara singkat dan jelas
singkat dan jelas dalam dalam RM
RM
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan Hendaknya pasien yang akan dirujuk, Hendaknya pasien Hendaknya pasien PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
fasilitas kesehatan yang menjadi dikomunikasin terlebih dahulu dengan yang akan dirujuk, yang akan dirujuk, dilaksanaka dilaksanak
n an
tujuan rujukan untuk memastikan fasilitas rujukan untuk menghindari dikomunikasin dikomunikasin
kesiapan fasilitas tersebut untuk keterlambatan penanganan. terlebih dahulu terlebih dahulu
menerima rujukan. dengan fasilitas dengan fasilitas
rujukan untuk rujukan untuk
menghindari menghindari
keterlambatan keterlambatan
penanganan. penanganan.
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan Hendaknya Praktisi klinis paham dan Hendaknya Praktisi Hendaknya Praktisi PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
disampaikan dengan cara yang patuh terhadap SOP yang telah dibuat, klinis paham dan patuh klinis paham dan patuh dilaksanaka dilaksanak
penyampaian informasi kepada pasien terhadap SOP yang terhadap SOP yang telah n an
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien dan keluarga pasien mudah, dokumentasi telah dibuat, dibuat, penyampaian
di dalam RM penyampaian informasi kepada pasien
informasi kepada dan keluarga pasien
pasien dan keluarga mudah, dokumentasi di
pasien mudah, dalam RM
dokumentasi di dalam
RM
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Hendaknya SOP dipatuhi. Laksakukan Hendaknya SOP Hendaknya SOP PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
alasan rujukan, sarana tujuan pengisian informasi rujukan dengan jelas dipatuhi. Laksakukan dipatuhi. Laksakukan dilaksanaka dilaksanak
n an
rujukan, dan kapan rujukan harus dan informatif. pengisian informasi pengisian informasi
dilakukan rujukan dengan jelas rujukan dengan jelas
dan informatif. dan informatif.
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau Laksanakan SOP ini dengan konsisten. Laksanakan SOP ini Laksanakan SOP ini PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
resume klinis pasien dikirim ke dengan konsisten. dengan konsisten. dilaksanaka dilaksanak
n an
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi Resume pasien, hendaknya lengkap Resume pasien, Resume pasien, PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
pasien. berisi kondisi pasien, prosedur dan hendaknya lengkap hendaknya lengkap dilaksanaka dilaksanak
n an
EP 3 3. Resume klinis memuat tindakan
Hendaknyayang telah klinis
praktisi dilakukan dan
mengisi berisi kondisi
Hendaknya pasien,
praktisi berisi kondisi
Hendaknya pasien, PEBUARI 2019 PJ.UKP
praktisi Belum Sudah
kebutuhan pasien akan tinak lanjut.
prosedur dan tindakan-tindakan prosedur dan tindakan-tindakan dalam prosedur dan
klinis mengisi prosedur dan
klinis mengisi tindakan dilaksanaka dilaksanak
tindakan n an
lain yang telah dilakukan resume klinis, didokumentasikan prosedur yang
dan telah yang telahdan
prosedur dilakukan
dengan lengkap dan jelas RM dilakukan dan
tindakan-tindakan dan kebutuhan pasien
tindakan-tindakan
kebutuhan
dalam resumepasien
klinis, akan
dalamtinak lanjut.
resume klinis,
akan tinak lanjut.
dengan lengkap dan dengan lengkap dan
EP 4 4. Resume klinis memuat Hendaknya kebutuhan pasien akan Hendaknya Hendaknya kebutuhan PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
kebutuhan pasien akan pelayanan pelayanan lebih lanjut dituangkan kebutuhan pasien pasien akan pelayanan dilaksanaka dilaksanak
n an
lebih lanjut dalam resume klinis secara singkat dan akan pelayanan lebih lebih lanjut
KRITERIA 7.5.4.
jelas lanjut dituangkan dituangkan dalam
EP 1 1. Selama proses rujukan secara Hendaknya selama proses rujukan Hendaknya
dalam resume selama
klinis Hendaknya secara PEBUARI 2019 PJ.UKP
selama
resume klinis Belum Sudah
dilaksanaka dilaksanak
langsung semua pasien selalu dilakukan monitoring dan dilakukan proses rujukandan proses
secara singkat singkatrujukan
dan jelas n an
dimonitor oleh staf yang oleh tenaga yang kompeten. dilakukan
jelas monitoring dilakukan monitoring
kompeten. dan dilakukan oleh dan dilakukan oleh
tenaga yang tenaga yang
kompeten. kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang Hendaknya petugas yang melakukan Hendaknya petugas Hendaknya petugas PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
melakukan monitor sesuai monitoring saat merujuk pasien, yang melakukan yang melakukan dilaksanaka dilaksanak
n an
dengan kondisi pasien. memiliki kompetensi sesuai dengan monitoring saat monitoring saat
kondisi pasien. merujuk pasien, merujuk pasien,
memiliki kompetensi memiliki kompetensi
sesuai dengan sesuai dengan kondisi
kondisi pasien. pasien.
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan Laksanakan secara konsisten Laksanakan secara konsLaksanakan secara konsisPEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
prosedur pelayanan klinis dilaksanaka dilaksanak
n an
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Hendaknya penyusunan dan penerapan Hendaknya Hendaknya PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
rencana layanan mengacu pada rencana layanan klinis mengacu pada penyusunan dan penyusunan dan dilaksanaka dilaksanak
n an
pedoman dan prosedur yang SOP Audit klinis. penerapan rencana penerapan rencana
berlaku layanan klinis layanan klinis
mengacu pada SOP mengacu pada SOP
Audit klinis. Audit klinis.
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Hendaknya rencana layanan klinis Hendaknya rencana Hendaknya rencana PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
dengan pedoman dan prosedur mengacu pada SOP yang telah dibuat. layanan klinis layanan klinis dilaksanaka dilaksanak
n an
yang berlaku dokumentasikan dalam singkat dan mengacu pada SOP mengacu pada SOP
jelas dalam RM. yang telah dibuat. yang telah dibuat.
dokumentasikan dokumentasikan
dalam singkat dan dalam singkat dan
jelas dalam RM. jelas dalam RM.
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai Hendaknya proses pelaksanaan Hendaknya proses Hendaknya proses PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
dengan rencana layanan layanan sesuai dengan rencana pelaksanaan layanan pelaksanaan layanan dilaksanaka dilaksanak
n an
layanan, didokumetasikan dalam RM sesuai dengan sesuai dengan rencana
secara lengkap dan jelas. rencana layanan, layanan,
didokumetasikan didokumetasikan
dalam RM secara dalam RM secara
lengkap dan jelas. lengkap dan jelas.
EP 5 5. Layanan yang diberikan Hendaknya Layanan yang diberikan Hendaknya Layanan Hendaknya Layanan PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
kepada pasien didokumentasikan kepada pasien didokumetasikan dalam yang diberikan yang diberikan kepada dilaksanaka dilaksanak
n an
RM secara rinci, singkat dan kurang kepada pasien pasien
jelas didokumetasikan didokumetasikan
dalam RM secara dalam RM secara
rinci, singkat dan rinci, singkat dan
kurang jelas kurang jelas
EP 6 6. Perubahan rencana layanan Hendaknya Perubahan rencana Hendaknya Hendaknya PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
dilakukan berdasarkan layanan dilakukan berdasarkan Perubahan rencana Perubahan rencana dilaksanaka dilaksanak
n an
perkembangan pasien. perkembangan pasien, dicatat dalam layanan dilakukan layanan dilakukan
RM secara lengkap dan jelas berdasarkan berdasarkan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat Hendaknya catatan perubahan rencana Hendaknya catatan
perkembangan Hendaknya
perkembangan pasien, PEBUARI 2019 PJ.UKP
catatan Belum Sudah
dalam rekam medis layanan pasien didokumentasikan secara perubahan rencana
pasien, dicatat dalam perubahan rencana
dicatat dalam RM dilaksanaka dilaksanak
lengkap dalam RM. layanan pasien layanan pasien dan n an
RM secara lengkap secara lengkap
didokumentasikan
dan jelas didokumentasikan
jelas
secara lengkap dalam secara lengkap dalam
RM. RM.
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan Laksanakan pengisian informed concent Laksanakan pengisian Laksanakan pengisian PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
medis, pasien/keluarga pasien secara konsisten. informed concent informed concent secara dilaksanaka dilaksanak
secara konsisten. konsisten. n an
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Proses penentuan identifikasi kasus gawat Proses penentuan Proses penentuan PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko hendaknya melibatkan identifikasi kasus identifikasi kasus gawat dilaksanak
semua tenaga klinis dan gawat darurat/berisiko darurat/berisiko an
biasa terjadi diidentifikasi
mendokumentasikannya. hendaknya melibatkan hendaknya melibatkan
semua tenaga klinis semua tenaga klinis dan
dan mendokumentasikannya
mendokumentasikanny .
a.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan Laksanakan SOP ini secara konsisten Laksanakan SOP ini Laksanakan SOP ini PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
prosedur penanganan pasien secara konsisten secara konsisten dilaksanak
an
gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan Laksanakan SOP ini secara konsisten Laksanakan SOP ini Laksanakan SOP ini PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
prosedur penanganan pasien secara konsisten secara konsisten dilaksanaka dilaksanak
n an
berisiko tinggi
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Hendaknya SOP ini disosialisasikan Hendaknya SOP ini Hendaknya SOP ini PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
(kewaspadaan universal) kepada seluruh petugas, lengkapi disosialisasikan disosialisasikan dilaksanaka dilaksanak
n an
terhadap terjadinya infeksi yang sarana dan bahan (sabun cuci tangan, kepada seluruh kepada seluruh
mungkin diperoleh akibat desinfectan, sarung tangan, celemek, petugas, lengkapi petugas, lengkapi
pelayanan yang diberikan baik sepatu boot, dll). sarana dan bahan sarana dan bahan
bagi petugas maupun pasien (sabun cuci tangan, (sabun cuci tangan,
dalam penanganan pasien desinfectan, sarung desinfectan, sarung
berisiko tinggi. tangan, celemek, tangan, celemek,
sepatu boot, dll). sepatu boot, dll).
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Laksanakan SOP ini dengan benar dan konsLaksanakan SOP ini denLaksanakan SOP ini dengPEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
pemberian obat/cairan intravena dilaksanaka dilaksanak
n an
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena Laksanakan SOP ini dengan benar dan konsLaksanakan SOP ini denLaksanakan SOP ini dengPEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
diberikan sesuai kebijakan dan dilaksanaka dilaksanak
n an
prosedur
KRITERIA 7.6.4.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Hendaknya metode survei kepuasan Hendaknya metode Hendaknya metode PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
terhadap layanan klinis dilakukan pelanggan dikemas secara menarik survei kepuasan survei kepuasan dilaksanak
an
secara kuantitatif maupun dengan instruksi yang jelas, sehingga pelanggan dikemas pelanggan dikemas
kualitatif pelanggan a tertarikuntuk mengisi secara menarik secara menarik
form survei. dengan instruksi dengan instruksi yang
yang jelas, sehingga jelas, sehingga
pelanggan a pelanggan a
tertarikuntuk mengisi tertarikuntuk mengisi
form survei. form survei.
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Laksanakan pengumpulan data ini secara Laksanakan Laksanakan PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
indikator yang dikumpulkan konsisten dan berkesinambungan. pengumpulan data ini pengumpulan data ini dilaksanak
secara konsisten dan secara konsisten dan an
berkesinambungan. berkesinambungan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Hendaknya RTL hasil analisis data, Hendaknya RTL Hendaknya RTL hasil PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
terhadap hasil analisis tersebut ditindak lanjuti, sesuai proses PDCA hasil analisis data, analisis data, ditindak dilaksanak
an
untuk perbaikan layanan klinis dan Monev. ditindak lanjuti, lanjuti, sesuai proses
sesuai proses PDCA PDCA dan Monev.
dan Monev.
KRITERIA 7.6.5.
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga Hendaknya penanganan keluhan pasien Hendaknya Hendaknya penanganan PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
pasien ditindaklanjuti mengacu pada KAK survei kepuasan penanganan keluhan keluhan pasien mengacu dilaksanak
pelanggan yang telah disusun PKM. pasien mengacu pada pada KAK survei an
Lakukan siklus PDCA, Monev tindak KAK survei kepuasan kepuasan pelanggan
lanjutnya dan dokumentasinya pelanggan yang telah yang telah disusun
disusun PKM. PKM. Lakukan siklus
Lakukan siklus PDCA, PDCA, Monev tindak
Monev tindak lanjutnya dan
lanjutnya dan dokumentasinya
dokumentasinya
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi Hendaknya penanganan keluhan pasien Hendaknya Hendaknya penanganan PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
tentang keluhan dan tindak lanjut mengacu pada KAK survei kepuasan penanganan keluhan keluhan pasien mengacu dilaksanak
an
keluhan pasien/keluarga pasien. pelanggan yang telah disusun PKM. pasien mengacu pada pada KAK survei
Lakukan siklus PDCA, Monev tindak KAK survei kepuasan kepuasan pelanggan
lanjutnya dan dokumentasinya pelanggan yang telah yang telah disusun
disusun PKM. PKM. Lakukan siklus
Lakukan siklus PDCA, PDCA, Monev tindak
Monev tindak lanjutnya dan
lanjutnya dan dokumentasinya
dokumentasinya
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Laksanakan kebijakan dan prosedur ini Laksanakan kebijakan Laksanakan kebijakan PEBUARI 2019 PJ.UKP Sudah
prosedur untuk menghindari dengan konsisten dan prosedur ini dan prosedur ini dengan dilaksanak
dengan konsisten konsisten an
pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan Hendaknya Ka PKM membuat SOP Hendaknya Ka PKM Hendaknya Ka PKM PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
prosedur untuk menjamin sesuai dengan tata naskah pembuatan SOP membuat SOP sesuai membuat SOP sesuai dilaksanaka dilaksanak
mengacu pada Permenkes 75 th. 2014. dengan tata naskah dengan tata naskah n an
kesinambungan pelayanan
langkah-langkahnya disesuaikan dengan pembuatan SOP pembuatan SOP
kondisi dan situasi PKM. mengacu pada mengacu pada
Permenkes 75 th. Permenkes 75 th. 2014.
2014. langkah- langkah-langkahnya
langkahnya disesuaikan dengan
disesuaikan dengan kondisi dan situasi
kondisi dan situasi PKM.
PKM.
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Hendaknya petugas layanan klinis Hendaknya petugas Hendaknya petugas PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
penunjang yang dibutuhkan sepakat dan patuh terhadap SOP yang layanan klinis layanan klinis sepakat dilaksanaka dilaksanak
n an
dipadukan dengan baik, sehingga telah dibuat. Lakukan sosialisasi sepakat dan patuh dan patuh terhadap
tidak terjadi pengulangan yang terhadap setiap pembuatan SOP dan terhadap SOP yang SOP yang telah
tidak perlu. monev pelaksanaan secara berkala. telah dibuat. dibuat. Lakukan
Lakukan sosialisasi sosialisasi terhadap
terhadap setiap setiap pembuatan SOP
pembuatan SOP dan dan monev
monev pelaksanaan pelaksanaan secara
secara berkala. berkala.
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Laksanakan kebijakan ini secara Laksanakan Laksanakan kebijakan PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
memberitahukan pasien dan konsisten kebijakan ini secara ini secara konsisten dilaksanaka dilaksanak
n an
keluarganya tentang hak mereka konsisten
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan Hendaknya informasi ini dituangkan Hendaknya Hendaknya informasi PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
memberitahukan pasien dan dalam RM dengan jelas dan lengkap. informasi ini ini dituangkan dalam dilaksanaka dilaksanak
n an
keluarganya tentang konsekuensi lakukan paraf persetujuan pasien / dituangkan dalam RM dengan jelas dan
dari keputusan mereka. keluarga pasien RM dengan jelas dan lengkap. lakukan
lengkap. lakukan paraf persetujuan
paraf persetujuan pasien / keluarga
pasien / keluarga pasien
pasien
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Hendaknya pemberian informasi ini Hendaknya Hendaknya PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
memberitahukan pasien dan dituangkan dengan jelas, singkat, pemberian informasi pemberian informasi dilaksanaka dilaksanak
n an
keluarganya tentang tanggung dalam RM pasien tsb. ini dituangkan ini dituangkan
jawab mereka berkaitan dengan dengan jelas, singkat, dengan jelas, singkat,
keputusan tersebut. dalam RM pasien dalam RM pasien tsb.
tsb.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Hendaknya ada dokumentasi Hendaknya ada Hendaknya ada PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
memberitahukan pasien dan informasi tentang alternatif pelayanan dokumentasi dokumentasi dilaksanaka dilaksanak
n an
keluarganya tentang tersedianya dan pengobatan dalam RM. informasi tentang informasi tentang
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan dan pengobatan dalam
dalam RM. RM.
KRITERIA 7.7.1.
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan Laksanakan SOP secara benar dan konsisteLaksanakan SOP secara Laksanakan SOP secara bPEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
sedasi dilakukan oleh tenaga dilaksanaka dilaksanak
n an
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Laksanakan SOP secara benar dan konsisteLaksanakan SOP secara Laksanakan SOP secara bPEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
sedasi dipandu dengan kebijakan dilaksanaka dilaksanak
n an
dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi Hendaknya selama pemberian anestesi Hendaknya selama Hendaknya selama PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
lokal dan sedasi petugas lokal dan sedasi petugas melakukan pemberian anestesi pemberian anestesi dilaksanaka dilaksanak
n an
melakukan monitoring status monitoring status fisiologi pasien. lokal dan sedasi lokal dan sedasi
fisiologi pasien petugas melakukan petugas melakukan
monitoring status monitoring status
fisiologi pasien. fisiologi pasien.
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang
Hendaknya proses kajian tindakan Hendaknya proses Hendaknya proses PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
akan melakukan pembedahan pembedahan minor sebelum kajian tindakan kajian tindakan dilaksanaka dilaksanak
n an
minor melakukan kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan pembedahan minor pembedahan minor
melaksanakan pembedahan konsisten dicatat dalam RM secara sebelum melakukan sebelum melakukan
jelas. tindakan tindakan pembedahan
pembedahan konsisten dicatat
konsisten dicatat dalam RM secara
dalam RM secara jelas.
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang Hendaknya proses penyusunan jelas.
Hendaknya proses Hendaknya proses PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
akan melakukan pembedahan rencana asuhan pembedahan/edukasi penyusunan rencana penyusunan rencana dilaksanaka dilaksanak
n an
minor merencanakan asuhan mengacu pada hasil kajian dan asuhan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil konsisten didokumentasikan dalam pembedahan/edukasi pembedahan/edukasi
kajian. RM mengacu pada hasil mengacu pada hasil
kajian dan konsisten kajian dan konsisten
dalam RM dalam RM
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang Hendaknya penjelasan sebelum Hendaknya Hendaknya penjelasan PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
akan melakukan pembedahan melakukan pembedahan, menjelaskan penjelasan sebelum sebelum melakukan dilaksanaka dilaksanak
n an
minor menjelaskan risiko, risiko, manfaat, komplikasi potensial melakukan pembedahan,
manfaat, komplikasi potensial, dan altenatif nya konsisten dicatat pembedahan, menjelaskan risiko,
dan alternatif kepada dalam RM secara singkat dan jelas menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
pasien/keluarga pasien manfaat, komplikasi potensial dan altenatif
potensial dan nya konsisten dicatat
altenatif nya dalam RM secara
konsisten dicatat singkat dan jelas
dalam RM secara
singkat dan jelas
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan Laksanakan SOP ini secara konsisten Laksanakan SOP ini Laksanakan SOP ini PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
harus mendapatkan persetujuan secara konsisten secara konsisten dilaksanaka dilaksanak
n an
dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan Laksanakan SOP ini secara benar dan konsiLaksanakan SOP ini secaLaksanakan SOP ini secarPEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
berdasarkan prosedur yang dilaksanaka dilaksanak
n an
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi Laporan catatan konsisten dicatat dalam Laporan catatan Laporan catatan PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
dituliskan dalam rekam medis RM secara singkat dan jelas konsisten dicatat konsisten dicatat dalam dilaksanaka dilaksanak
dalam RM secara RM secara singkat dan n an
singkat dan jelas jelas
EP 7 7. Status fisiologi pasien Hendaknya catatan monitoring status Hendaknya catatan Hendaknya catatan PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
dimonitor terus menerus selama fisologis pasien dilakukan sebelum- monitoring status monitoring status dilaksanaka dilaksanak
n an
dan segera setelah pembedahan selama-sesudah proses tindakan fisologis pasien fisologis pasien
dan dituliskan dalam rekam pembedahan konsisten dicatat dalam dilakukan sebelum- dilakukan sebelum-
medis RM secara singkat dan jelas selama-sesudah selama-sesudah proses
proses tindakan tindakan pembedahan
pembedahan konsisten dicatat
konsisten dicatat dalam RM secara
dalam RM secara singkat dan jelas
singkat dan jelas
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Hendaknya KIE didokumentasikan Hendaknya KIE Hendaknya KIE PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
layanan mencakup aspek secara konsisten dalam RM pasien didokumentasikan didokumentasikan dilaksanaka dilaksanak
n an
penyuluhan kesehatan yang perlu KIE. secara konsisten secara konsisten
pasien/keluarga pasien dalam RM pasien dalam RM pasien
yang perlu KIE. yang perlu KIE.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Hendaknya bukti pelaksanaan KIE Hendaknya bukti Hendaknya bukti PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
kesehatan mencakup informasi kepada pasien, konsisten dicatat pelaksanaan KIE pelaksanaan KIE dilaksanaka dilaksanak
n an
mengenai penyakit, penggunaan dalam RM pasien yang mendapat KIE kepada pasien, kepada pasien,
obat, peralatan medik, aspek konsisten dicatat konsisten dicatat
etika di Puskesmas dan PHBS. dalam RM pasien dalam RM pasien
yang mendapat KIE yang mendapat KIE
EP 3 3. Tersedia metode dan media Hendaknya metode KIE dibuat menarik, Hendaknya metode Hendaknya metode KIE PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
penyuluhan/pendidikan ada media audiovisual untuk KIE dibuat menarik, dibuat menarik, ada dilaksanaka dilaksanak
mengakomodir pelanggan yang tidak bisa ada media audiovisual media audiovisual untuk n an
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan membaca. untuk mengakomodir mengakomodir
kondisi sasaran/penerima pelanggan yang tidak pelanggan yang tidak
bisa membaca. bisa membaca.
informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Hendaknya Ka PKM dan tim mutu Hendaknya Ka PKM Hendaknya Ka PKM PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
efektivitas penyampaian merencanakan penilaian terhadap dan tim mutu dan tim mutu dilaksanaka dilaksanak
n an
informasi kepada pasien/keluarga efektifitas penyampaian informasi merencanakan merencanakan
pasien agar mereka dapat kepada pasien/keluarga, untuk penilaian terhadap penilaian terhadap
berperan aktif dalam proses mengetahu sejauh mana efektifitas efektifitas efektifitas
layanan dan memahami informasi tsb. disampaikan kepada penyampaian penyampaian
konsekuensi layanan yang pasien. Shg pasien dapat berperan informasi kepada informasi kepada
diberikan dalam proses layanan dan memahami pasien/keluarga, pasien/keluarga,
konsekuensi layanan yang diberikan. untuk mengetahu untuk mengetahu
Lakukan analiasis, evaluasi dan tindak sejauh mana sejauh mana
lanjuti hasil analisis. monorinng dan efektifitas informasi efektifitas informasi
dokumetasikan. tsb. disampaikan tsb. disampaikan
kepada pasien. Shg kepada pasien. Shg
pasien dapat pasien dapat berperan
berperan dalam dalam proses layanan
proses layanan dan dan memahami
memahami konsekuensi layanan
konsekuensi layanan yang diberikan.
yang diberikan. Lakukan analiasis,
Lakukan analiasis, evaluasi dan tindak
evaluasi dan tindak lanjuti hasil analisis.
lanjuti hasil analisis. monorinng dan
monorinng dan dokumetasikan.
dokumetasikan.
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi Hendaknya identifikasi kebutuhan dan Hendaknya identifikasi Hendaknya identifikasi PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
kebutuhan dan pilihan pasien pilihan pasien (misalnya kebutuhan kebutuhan dan pilihan kebutuhan dan pilihan dilaksanaka dilaksanak
transportasi, petugas kompeten yang pasien (misalnya pasien (misalnya n an
(misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten mendampingi, sarana medis dan keluarga kebutuhan transportasi, kebutuhan transportasi,
yang mendampingi, sarana medis yang menemani) selama proses rujukan, petugas kompeten petugas kompeten yang
dilakukan kepada setiap pasien yang akan yang mendampingi, mendampingi, sarana
dan keluarga yang menemani) dirujuk. sarana medis dan medis dan keluarga
selama proses rujukan. keluarga yang yang menemani) selama
menemani) selama proses rujukan,
proses rujukan, dilakukan kepada setiap
dilakukan kepada pasien yang akan
setiap pasien yang dirujuk.
akan dirujuk.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu Hendaknya petugas PKM memberikan Hendaknya petugas Hendaknya petugas PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
sarana yang dapat menyediakan informasi yang memadai kepada PKM memberikan PKM memberikan dilaksanaka dilaksanak
n an
pelayanan rujukan tersebut, pasien tentang sarana pelayanan informasi yang informasi yang
pasien/keluarga pasien diberi rujukan, sehingga pasien diberi memadai kepada memadai kepada
informasi yang memadai dan kesempatan untuk memilih sarana pasien tentang sarana pasien tentang sarana
diberi kesempatan untuk memilih yang diinginkan. pelayanan rujukan, pelayanan rujukan,
sarana pelayanan yang sehingga pasien sehingga pasien diberi
diinginkan diberi kesempatan kesempatan untuk
untuk memilih sarana memilih sarana yang
yang diinginkan. diinginkan.
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan Laksanakan SOP ini dengan benar dan Laksanakan SOP ini Laksanakan SOP ini PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
sesuai dengan SOP rujukan konsisten dengan benar dan dengan benar dan dilaksanaka dilaksanak
konsisten konsisten n an
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan Laksanakan SOP ini dengan benar dan Laksanakan SOP ini Laksanakan SOP ini PEBUARI 2019 PJ.UKP Belum Sudah
dari pasien/keluarga pasien konsisten dengan benar dan dengan benar dan dilaksanaka dilaksanak
konsisten konsisten n an
MONITORING
31/3/2019 30/4/2019 31/5/2019 30/6/2019 31/7/2019 31/8/2019
Sudah
dilaksanaka
n
Belum
dilaksanaka
n
Sudah
dilaksanaka
n
Sudah
dilaksanaka
n
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah Sudah
n an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanaka
n
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah Sudah
n an
Sudah Sudah
dilaksanaka dilaksanaka
n n
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanaka
n
Sudah Sudah Sudah
dilaksanaka dilaksanaka dilaksanak
n n an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanaka
n
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanaka
n
Sudah
dilaksanaka
n
Sudah
dilaksanaka
n
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanaka
n
Sudah
dilaksanaka
n
Sudah
dilaksanak
an
Sudah
dilaksanaka
n
Sudah
dilaksanak
an
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan PEBUARI 2018
laboratorium yang dapat dilakukan di Laksanakan Kebijakan dan Terlaksananya Kebijakan dan
Puskesmas Laksanakan Kebijakan dan SOP secara benar SOP secara benar dan SOP secara benar dan
dan konsisten konsisten konsisten
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Ada usulan Ka PKM untuk penambahan Sudah ada usulan Ka PKM PEBUARI 2018
kesehatan yang kompeten sesuai petugas laboratorium ke Dinas Kesehatan untuk penambahan petugas
kebutuhan dan jam buka pelayanan Kota Palembang laboratorium ke Dinas
Ada usulan Ka PKM untuk Kesehatan Kota Palembang
penambahan petugas
laboratorium ke Dinas
Kesehatan Kota Palembang
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan Ka PKM sudah membuat usulan ke Dinas Ka PKM sudah membuat PEBUARI 2018
oleh analis/petugas yang terlatih dan Kesehatan Kota Palembang Ka PKM sudah membuat usulan ke Dinas Kesehatan
berpengalaman usulan ke Dinas Kesehatan Kota Palembang
Kota Palembang
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Petugas laboratorium hendaknya patuh dan Petugas laboratorium Petugas laboratorium patuh PEBUARI 2018
permintaan pemeriksaan, penerimaan konsisten terhadap kebijakn dan prosedur ini. hendaknya patuh dan dan konsisten terhadap
spesimen, pengambilan dan penyimpan konsisten terhadap kebijakn kebijakan dan prosedur ini.
spesimen dan prosedur ini.
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Petugas laboratorium hendaknya patuh dan Petugas laboratorium Petugas laboratorium patuh PEBUARI 2018
laboratorium konsisten melaksanakan prosedur ini. hendaknya patuh dan dan konsisten melaksanakan
konsisten melaksanakan prosedur ini.
prosedur ini.
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Tim mutu hendaknya melakukan Tim mutu hendaknya Tim mutu melakukan PEBUARI 2018
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pemantauan terhadap pelaksanaan SOP melakukan pemantauan pemantauan terhadap
secara berkala. Data dikumpulkan, dianalisis, terhadap pelaksanaan SOP pelaksanaan SOP secara
cari akar masalah, lakukan siklus PDCA dan secara berkala. Data berkala. Data dikumpulkan,
monev. dikumpulkan, dianalisis, cari dianalisis, cari akar masalah,
akar masalah, lakukan lakukan siklus PDCA dan
EP 4
siklus PDCA dan monev. monev.
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Hendaknya Tim mutu melakukan evaluasi Hendaknya Tim mutu Tim mutu melakukan evaluasi PEBUARI 2018
waktu penyerahan hasil pemeriksaan waktu penyerahan hasil pemeriksaan melakukan evaluasi waktu waktu penyerahan hasil
laboratorium laboratorium, lakukan analisis, monitoring, penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium,
evaluasi, rencana tindak lanjut, pelaksanaan pemeriksaan laboratorium, lakukan analisis, monitoring,
tindak lanjut. Lakukan siklus PDCA dan lakukan analisis, monitoring, evaluasi, rencana tindak lanjut,
Monev secara berkala. evaluasi, rencana tindak pelaksanaan tindak lanjut.
lanjut, pelaksanaan tindak Lakukan siklus PDCA dan
lanjut. Lakukan siklus Monev secara berkala.
PDCA dan Monev secara
berkala.
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Laksanakan kebijakan dan prosedur ini secara Laksanakan kebijakan dan Kebijakan dan prosedur PEBUARI 2018
pemeriksaan yang berisiko tinggi benar dan konsisten. prosedur ini secara benar dan dilaksanakan secara benar dan
(misalnya spesimen sputum, darah dan konsisten. konsisten.
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Hendaknya petugas laboratorium patuh dan Hendaknya petugas Petugas laboratorium patuh PEBUARI 2018
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri konsisten terhadap kebijakan dan SOP yang laboratorium patuh dan dan konsisten terhadap
bagi petugas laboratorium telah ditetapkan. Buat usulan pengadaan konsisten terhadap kebijakan kebijakan dan SOP yang telah
sarana dan prasarana, ketersediaan APD ke dan SOP yang telah ditetapkan. Buat usulan
Dinas Kesehatan Kota Palembang, jika ditetapkan. Buat usulan pengadaan sarana dan
mengalami ketersediannya kurang mencukupi pengadaan sarana dan prasarana, ketersediaan APD
prasarana, ketersediaan APD ke Dinas Kesehatan Kota
ke Dinas Kesehatan Kota Palembang, jika mengalami
Palembang, jika mengalami ketersediannya kurang
ketersediannya kurang mencukupi
mencukupi
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Hendaknya Tim mutu melakukan pemantauan Hendaknya Tim mutu Tim mutu melakukan PEBUARI 2018
penggunaan alat pelindung diri dan dan monev terhadap pelaksanaan SOP ini melakukan pemantauan dan pemantauan dan monev
pelaksanaan prosedur kesehatan dan secara berkala. Lakukan sesuai PDCA dan monev terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan SOP ini
keselamatan kerja dokumetasikan seluruh kegiatan tsb. SOP ini secara berkala. secara berkala. Lakukan sesuai
Lakukan sesuai PDCA dan PDCA dan dokumetasikan
dokumetasikan seluruh seluruh kegiatan tsb.
kegiatan tsb.
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Hendaknya Ka. PKM patuh terhadap Hendaknya Ka. PKM patuh Ka. PKM patuh terhadap PEBUARI 2018
berbahaya dan beracun, dan limbah dokumen eksternal SOP ini, usulan ke Dinkes terhadap dokumen eksternal dokumen eksternal SOP ini,
medis hasil pemeriksaan laboratorium dimonitor untuk pemenuhannya. SOP ini, usulan ke Dinkes usulan ke Dinkes dimonitor
dimonitor untuk untuk pemenuhannya.
pemenuhannya.
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen Hendaknya petugas laboratorium patuh dan Hendaknya petugas Petugas laboratorium patuh PEBUARI 2018
di laboratorium konsisten melaksanakan SOP ini. laboratorium patuh dan dan konsisten melaksanakan
konsisten melaksanakan SOP ini.
SOP ini.
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak Hendaknya dilakukan pemantauan dan Hendaknya dilakukan Dilakukannya pemantauan PEBUARI 2018
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis tindak lanjut hasil pemantauan terhadap pemantauan dan tindak dan tindak lanjut hasil
apakah sesuai dengan prosedur kesesuaian pengelolaan limbah medis lanjut hasil pemantauan pemantauan terhadap
dengan prosedurnya. Monitoring usulan terhadap kesesuaian kesesuaian pengelolaan limbah
UPAL di Dinkes setempat. pengelolaan limbah medis medis dengan prosedurnya.
dengan prosedurnya. Monitoring usulan UPAL di
Monitoring usulan UPAL di Dinkes setempat.
Dinkes setempat.
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Hendaknya kebijakan penetapan Waktu Hendaknya kebijakan Hendaknya kebijakan PEBUARI 2018
waktu yang diharapkan untuk laporan Penyampaian Laporan Hasil Lab. penetapan Waktu penetapan Waktu Penyampaian
hasil pemeriksaan. mempertimbangkan kebutuhan pasien dan Penyampaian Laporan Hasil Laporan Hasil Lab.
petugas pemberi layanan klinis, serta Lab. mempertimbangkan mempertimbangkan kebutuhan
pelayanan yang ditawarkan. Dokumentasikan kebutuhan pasien dan pasien dan petugas pemberi
dan sosialisasikan kepada seluruh petugas petugas pemberi layanan layanan klinis, serta pelayanan
layanan klinis. klinis, serta pelayanan yang yang ditawarkan.
ditawarkan. Dokumentasikan Dokumentasikan dan
dan sosialisasikan kepada sosialisasikan kepada seluruh
seluruh petugas layanan petugas layanan klinis.
klinis.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Laksanakan SOP secara konsisten. Lakukan Laksanakan SOP secara Laksanakan SOP secara PEBUARI 2018
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pamantauan dan pengukuran ketepatan konsisten. Lakukan konsisten. Lakukan
diukur. waktu penyampaian hasil laboratorium pasien pamantauan dan pamantauan dan pengukuran
urgen / gawat darurat. Dokumentasikan pengukuran ketepatan waktu ketepatan waktu penyampaian
seluruh kegiatan ini. penyampaian hasil hasil laboratorium pasien
laboratorium pasien urgen / urgen / gawat darurat.
gawat darurat. Dokumentasikan seluruh
Dokumentasikan seluruh kegiatan ini.
kegiatan ini.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Hendaknya hasil laboratorium dilaporkan Hendaknya hasil Hasil laboratorium dilaporkan PEBUARI 2018
kerangka waktu guna memenuhi dalam kerangka waktu guna memenuhi laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna
kebutuhan pasien kebutuhan pasien. dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien.
memenuhi kebutuhan pasien.
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Upaya kolaboratif penanganan pasien Upaya kolaboratif Tercapainya kolaboratif PEBUARI 2018
mengembangkan prosedur untuk dengan hasil laboratorium kritis hendaknya penanganan pasien dengan penanganan pasien dengan
pelaporan hasil yang kritis dan dilakukan dan dokumentasikan dalam RM hasil laboratorium kritis hasil laboratorium kritis
pemeriksaan diagnostik secara jelas dan rinci, sehingga penanganan hendaknya dilakukan dan hendaknya dilakukan dan
pasien tepat, cepat, selamat. dokumentasikan dalam RM dokumentasikan dalam RM
secara jelas dan rinci, secara jelas dan rinci, sehingga
sehingga penanganan pasien penanganan pasien tepat,
tepat, cepat, selamat. cepat, selamat.
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai Laksanakan SOP ini dengan benar dan Laksanakan SOP ini dengan Terlaksananya SOP ini dengan PEBUARI 2018
ambang kritis untuk setiap tes konsisten. benar dan konsisten. benar dan konsisten.
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh Hendaknya dibuat prosedur yang menetapkan Hendaknya dibuat prosedur Adanya prosedur yang PEBUARI 2018
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis yang menetapkan oleh siapa menetapkan oleh siapa dan
dari pemeriksaan diagnostik harus dari pemeriksaan diagnostik harus dan kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil yang kritis
dilaporkan dilaporkan. Ada kejelasan bertindak kritis dari pemeriksaan dari pemeriksaan diagnostik
menyelamatkan pasien. diagnostik harus dilaporkan. harus dilaporkan. Ada
Ada kejelasan bertindak kejelasan bertindak
menyelamatkan pasien. menyelamatkan pasien.
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa Hendaknya dalam SOP di atas, ditetapkan Hendaknya dalam SOP di Ditetapkannya apa yang perlu PEBUARI 2018
yang dicatat di dalam rekam medis apa yang perlu dicatat dalam RM, atas, ditetapkan apa yang dicatat dalam RM,
pasien dokumentasikan upaya kolaboratif perlu dicatat dalam RM, dokumentasikan upaya
penanganan hasil pemeriksanaan dokumentasikan upaya kolaboratif penanganan hasil
laboratorium kritis secara lengkap. kolaboratif penanganan pemeriksanaan laboratorium
hasil pemeriksanaan kritis secara lengkap.
laboratorium kritis secara
lengkap.
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Laksankan monitoring untuk memenuhi Laksankan monitoring untuk Dilaksankannya monitoring PEBUARI 2018
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil memenuhi ketentuan dan untuk memenuhi ketentuan
hasil monitoring monitoring. dimodifikasi berdasarkan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring. hasil monitoring.
KRITERIA 8.1.5.
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain PEBUARI 2018

tersedia, dan ada proses untuk Hendaknya kebijakan Ka.
menyatakan jika reagen tidak tersedia Hendaknya kebijakan Ka. PKM PKM dilaksanakan, Kebijakan Ka. PKM
dilaksanakan, ketersediaan reagensia jika ketersediaan reagensia jika dilaksanakan, ketersediaan
tetap terjamin tetap terjamin reagensia jika tetap terjamin
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan Hendaknya petugas patuh dan konsisten Hendaknya petugas patuh Petugas patuh dan konsisten PEBUARI 2018
didistribusi sesuai pedoman dari terhadap SOP yang telah dibuat dan dan konsisten terhadap SOP terhadap SOP yang telah
produsen atau instruksi penyimpanan dan disepakati. yang telah dibuat dan dibuat dan disepakati.
distribusi yang ada pada kemasan disepakati.
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Hendaknya pedoman tertulis yang Hendaknya pedoman Pedoman tertulis yang PEBUARI 2018
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua dilaksanakan untuk mengevaluasi semua tertulis yang dilaksanakan dilaksanakan untuk
reagensia agar memberikan hasil yang reagensia agar memberikan hasil yang akurat untuk mengevaluasi semua mengevaluasi semua reagensia
akurat dan presisi dan presisi. reagensia agar memberikan agar memberikan hasil yang
hasil yang akurat dan presisi. akurat dan presisi.
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi Lakasanakan dan patuhi SOP ini dengan Lakasanakan dan patuhi SOP Lakasanakan dan patuhi SOP PEBUARI 2018
label secara lengkap dan akurat benar dan konsisten. ini dengan benar dan ini dengan benar dan
konsisten. konsisten.
KRITERIA 8.1.6.
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus PEBUARI 2018
disertakan dalam catatan klinis pada Rentang nilai rujukan ini
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan harus disertakan dalam Rentang nilai rujukan ini harus
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan catatan klinis pada waktu disertakan dalam catatan
dalam catatan klinis pada waktu hasil hasil pemeriksaan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan. dilaporkan. pemeriksaan dilaporkan.
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Hendaknya petugas laboratorium patuh dan Hendaknya petugas Hendaknya petugas PEBUARI 2018
berkala seperlunya konsisten melaksanakan SOP. Lakukan dan laboratorium patuh dan laboratorium patuh dan
dokumentasikan evaluasi dan tindak lanjut konsisten melaksanakan konsisten melaksanakan SOP.
hasil evaluasi untuk revisi rentang nilai jika SOP. Lakukan dan Lakukan dan dokumentasikan
harus direvisi. dokumentasikan evaluasi evaluasi dan tindak lanjut hasil
dan tindak lanjut hasil evaluasi untuk revisi rentang
evaluasi untuk revisi rentang nilai jika harus direvisi.
nilai jika harus direvisi.
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Hendaknya petugas lab. patuh dan konsisten Hendaknya petugas lab. Hendaknya petugas lab. patuh PEBUARI 2018
pengendalian mutu pelayanan melaksanakan SOP. Lakukan pengendalian patuh dan konsisten dan konsisten melaksanakan
laboratorium mutu laboratorium melalui PMI dan PME, melaksanakan SOP. SOP. Lakukan pengendalian
untuk menjaga validasi dan keakurasian hasil Lakukan pengendalian mutu mutu laboratorium melalui
pemeriksaan laboratorium. laboratorium melalui PMI PMI dan PME, untuk menjaga
dan PME, untuk menjaga validasi dan keakurasian hasil
validasi dan keakurasian pemeriksaan laboratorium.
hasil pemeriksaan
laboratorium.
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi PEBUARI 2018

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur Laksanakan SOP ini secara Laksanakan SOP ini secara
Laksanakan SOP ini secara konsisten konsisten konsisten
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi PEBUARI 2018
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan Hendaknya petugas patuh
masih berlaku terhadap SOP yang telah Hendaknya
Laksanakan kalibrasi dan Laksanakan petugas
kalibrasipatuh
dan
Laksanakan kalibrasi dan validasi alat-alat dibuat. Dokumentasikan terhadap SOP yang telah
validasi alat-alat kesehatan validasi alat-alat kesehatan
Hendaknya petugas
kesehatan secara patuh terhadap SOP yang setiap
berkala. secara pelaksanaan
berkala. perbaikan dibuat. Dokumentasikan setiap
secara berkala.
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan telah dibuat. Dokumentasikan setiap instrumen2, dan pelaksanaan perbaikan PEBUARI 2018
dilakukan tindakan perbaikan pelaksanaan perbaikan instrumen2, dan pelaksanaanya mengikuti instrumen2, dan pelaksanaanya
pelaksanaanya mengikuti tahapan PDCA. tahapan PDCA. mengikuti tahapan PDCA.
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal PEBUARI 2018
terhadap pelayanan laboratorium oleh Laksanakan kebijakan ini Laksanakan kebijakan ini
pihak yang kompeten Laksanakan kebijakan ini dengan konsisten dengan konsisten untuk dengan konsisten untuk
Laksanakan SOP secara
untuk menjamin keakurasian hasil menjamin keakurasian hasil
benar dan konsisten. Buat menjamin
Laksanakankeakurasian
SOP secarahasil
benar
pemeriksaan laboratorium. pemeriksaan laboratorium.
dan isi formulir rujukan pemeriksaan
dan konsisten.laboratorium.
Buat dan isi
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen Laksanakan SOP secara benar dan konsisten. dengan jelas, PEBUARI 2018
formulir rujukan dengan jelas,
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium Buat dan isi formulir rujukan dengan jelas, dokumentasikan seluruh dokumentasikan seluruh
tidak dilakukan di Puskesmas, dan dokumentasikan seluruh kegiatan rujukan dan kegiatan rujukan dan hasil kegiatan rujukan dan hasil
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan hasil rujukannya. rujukannya. rujukannya.
EP 7 tersebut diberikan sesuai dengan
7. Terdapat bukti dokumentasi Hendaknya petugas laboraorium patuh dan Hendaknya petugas Hendaknya petugas PEBUARI 2018
kebutuhan pasien
dilakukannya pemantapan mutu internal konsisten terhadap SOP ini. laboraorium patuh dan laboraorium patuh dan
dan eksternal Dokumentasikan seluruh pelaksanaan SOP konsisten terhadap SOP ini. konsisten terhadap SOP ini.
PMI dan PME Dokumentasikan seluruh Dokumentasikan seluruh
pelaksanaan SOP PMI dan pelaksanaan SOP PMI dan
PME PME
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program Hendaknya KAK program Hendaknya KAK program Hendaknya KAK program PEBUARI 2018
keselamatan/keamanan laboratorium keselamatan/keamanan laboratorium, keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
yang mengatur risiko keselamatan yang mengatur risiko keselamatan yang potensial laboratorium, mengatur laboratorium, mengatur risiko
potensial di laboratorium dan di area lain di laboratorium, dan di area lain yang risiko keselamatan yang keselamatan yang potensial di
yang mendapat pelayanan laboratorium. mendapat pelayanan laboratorium secara potensial di laboratorium, laboratorium, dan di area lain
komprehensif. dan di area lain yang yang mendapat pelayanan
mendapat pelayanan laboratorium secara
laboratorium secara komprehensif.
komprehensif.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari PEBUARI 2018

program keselamatan di Puskesmas
Program ini hendaknya Program ini hendaknya
Program ini hendaknya menjadi bagian dari menjadi bagian dari program menjadi bagian dari program
program keselamatan yang komfrehensif di keselamatan yang keselamatan yang
Puskesmas. komfrehensif di Puskesmas. komfrehensif di Puskesmas.
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan Hendaknya petugas laboratorium melaporkan Hendaknya petugas Hendaknya petugas PEBUARI 2018
kegiatan pelaksanaan program program keselamatan sekurang-kurangnya laboratorium melaporkan laboratorium melaporkan
keselamatan kepada pengelola program setahun sekali dan bila terjadi insiden program keselamatan program keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan
keselamatan dan prosedur
di Puskesmas sekurang- keselamatan petugas ke tim mutu PKM. sekurang-kurangnya setahun sekurang-kurangnya setahun PEBUARI 2018
tertulis
kurangnyatentang penanganan
setahun dan
sekali dan bila terjadi Laksanakan kebijakan
sekali dan bila dan Laksanakan
terjadi insiden kebijakan
sekali dan bila dan
terjadi insiden
pembuangan bahan berbahaya
insiden keselamatan prosedur secara benar dan prosedur secara benar
keselamatan petugas ke tim keselamatan petugas ke tim dan
Laksanakan kebijakan dan prosedur secara konsisten.
mutu PKM.Tindak lanjuti konsisten.
mutu PKM.Tindak lanjuti
benar dan konsisten. Tindak lanjuti usulan usulan pengelolaan limbah usulan pengelolaan limbah
pengelolaan limbah bahan berbahaya kepada Hendaknya petugas
bahan berbahaya lab.
kepada bahan berbahaya kepada Dinas
Dinas kesehatan setempat. . patuh
Dinas kesehatan setempat. . Hendaknya
dan konsisten petugas lab.
kesehatan setempat. . patuh
EP 5 melaksanakan SOP ini. dan konsisten melaksanakan PEBUARI 2018
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
Lakukan dan SOP ini. Lakukan dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
Hendaknya petugas lab. patuh dan konsisten dokumentasikan pelaksanaan dokumentasikan pelaksanaan
laboratorium
melaksanakan SOP ini. Lakukan dan identifikasi, analisis dan identifikasi, analisis dan tindak
dokumentasikan pelaksanaan identifikasi, tindak lanjut risiko lanjut risiko keselamatan di
analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan keselamatan di laboratorium laboratorium sesuai siklus
di laboratorium sesuai siklus PDCA. sesuai siklus PDCA. PDCA.
Hendaknya petugas
laboratorium patuh dan Hendaknya petugas
konsisten melaksanakan laboratorium patuh dan
SOP ini. Lakukan dan konsisten melaksanakan SOP
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi PEBUARI 2018
dokumentasikan ini. Lakukan dan
untuk prosedur dan praktik Hendaknya petugas laboratorium patuh dan pelaksanaan oreintasi dokumentasikan pelaksanaan
keselamatan/keamanan kerja konsisten melaksanakan SOP ini. Lakukan prosedur dan praktek oreintasi prosedur dan praktek
dan dokumentasikan pelaksanaan oreintasi keselamatan dan keamanan keselamatan dan keamanan
prosedur dan praktek keselamatan dan kerja bagi petugas kerja bagi petugas
keamanan kerja bagi petugas laboratorium. laboratorium. laboratorium.
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat PEBUARI 2018
Hendaknya petugas Hendaknya petugas
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru laboratorium patuh dan laboratorium patuh dan
dan penggunaan bahan berbahaya yang Hendaknya petugas laboratorium patuh dan konsisten melaksanakan konsisten melaksanakan SOP
baru, maupun peralatan yang baru. konsisten melaksanakan SOP ini. SOP ini. Dokumentasikan ini. Dokumentasikan
Dokumentasikan pelaksanaan SOP ini. pelaksanaan SOP ini. secara pelaksanaan SOP ini. secara
secara lengkap. lengkap. lengkap.
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan PEBUARI 2018

untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat Laksanakan SOP dengan benar dan konsisten. Laksanakan SOP dengan benar
Laksanakan SOP dengan benar d
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur PEBUARI 2018
penyediaan dan penggunaan obat
Laksanakan SOP dengan benar dan konsisten. Laksanakan SOP dengan benar
Laksanakan SOP dengan benar d
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung PEBUARI 2018
jawab Laksanakan uraian tugas dan Laksanakan uraian tugas dan
Laksanakan uraian tugas dan fungsinya fungsinya sesuai dengan fungsinya sesuai dengan
sesuai dengan tanggung jawabnya. tanggung jawabnya. tanggung jawabnya.
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang PEBUARI 2018
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
Laksanakan kebijakan dan prosedur ini denganLaksanakan kebijakan dan proLaksanakan kebijakan dan prose
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Laksanakan SOP dengan benar dan konsisten. Laksanakan SOP dengan Laksanakan SOP dengan benar PEBUARI 2018
ketersediaan obat dibandingkan dengan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SOP benar dan konsisten. dan konsisten. Lakukan
formularium ini, tindak lanjuti hasil evaluasinya. Lakukan evaluasi terhadap evaluasi terhadap pelaksanaan
pelaksanaan SOP ini, tindak SOP ini, tindak lanjuti hasil
lanjuti hasil evaluasinya. evaluasinya.
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Laksanakan SOP dengan benar dan konsisten. Laksanakan SOP dengan Laksanakan SOP dengan benar PEBUARI 2018
kesesuaian peresepan dengan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SOP benar dan konsisten. dan konsisten. Lakukan
formularium. ini, tindak lanjuti hasil evaluasinya. Lakukan evaluasi terhadap evaluasi terhadap pelaksanaan
pelaksanaan SOP ini, tindak SOP ini, tindak lanjuti hasil
lanjuti hasil evaluasinya. evaluasinya.
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang PEBUARI 2018

berhak memberikan resep Laksanakan kebijakan ini Laksanakan kebijakan ini
Laksanakan kebijakan ini dengan konsisten dengan konsisten dengan konsisten
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang PEBUARI 2018
menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas Hendaknya Ka PKM Hendaknya Ka PKM
Hendaknya Ka PKM monitorinh usulan monitorinh usulan petugas monitorinh usulan petugas
petugas farmasi yang berkompeten untuk farmasi yang berkompeten farmasi yang berkompeten
menyediakan obat ke Dinas Kesehatan untuk menyediakan obat ke untuk menyediakan obat ke
Palembang. Dinas Kesehatan Palembang. Dinas Kesehatan Palembang.
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang PEBUARI 2018
Hendaknya Ka PKM Hendaknya Ka PKM
diberi kewenangan dalam penyediaan Hendaknya Ka PKM monitorinh usulan monitorinh usulan petugas monitorinh usulan petugas
obat tidak dapat dipenuhi, petugas petugas farmasi yang berkompeten untuk farmasi yang berkompeten farmasi yang berkompeten
tersebut mendapat pelatihan khusus menyediakan obat ke Dinas Kesehatan untuk menyediakan obat ke untuk menyediakan obat ke
Palembang. Dinas Kesehatan Palembang. Dinas Kesehatan Palembang.
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses Hendaknya petugas farmasi patuh dan Hendaknya petugas farmasi Hendaknya petugas farmasi PEBUARI 2018
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan konsisten melaksanakan kebijakan dan patuh dan konsisten patuh dan konsisten
obat prosedur ini. melaksanakan kebijakan dan melaksanakan kebijakan dan
prosedur ini. prosedur ini.
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak PEBUARI 2018

terjadinya pemberian obat yang Hendaknya petugas farmasi Hendaknya petugas farmasi
kedaluwarsa kepada pasien Hendaknya petugas farmasi patuh dan patuh dan konsisten patuh dan konsisten
konsisten melaksanakan SOP ini. Lakukan melaksanakan SOP ini. melaksanakan SOP ini.
pengendalian obat kadaluarsa melalui Lakukan pengendalian obat Lakukan pengendalian obat
LPLPO. kadaluarsa melalui LPLPO. kadaluarsa melalui LPLPO.
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap PEBUARI 2018
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara Dinas Kesehatan Kota Dinas Kesehatan Kota
teratur Palembang hendaknya Palembang hendaknya
melakukan pengawasan melakukan pengawasan
Dinas Kesehatan Kota Palembang hendaknya terhadap penggunaan dan terhadap penggunaan dan
melakukan pengawasan terhadap penggunaan pengelolaan obat secara pengelolaan obat secara teratur
dan pengelolaan obat secara teratur ke PKM. teratur ke PKM. ke PKM.
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Laksanakan SOP ini secara benar dan Laksanakan SOP ini secara Laksanakan SOP ini secara PEBUARI 2018
menuliskan resep untuk obat-obat konsisten. benar dan konsisten. benar dan konsisten.
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
Hendaknya dokter dan
petugas layanan klinis Hendaknya dokter dan petugas
lainya, patuh dan konsisten layanan klinis lainya, patuh
Hendaknya dokter dan petugas layanan klinis melaksankan SOP ini. dan konsisten melaksankan
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur lainya, patuh dan konsisten melaksankan SOP Dokumentasikan dalam RM SOP ini. Dokumentasikan PEBUARI 2018
penggunaan obat-obatan pasien rawat ini. Dokumentasikan dalam RM obat2 pasien obat2 pasien yang dibawa dalam RM obat2 pasien yang
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ yang dibawa sendiri, sehingga obat-obat itu sendiri, sehingga obat-obat dibawa sendiri, sehingga obat-
keluarga pasien terkendali. itu terkendali. obat itu terkendali.
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Hendaknya petugas farmasi patuh dan Hendaknya petugas farmasi Hendaknya petugas farmasi PEBUARI 2018
psikotropika/narkotika dan obat-obatan konsisten melaksanakan SOP ini. Lakukan patuh dan konsisten patuh dan konsisten
lain yang berbahaya diawasi dan pengawasan dari Ka PKM secara ketat. melaksanakan SOP ini. melaksanakan SOP ini.
dikendalikan secara ketat Lakukan pengawasan dari Lakukan pengawasan dari Ka
Ka PKM secara ketat. PKM secara ketat.
KRITERIA 8.2.3.
Hendaknya petugas farmasi

patuh dan konsisten Hendaknya petugas farmasi
melaksanakan SOP ini. patuh dan konsisten
Lelakukan penyimpanan melaksanakan SOP ini.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan Hendaknya petugas farmasi patuh dan obat-obat sesuai dengan SOP Lelakukan penyimpanan obat- PEBUARI 2018
obat konsisten
Laksanakan melaksanakan SOP
SOP ini dengan ini. dan
benar Lelakukan yang telah ditetapkan.
Laksanakan SOP ini dengan obat sesuai dengan
Laksanakan SOP iniSOP yang
dengan
penyimpanan
konsisten obat-obat sesuai dengan SOP Pengkodean LASA
benar dan konsisten telah ditetapkan.
benar dan konsistenPengkodean
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan yang telah ditetapkan. Pengkodean LASA diterapkan, untuk LASA diterapkan, untuk PEBUARI 2018
persyaratan diterapkan, untuk menghindari kesalahan menghindari kesalahan menghindari kesalahan
pengambilan obat. pengambilan obat. pengambilan obat.
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai Hendaknya petugas farmasi patuh dan Hendaknya petugas farmasi Hendaknya petugas farmasi PEBUARI 2018
dengan label obat yang jelas (mencakup konsisten melaksanakan SOP ini. Pemberian patuh dan konsisten patuh dan konsisten
nama, dosis, cara pemakaian obat dan obat kepada pasien disertai dengan label obat melaksanakan SOP ini. melaksanakan SOP ini.
frekuensi penggunaannya) yang jelas (mencakup nama, dosis, cara Pemberian obat kepada Pemberian obat kepada pasien
pemakaian obat dan frekuensi pasien disertai dengan label disertai dengan label obat yang
penggunaannya) obat yang jelas (mencakup jelas (mencakup nama, dosis,
nama, dosis, cara pemakaian cara pemakaian obat dan
EP 4 obat dan frekuensi frekuensi penggunaannya) PEBUARI 2018
4. Pemberian obat disertai dengan Hendaknya petugas farmasi paham dan Hendaknya petugas farmasi Hendaknya petugas farmasi
penggunaannya)
informasi penggunaan obat yang konsisten melaksanakan SOP ini. Berikan paham dan konsisten paham dan konsisten
memadai dengan bahasa yang dapat informasi penggunaan obat secara jelas melaksanakan SOP ini. melaksanakan SOP ini.
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti Berikan informasi Berikan informasi penggunaan
pasien/keluarga penggunaan obat secara jelas obat secara jelas dengan
dengan bahasa yang mudah bahasa yang mudah dimengerti
dimengerti pasien/keluarga pasien/keluarga
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan Hendaknya petugas farmasi paham dan Hendaknya petugas farmasi Hendaknya petugas farmasi PEBUARI 2018
tentang kemungkinan terjadi efek konsisten melaksanakan SOP ini. Berikan paham dan konsisten paham dan konsisten
samping obat atau efek yang tidak penjelasan dengan bahasa yang mudah melaksanakan SOP ini. melaksanakan SOP ini.
diharapkan dimengerti dan jelas. Berikan penjelasan dengan Berikan penjelasan dengan
bahasa yang mudah bahasa yang mudah dimengerti
dimengerti dan jelas. dan jelas.
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Hendaknya petugas farmasi paham dan Hendaknya petugas farmasi Hendaknya petugas farmasi PEBUARI 2018
penyimpanan obat di rumah konsisten melaksanakan SOP ini. Berikan paham dan konsisten paham dan konsisten
penjelasan dengan bahasa yang mudah melaksanakan
Hendaknya petugas farmasi melaksanakan SOP ini.
SOP ini.
dimengerti dan jelas. Berikan penjelasan
patuh dan konsistendengan Berikan
Hendaknyapenjelasan
petugasdengan
farmasi
bahasa yang mudah
melaksanakan SOP ini. bahasa yang mudah dimengerti
patuh dan konsisten
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur dimengerti dan jelas. obat- dan jelas. PEBUARI 2018
Hendaknya petugas farmasi patuh dan Lakukan pengendalian melaksanakan SOP ini.
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak konsisten melaksanakan SOP ini. Lakukan obat kadaluarsa melalui Lakukan pengendalian obat-
pengendalian obat-obat kadaluarsa melalui LPLPO dan kartu kendali obat kadaluarsa melalui
LPLPO dan kartu kendali stok. Hendaknya
stok. petugas farmasi LPLPO dan kartu kendali stok.
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola patuh dan konsisten Hendaknya petugas farmasi PEBUARI 2018
sesuai kebijakan dan prosedur. melaksanakan SOP ini. patuh dan konsisten
Hendaknya petugas farmasi patuh dan Lakukan pengendalian obat- melaksanakan SOP ini.
konsisten melaksanakan SOP ini. Lakukan obat kadaluarsa melalui Lakukan pengendalian obat-
pengendalian obat-obat kadaluarsa melalui LPLPO dan kartu kendali obat kadaluarsa melalui
LPLPO dan kartu kendali stok. stok. LPLPO dan kartu kendali stok.
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek Laksanakan SOP ini dengan benar dan Laksanakan SOP ini dengan Laksanakan SOP ini dengan PEBUARI 2018
samping obat konsisten. Catat dalam RM dengan singkat benar dan konsisten. Catat benar dan konsisten. Catat
dan jelas. dalam RM dengan singkat dalam RM dengan singkat dan
dan jelas. jelas.
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Pendokumentasian efek samping obat Pendokumentasian efek Pendokumentasian efek PEBUARI 2018
dalam rekam medis dalam rekam medis harus lengkap. (Nama, samping obat dalam rekam samping obat dalam rekam
dosis, respon dosis pertama obat), sesuai medis harus lengkap. (Nama, medis harus lengkap. (Nama,
dengan SOP dosis, respon dosis pertama dosis, respon dosis pertama
obat), sesuai dengan SOP obat), sesuai dengan SOP
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Hendaknya Ka. PKM membuat kebijakan Hendaknya Ka. PKM Hendaknya Ka. PKM PEBUARI 2018
mencatat, memantau, dan melaporkan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan membuat kebijakan tentang membuat kebijakan tentang
bila terjadi efek samping penggunaan efek samping obat penggunaan obat dan pencatatan, pemantauan, pencatatan, pemantauan,
obat dan KTD, termasuk kesalahan KTD. Laksanakan pelaporan dan pencatatan pelaporan efek samping obat pelaporan efek samping obat
EP 4 4. Kejadianobat
efek samping obat dan KTD Hendaknya petugas farmasi patuh dan Hendaknya PEBUARI 2018
pemberian sesuai kebijakannya. penggunaanpetugas
obat danfarmasi
KTD. Hendaknya
penggunaanpetugas
obat danfarmasi
KTD.
ditindaklanjuti dan didokumentasikan konsisten melaksanakan SOP ini. Lakukan patuh dan konsisten
Laksanakan pelaporan dan patuh dan konsisten
Laksanakan pelaporan dan
dokumentasi dan tindak lanjut kejadian efek melaksanakan SOP ini.
pencatatan sesuai melaksanakan SOP ini.
pencatatan sesuai
samping obat dan KTD yang terjadi pada Lakukan dokumentasi
kebijakannya. dan Lakukan dokumentasi
kebijakannya. dan
pasien, melalui RCA/FMAE atau investigasi tindak lanjut kejadian efek tindak lanjut kejadian efek
sederhana samping obat dan KTD yang samping obat dan KTD yang
terjadi pada pasien, melalui terjadi pada pasien, melalui
RCA/FMAE atau investigasi RCA/FMAE atau investigasi
KRITERIA 8.2.5. sederhana sederhana
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk PEBUARI 2018

Hendaknya petugas farmasi Hendaknya petugas farmasi
mengidentifikasi dan melaporkan Hendaknya petugas farmasi paham dan paham dan konsisten paham dan konsisten
kesalahan pemberian obat dan KNC konsisten melaksanakan SOP ini. melaksanakan SOP ini. melaksanakan SOP ini.
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Hendaknya kejadian kesalahan pemberian Hendaknya kejadian Hendaknya kejadian kesalahan PEBUARI 2018
dilaporkan tepat waktu menggunakan obat dilaporkan tepat waktu dengan kesalahan pemberian obat pemberian obat dilaporkan
prosedur baku menggunakan prosedur baku, yang dapat dilaporkan tepat waktu tepat waktu dengan
mengedukasi petugas tentang proses dan dengan menggunakan menggunakan prosedur baku,
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang pentingnya pelaporan ini. prosedur baku, yang dapat yang dapat mengedukasi PEBUARI 2018
Hendaknya ditetapkan
bertanggung jawab mengambil tindakan mengedukasi petugas
petugas kesehatan yang petugas tentang
Hendaknya proses petugas
ditetapkan dan
untuk pelaporan diidentifikasi Hendaknya ditetapkan petugas kesehatan tentang proses dan
bertanggung jawab pentingnya pelaporan ini.
kesehatan yang bertanggung
yang bertanggung jawab mengambil tindakan pentingnya
mengambil pelaporan ini.
tindakan untuk jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan diidentifikasi untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan PEBUARI 2018
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit Laksanakan kebijakan dan SOP ini dengan Laksanakan kebijakan dan Laksanakan kebijakan dan PEBUARI 2018
dimana akan diperlukan atau dapat benar dan konsisten SOP ini dengan benar dan SOP ini dengan benar dan
terakses segera untuk memenuhi konsisten konsisten
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Laksanakan SOP ini dengan benar dan Laksanakan SOP ini dengan Laksanakan SOP ini dengan PEBUARI 2018
bagaimana obat emergensi disimpan, konsisten benar dan konsisten benar dan konsisten
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Laksanakan SOP ini dengan benar dan Laksanakan SOP ini dengan Laksanakan SOP ini dengan PEBUARI 2018
secara tepat waktu sesuai kebijakan konsisten. benar dan konsisten. benar dan konsisten.
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Laksanakan SOP ini dengan benar dan Laksanakan SOP ini dengan Laksanakan SOP ini dengan PEBUARI 2018
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten benar dan konsisten benar dan konsisten
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Laksanakan SOP ini dengan benar dan Laksanakan SOP ini dengan Laksanakan SOP ini dengan PEBUARI 2018
diagnosis dan terminologi yang disusun konsisten benar dan konsisten benar dan konsisten
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Laksanakan SOP ini dengan benar dan Laksanakan SOP ini dengan Laksanakan SOP ini dengan PEBUARI 2018
singkatan yang digunakan dalam konsisten benar dan konsisten benar dan konsisten
pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
KRITERIA 8.4.2.
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi Hendaknya petugas yang mengakses RM Hendaknya petugas yang Hendaknya petugas yang PEBUARI 2018
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai harus sesuai dengan tugas dan tanggung mengakses RM harus sesuai mengakses RM harus sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab jawabnya. dengan tugas dan tanggung dengan tugas dan tanggung
jawabnya. jawabnya.
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Hendaknya akses petugas terhadap informasi Hendaknya akses petugas Hendaknya akses petugas PEBUARI 2018
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan RM dilaksanakan sesuai dengan kebijakan terhadap informasi RM terhadap informasi RM
dan prosedur dan prosedur yang ditetapkan Ka. PKM dilaksanakan sesuai dengan dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan Ka. PKM ditetapkan Ka. PKM
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Hendaknya hak untuk mengakses informasi Hendaknya hak untuk Hendaknya hak untuk PEBUARI 2018
tersebut mempertimbangkan tingkat mempertimbangkan tingkat kerahasiahan dan mengakses informasi mengakses informasi
kerahasiaan dan keamanan informasi keamanan informasi. mempertimbangkan tingkat mempertimbangkan tingkat
kerahasiahan dan keamanan kerahasiahan dan keamanan
informasi. informasi.
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis Hendaknya petugas RM patuh dan konsisten Hendaknya petugas RM Hendaknya petugas RM patuh PEBUARI 2018
bagi setiap pasien dengan metoda melaksanakan kebijakan ini patuh dan konsisten dan konsisten melaksanakan
identifikasi yang baku melaksanakan kebijakan ini kebijakan ini
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur PEBUARI 2018
Laksanakan SOP ini dengan Laksanakan SOP ini dengan
penyimpanan berkas rekam medis Laksanakan SOP ini dengan benar dan benar dan konsisten, benar dan konsisten, mengacu
dengan kejelasan masa retensi sesuai konsisten, mengacu pada ketentuan dan mengacu pada ketentuan dan pada ketentuan dan referensi
peraturan perundangan yang berlaku. referensi yang benar. referensi yang benar. yang benar.
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Hendaknya Isi rekam medis mencakup Hendaknya Isi rekam medis Hendaknya Isi rekam medis PEBUARI 2018
pengobatan, hasil pengobatan, dan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, mencakup diagnosis, mencakup diagnosis,
kontinuitas asuhan yang diberikan berisi kontinuitas asuhan yang diberikan pengobatan, hasil pengobatan, hasil pengobatan,
tersedia. Kelengkapannya untuk menjamin pengobatan, berisi berisi kontinuitas asuhan yang
kesinambungan pelayanan. kontinuitas asuhan yang diberikan tersedia.
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Hendaknya petugas RM patuh dan konsisten Hendaknya petugas RM
diberikan tersedia. Hendaknya petugas
Kelengkapannya RM patuh PEBUARI 2018
untuk
kelengkapan dan ketepatan isi rekam melaksanakan SOP . Lakukan penilaian patuh dan konsisten
Kelengkapannya untuk dan konsisten
menjamin melaksanakan
kesinambungan
medis kelengkapan dan ketepatan isi RM, analisis, melaksanakan SOP .
menjamin kesinambungan SOP . Lakukan penilaian
pelayanan.
evaluasi dan tindaklanjut hasil evaluasi, Lakukan
pelayanan.penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
dokumentasikan kelengkapan dan ketepatan RM, analisis, evaluasi dan
isi RM, analisis, evaluasi tindaklanjut hasil evaluasi,
dan tindaklanjut hasil dokumentasikan
evaluasi, dokumentasikan
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Hendaknya petugas RM patuh dan konsisten Hendaknya petugas RM Hendaknya petugas RM patuh PEBUARI 2018
rekam medis melaksanakan SOP ini, agar kerahasiahan patuh dan konsisten dan konsisten melaksanakan
RM terjamin. melaksanakan SOP ini, agar SOP ini, agar kerahasiahan
kerahasiahan RM terjamin. RM terjamin.
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Petugas yang diberi tanggung jawab ini, Petugas yang diberi Petugas yang diberi tanggung PEBUARI 2018
dipantau secara rutin. hendaknya patuh dan konsisten tanggung jawab ini, jawab ini, hendaknya patuh
melaksanakan SOP. Dokumentasikan hendaknya patuh dan dan konsisten melaksanakan
pelaksanaan pemantauan fisik yang dilakukan konsisten melaksanakan SOP. Dokumentasikan
secara berkala. SOP. Dokumentasikan pelaksanaan pemantauan fisik
pelaksanaan pemantauan yang dilakukan secara berkala.
fisik yang dilakukan secara
berkala.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, Petugas yang diberi tanggung jawab ini, Petugas yang diberi Petugas yang diberi tanggung PEBUARI 2018
gas dan sistem lain yang digunakan hendaknya patuh dan konsisten tanggung jawab ini, jawab ini, hendaknya patuh
dipantau secara periodik oleh petugas melaksanakan SOP. Dokumentasikan hendaknya patuh dan dan konsisten melaksanakan
yang diberi tanggung jawab pelaksanaan pemantauan utilitas fisik yang konsisten melaksanakan SOP. Dokumentasikan
dilakukan secara berkala. Ka PKM membuat SOP. Dokumentasikan pelaksanaan pemantauan
SOP ini. pelaksanaan pemantauan utilitas fisik yang dilakukan
utilitas fisik yang dilakukan secara berkala. Ka PKM
secara berkala. Ka PKM membuat SOP ini.
membuat SOP ini.
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Lakukan SOP ini dengan konsisten. Lakukan SOP ini dengan Lakukan SOP ini dengan PEBUARI 2018
masalah listrik/api apabila terjadi Tingkatkan safety breafing, lakukan konsisten. Tingkatkan safety konsisten. Tingkatkan safety
kebakaran sosialisasi secara terus menerus. breafing, lakukan sosialisasi breafing, lakukan sosialisasi
secara terus menerus. secara terus menerus.
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur Hendaknya langkah-langkah SOP lebih Hendaknya langkah-langkah Hendaknya langkah-langkah PEBUARI 2018
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan operasional memudahkan untuk pelaksanaan SOP lebih operasional SOP lebih operasional
perbaikan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan memudahkan untuk memudahkan untuk
perbaikan sarana dan prasarana, dan pelaksanaan inspeksi, pelaksanaan inspeksi,
dokumentasikan dan lakukan secara secara pemantauan, pemeliharaan pemantauan, pemeliharaan dan
periodik. dan perbaikan sarana dan perbaikan sarana dan
prasarana, dan prasarana, dan
dokumentasikan dan lakukan dokumentasikan dan lakukan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, SOP ini hendaknya lebih operasional. SOP PEBUARI 2018
secarainisecara
hendaknya lebih
periodik. SOP
secarainisecara
hendaknya lebih
periodik.
dan perbaikan alat dilakukan sesuai Lakukan pelaksanaan pemantauan, operasional. Lakukan operasional. Lakukan
dengan prosedur dan jadwal yang pemeliharaan dan perbaikan sarana dan pelaksanaan pemantauan, pelaksanaan pemantauan,
ditetapkan prasarana dengan jadwal yang telah pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan dan perbaikan
ditentapkan. sarana dan prasarana dengan sarana dan prasarana dengan
jadwal yang telah jadwal yang telah ditentapkan.
ditentapkan.
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, Lakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan Lakukan dokumentasi Lakukan dokumentasi PEBUARI 2018
hasil dan tindak lanjut inspeksi, tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pelaksanaan, hasil dan tindak pelaksanaan, hasil dan tindak
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan dan perbaikan yang telah lanjut inspeksi, pemantauan, lanjut inspeksi, pemantauan,
yang telah dilakukan. dilakukan. pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan. yang telah dilakukan.
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Hendaknya petugas patuh dan konsisten Hendaknya petugas patuh Hendaknya petugas patuh dan PEBUARI 2018
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan melaksanakan inventarisasi pengelolaan, dan konsisten melaksanakan konsisten melaksanakan
dan penggunaan bahan berbahaya penyimpanan dan penggunaan bahan inventarisasi pengelolaan, inventarisasi pengelolaan,
berbahaya sesuai kebijakan dan SOP penyimpanan dan penyimpanan dan penggunaan
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur mengacu pada
Hendaknya refernsi pengendalian
kebijakan yang memenuhi dan penggunaankebijakan
Hendaknya bahan bahan berbahaya
Hendaknya sesuai
kebijakan PEBUARI 2018
aturan yang berlaku. Buat daftar
pengendalian dan pembuangan limbah pembuangan limbah berbahaya, dilengkapitilik agar berbahaya
pengendalian dan kebijakan
sesuai kebijakan dan SOP mengacu
pengendalian dan pembuangan
berbahaya penggunaan
dengan SOP bahan
nya. berbahaya dapat dikelola dan SOP mengacu
pembuangan limbahpada pada refernsi
limbah yang dilengkapi
berbahaya, memenuhi
dan dikendalikan. refernsi yang
berbahaya, memenuhi
dilengkapi aturan yang
dengan SOPberlaku.
nya. Buat
aturan
denganyang
SOPberlaku.
nya. Buat daftar tilik agar penggunaan
daftar tilik agar penggunaan bahan berbahaya dapat
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Hendaknya petugas yang diberi tugas dan bahan berbahaya
Hendaknya dapat
petugas yang dikelola danpetugas
Hendaknya dikendalikan.
yang PEBUARI 2018
tindak lanjut terhadap pelaksanaan tanggung jawab patuh dan konsisten dikelola
diberi dan dan
tugas dikendalikan.
tanggung diberi tugas dan tanggung
kebijakan dan prosedur penanganan melaksanakan SOP. . Lakukan PDCA, jawab patuh dan konsisten jawab patuh dan konsisten
bahan berbahaya dokumentasikan pelaksanaannya melaksanakan SOP. . melaksanakan SOP. . Lakukan
Lakukan PDCA, PDCA, dokumentasikan
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak dokumentasikan
Lakukan pemantauan, pelaksanaannya
Lakukan pemantauan, evaluasi PEBUARI 2018
tindak lanjut terhadap pelaksanaan lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan pelaksanaannya
evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap
kebijakan dan prosedur penanganan prosedur penanganan limbah berbahaya terhadap pelaksanaan pelaksanaan kebijakan dan
limbah berbahaya secara berkala. kebijakan dan prosedur prosedur penanganan limbah
penanganan limbah berbahaya secara berkala.
KRITERIA 8.5.3. berbahaya secara berkala.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program ini hendaknya dilakukan Rencana program ini Rencana program ini PEBUARI 2018
lingkungan fisik yang aman untuk meningkatan keamanan lingkungan hendaknya dilakukan untuk hendaknya dilakukan untuk
fisik PKM. meningkatan keamanan meningkatan keamanan
lingkungan fisik PKM. lingkungan fisik PKM.
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung Hendaknya diitetapkan petugas yang Hendaknya diitetapkan Hendaknya diitetapkan PEBUARI 2018
jawab dalam perencanaan dan bertanggung jawab dang uraian tugasnya petugas yang bertanggung petugas yang bertanggung
pelaksanaan program untuk menjamin yang jelas, dalam perencanaan dan jawab dang uraian tugasnya jawab dang uraian tugasnya
lingkungan fisik yang aman pelaksanaan program untuk menjamin yang jelas, dalam yang jelas, dalam perencanaan
EP 3 3. Program tersebut mencakup lingkungan
Hendaknya fisik yang aman
Rencanan Program tersebut perencanaan dan
Hendaknya Rencanan dan pelaksanaan
Hendaknya program
Rencanan Program PEBUARI 2018
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan mencakup perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan program
Program tersebut untuk
mencakup untuk menjamin
tersebut mencakuplingkungan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan pendidikan dan pelatihan petugas, menjamin lingkungan fisik
perencanaan, pelaksanaan, fisik yang aman
perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi pemantauan, dan evaluasi dan yang aman
pendidikan dan pelatihan pendidikan dan pelatihan
pelaksanaannya didokumentasi dengan petugas, pemantauan, dan petugas, pemantauan, dan
lengkap. evaluasi dan pelaksanaannya evaluasi dan pelaksanaannya
didokumentasi dengan didokumentasi dengan
lengkap. lengkap.
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Hendaknya setiap pelaksanaan program Hendaknya setiap Hendaknya setiap pelaksanaan PEBUARI 2018
tindak lanjut terhadap pelaksanaan dilakukan, analisis, monitoring, evaluasi dan pelaksanaan program program dilakukan, analisis,
program tersebut. tindak lanjut hasil evaluasi. dilakukan, analisis, monitoring, evaluasi dan
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi.
tindak lanjut hasil evaluasi.
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Hendaknya Petugas yang diberi tugas dan Hendaknya Petugas yang Hendaknya Petugas yang PEBUARI 2018
untuk memisahkan alat yang bersih dan tanggung jawab patuh dan konsisten diberi tugas dan tanggung diberi tugas dan tanggung
alat yang kotor, alat yang memerlukan melaksanakan SOP ini (pengelola instrumen) jawab patuh dan konsisten jawab patuh dan konsisten
sterilisasi, alat yang membutuhkan Lakukan pendokumentasian secara lengkap. melaksanakan SOP ini melaksanakan SOP ini
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), (pengelola instrumen) (pengelola instrumen)
serta alat-alat yang membutuhkan Lakukan pendokumentasian Lakukan pendokumentasian
persyaratan khusus untuk peletakannya secara lengkap. secara lengkap.
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Laksanakan SOP ini secara benar dan Laksanakan SOP ini secara Laksanakan SOP ini secara PEBUARI 2018
yang perlu disterilkan konsisten benar dan konsisten benar dan konsisten
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Hendaknya Petugas yang diberi tugas dan Hendaknya Petugas yang Hendaknya Petugas yang PEBUARI 2018
pelaksanaan prosedur secara berkala tanggung jawab (pengelola instrumen) patuh diberi tugas dan tanggung diberi tugas dan tanggung
dan konsisten melaksanakan SOP. Lakukan jawab (pengelola instrumen) jawab (pengelola instrumen)
pendokumentasian secara lengkap. patuh dan konsisten patuh dan konsisten
melaksanakan SOP. Lakukan melaksanakan SOP. Lakukan
pendokumentasian secara pendokumentasian secara
lengkap. lengkap.
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan Hendaknya bantuan peralatan, persyaratan- Hendaknya bantuan Hendaknya bantuan peralatan, PEBUARI 2018
peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas peralatan, persyaratan- persyaratan-persyaratan fisik,
tehnis, maupun petugas yang berkaitan yang berkaitan dengan operasionalisasi alat persyaratan fisik, tehnis, tehnis, maupun petugas yang
dengan operasionalisasi alat tersebut tersebut penanganannya konsisten dengan maupun petugas yang berkaitan dengan
dapat dipenuhi SOP-nya. berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut
operasionalisasi alat tersebut penanganannya konsisten
penanganannya konsisten dengan SOP-nya.
dengan SOP-nya.
KRITERIA 8.6.2.
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab PEBUARI 2018
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya Laksnakan SOP secara benar Laksnakan SOP secara benar
Laksnakan SOP secara benar dan konsisten. dan konsisten. Monitor dan konsisten. Monitor usulan
Monitor usulan kalibrasi. usulan kalibrasi. kalibrasi.
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Laksanakan SOP ini secara benar dan Laksanakan SOP ini secara Laksanakan SOP ini secara PEBUARI 2018
testing, dan perawatan secara rutin konsisten, dan rutin. benar dan konsisten, dan benar dan konsisten, dan rutin.
rutin.
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Lakukan pemantauan terhadap semua Lakukan pemantauan Lakukan pemantauan terhadap PEBUARI 2018
didokumentasikan peraalatan PKM dan hasil pemantauannya
terhadap semua peraalatan semua peraalatan PKM dan
didokumentasikan. PKM dan hasil hasil pemantauannya
pemantauannya didokumentasikan.
EP 5 didokumentasikan.
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Laksanakan SOP dengan benar dan konsisten Laksanakan SOP dengan Laksanakan SOP dengan benar PEBUARI 2018
penggantian dan perbaikan alat yang agar penggantian dan perbaikan alat yang benar dan konsisten agar dan konsisten agar
rusak agar tidak mengganggu pelayanan rusak tidak mengganggu pelayanan. penggantian dan perbaikan penggantian dan perbaikan alat
alat yang rusak tidak yang rusak tidak mengganggu
mengganggu pelayanan. pelayanan.
KRITERIA 8.7.1.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Laksanakan secara benar dan konsisten Laksanakan secara benar dan Laksanakan secara benar dan PEBUARI 2018
untuk memberikan pelayanan yang sesuai konsisten konsisten
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Laksanakan proses kredensial yang yang Laksanakan proses Laksanakan proses kredensial PEBUARI 2018
mencakup sertifikasi dan lisensi mencakup sertifikasi dan lisensi sesuai kredensial yang yang yang yang mencakup
dengan SOP nya. mencakup sertifikasi dan sertifikasi dan lisensi sesuai
lisensi sesuai dengan SOP dengan SOP nya.
nya.
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Hendaknya patuh dan konsisten Hendaknya patuh dan Hendaknya patuh dan PEBUARI 2018
kompetensi tenaga klinis agar sesuai melaksanakan SOP ini. Buat Kerangka acuan konsisten melaksanakan konsisten melaksanakan SOP
persyaratan dan kualifikasi perencanaan peningkatan kompetensi tenaga SOP ini. Buat Kerangka ini. Buat Kerangka acuan
klinis PKM agar sesuai persyaratan dan acuan perencanaan perencanaan peningkatan
kualifikasi. peningkatan kompetensi kompetensi tenaga klinis
tenaga klinis PKM agar PKM agar sesuai persyaratan
sesuai persyaratan dan dan kualifikasi.
kualifikasi.
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Hendaknya Ka PKM dan penanggung jawab Hendaknya Ka PKM dan Hendaknya Ka PKM dan PEBUARI 2018
kesehatan yang memberikan pelayanan tenaga klinis mengevaluasi kinerja petugas penanggung jawab tenaga penanggung jawab tenaga
EP 2 klinis secara berkala klinis secara berkala. Revisi SOP - nya. klinis mengevaluasi kinerja klinis mengevaluasi kinerja PEBUARI 2018
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Hendaknya Ka PKM dan Penanggung jawab Hendaknya Ka PKM dan Hendaknya Ka PKM dan
petugas klinis secara berkala. petugas klinis secara berkala.
terhadap hasil evaluasi klinis, menganalisis, evaluasi, Penanggung jawab klinis, Penanggung jawab klinis,
Revisi SOP - nya. Revisi SOP - nya.
menindaklanjuti hasil analisis pelaksanaan menganalisis, evaluasi, menganalisis, evaluasi,
SOP ini. menindaklanjuti hasil menindaklanjuti hasil analisis
analisis pelaksanaan SOP pelaksanaan SOP ini.
ini.
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Hendaknya petugas pemberi layanan klinis Hendaknya petugas pemberi Hendaknya petugas pemberi PEBUARI 2018
pelayanan klinis berperan aktif dalam patuh dan konsisten dg SOP ini. Lakukan layanan klinis patuh dan layanan klinis patuh dan
meningkatkan mutu pelayanan klinis siklus PDCA dan Monev upaya perbaikan konsisten dg SOP ini. konsisten dg SOP ini. Lakukan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Lakukan siklus PDCA dan siklus PDCA dan Monev
di tiap unit-unit leyanan PKM. Monev upaya perbaikan upaya perbaikan mutu layanan
KRITERIA 8.7.3. Dokumentasikan dengan lengkap. mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien di tiap di tiap unit-unit leyanan PKM.
unit-unit leyanan PKM. Dokumentasikan dengan
Dokumentasikan dengan lengkap.
lengkap.
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen PEBUARI 2018
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk Buat kerangka acuan
memanfaatkan peluang tersebut perencanaan pendidikan dan Buat kerangka acuan
Buat kerangka acuan perencanaan pelatihan tenaga PKM, perencanaan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan tenaga PKM, sehingga semua tenaga dapat pelatihan tenaga PKM,
sehingga semua tenaga dapat memanfaatkan memanfaatkan peluang sehingga semua tenaga dapat
peluang diklat diklat memanfaatkan peluang diklat
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang PEBUARI 2018
mengikuti pendidikan atau pelatihan, Hendaknya dilakukan Hendaknya dilakukan
dilakukan evaluasi penerapan hasil evaluasi penerapan hasil evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja. Hendaknya dilakukan evaluasi penerapan pelatihan di tempat kerja pelatihan di tempat kerja bagi
hasil pelatihan di tempat kerja bagi tenaga bagi tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang
kesehatan yang mengikuti pendidikan atau mengikuti pendidikan atau mengikuti pendidikan atau
pelatihan,. pelatihan,. pelatihan,.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Hendaknya dilakukan pendokumentasian Hendaknya dilakukan Hendaknya dilakukan PEBUARI 2018
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pendokumentasian pendokumentasian
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga pelatihan yang dilakukan oleh tenaga pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
kesehatan. kesehatan secara lengkap. pendidikan dan pelatihan pendidikan dan pelatihan yang
yang dilakukan oleh tenaga dilakukan oleh tenaga
KRITERIA 8.7.4. kesehatan secara lengkap. kesehatan secara lengkap.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Setiap tenaga kesehatan Setiap tenaga kesehatan yang PEBUARI 2018
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis mempunyai uraian tugas yang memberikan pelayanan memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang dan wewenang yang didokumentasikan klinis mempunyai uraian mempunyai uraian tugas dan
yang didokumentasikan dengan jelas dengan jelas. tugas dan wewenang yang wewenang yang
didokumentasikan dengan didokumentasikan dengan
jelas. jelas.
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan Laksanakan kebijakan ini untuk tenaga Laksanakan kebijakan ini Laksanakan kebijakan ini PEBUARI 2018
yang memenuhi persyaratan untuk kesehatan yang tidak tersedia, agar layanan untuk tenaga kesehatan yang untuk tenaga kesehatan yang
menjalankan kewenangan dalam klinis tidak terganggu. tidak tersedia, agar layanan tidak tersedia, agar layanan
pelayanan klinis, ditetapkan petugas klinis tidak terganggu. klinis tidak terganggu.
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Hendaknya tim kredensial, melakukan Hendaknya tim kredensial, Hendaknya tim kredensial, PEBUARI 2018
diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian berdasarkan SOP-nya. Seluruh melakukan penilaian melakukan penilaian
penilaian terhadap pengetahuan dan pelaksanaan tsb. didokumentasikan dengan berdasarkan SOP-nya. berdasarkan SOP-nya.
keterampilan yang terkait dengan baik dan lengkap Seluruh pelaksanaan tsb. Seluruh pelaksanaan tsb.
kewenangan khusus yang diberikan didokumentasikan dengan didokumentasikan dengan baik
baik dan lengkap dan lengkap
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hendaknya dilakukan evaluasi dan tindak Hendaknya dilakukan Hendaknya dilakukan evaluasi PEBUARI 2018
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan terhadap pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian tugas dan
tugas dan wewenang bagi wewenang bagi setiap tenaga
setiap tenaga kesehatan kesehatan
MONITORING
PJ 11/30/2018 1/31/2019 2/28/2019 3/31/2019 4/30/2019 5/31/2019
Laborat Belum Sudah
orium dilaksanakan dilaksanakan
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Sudah
dilaksanakan
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Laborat Belum Sudah
Belum Sudah
Sudah
dilaksanakan
Laborat Belum Sudah
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
Belum Sudah
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah
Sudah
dilaksanakan
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Sudah
dilaksanakan
Laborat Belum Sudah
Laborat Belum Sudah

Sudah
dilaksanakan
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
Belum Sudah
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah
Laborat Belum Sudah

Sudah
dilaksanakan
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Sudah
dilaksanakan
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Belum Sudah
Belum Sudah
Belum Sudah
Sudah
dilaksanakan
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Sudah
dilaksanakan
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah
Laborat Belum Sudah

Sudah
dilaksanakan
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Belum Sudah
Belum Sudah
Sudah
dilaksanakan
Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
pj.ukp
Belum Sudah
pj.ukp
Belum Sudah
pj.ukp
Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
pj.ukp
Belum Sudah
pj.ukp
Belum Sudah
pj.ukp
Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
PJ.RM
Belum Sudah
PJ.RM
Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
PJ.RM
Belum Sudah
PJ.RM
Belum Sudah
PJ.RM
Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
PJ.SARPR
Belum Sudah
PJ.SARPR
Belum Sudah
PJ.SARPR
Belum Sudah
PJ.SARPR
Belum Sudah
PJ.SARPR
Belum Sudah
PJ.SARPR
Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
PJ.KESLI
Belum Sudah
PJ.KESLI
Belum Sudah
PJ.KESLI
Belum Sudah
PJ.KESLI
Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
PJ.KESLI
Belum Sudah
PJ.KESLI
Belum Sudah
PJ.KESLI
Belum Sudah
PJ.KESLI
Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
PJ.RUAN
Belum Sudah
PJ.RUAN
Belum Sudah
PJ.RUAN
Belum Sudah
PJ.RUAN
Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
PJ.SARPR
Belum Sudah
PJ.SARPR
Belum Sudah
PJ.SARPR
Belum Sudah
PJ.SARPR
Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
PJ.TU
Belum Sudah
PJ.TU
Belum Sudah
PJ.TU
Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
PJ.TU
Belum Sudah
PJ.TU
Belum Sudah
PJ.TU
Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
PJ.TU
Belum Sudah
PJ.TU
Belum Sudah
PJ.TU
Sudah
dilaksanakan
Belum Sudah
PJ.TU
Belum Sudah
PJ.TU
Belum Sudah
PJ.TU
Belum Sudah
PJ.TU
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI Metode Perbaikan

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Lakukan dengan penuh komiten dan konsisten Tenaga klinis melakukan peran aktif dengan penuh
merencanakan dan mengevaluasi mutu komitmen dan konsisten
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Hendaknya penetapan prioritas indikator dan standar Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu mutu klinis untuk tiap-tiap unit pelayanan mengacu mengacu pada sumber daya dan standar
klinis. pada sumber daya dan standar pencapaian sebelumnya. pencapaian sebelunnya.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hendaknya dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu
pelaporan mutu klinis dilakukan secara pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. klinis dilakukan secara berkala.
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Hendaknya Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap menindaklanjuti hasil monev dan penilaian mutu menindaklanjuti hasil monev dan penilaian
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. klinis. mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Seyogyanya Tim mutu aktif mencari informasi dan Tim mutu aktif mencari informasi dan referensi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), referensi terkait pengelolaan risiko KTD, KTC, KPC terkait pengelolaan risiko KTD, KTC, KPC dan
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi dan KNC. Pamahi investigasi sederhana/FMEA dan KNC. Pamahi investigasi sederhana/FMEA dan
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian RCA untuk mengelola risiko tsb. RCA untuk mengelola risiko tsb.
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Laksanakan kebijakan dan prosedur secara konsisten Laksanakan kebijakan dan prosedur secara
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan konsisten
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap KTD, Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
dilakukan analisis dan tindak lanjut. KNC melalui investigasi sederhana/FMEA dan RCA. KTD, KNC melalui investigasi
sederhana/FMEA dan RCA.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Lakukan identifikan risiko-risiko yang mungkin terjadi Lakukan identifikan risiko-risiko yang mungkin
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan dalam pelayanan klinis, analisis dan tindak lanjut terjadi dalam pelayanan klinis, analisis dan
ditindaklanjuti. sesuai kebijakan Ka. PKM. tindak lanjut sesuai kebijakan Ka. PKM.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Hendaknya tim mutu menganalisis risiko terhadap Hendaknya tim mutu menganalisis risiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis kejadian KTD, KTC, KPC dan KNC dan ada upaya terhadap kejadian KTD, KTC, KPC dan KNC
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis. dan ada upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis.
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Lakukan PDCA terhadap kejadian KTD, KTC, KPC, Lakukan PDCA terhadap kejadian KTD, KTC,
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya dan KNC. aebagai upaya peningkatan keselamatan KPC, dan KNC. aebagai upaya peningkatan
peningkatan keselamatan pasien pasien mutu layanan klinis di Puskesmas. keselamatan pasien mutu layanan klinis di
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan Puskesmas.
ditindaklanjuti
Jumlah 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Hendaknya Tim mutu melakukan evaluasi secara Hendaknya Tim mutu melakukan evaluasi
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis periodik terhadap perilaku petugas klinis yang secara periodik terhadap perilaku petugas klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan mencerminkan budaya keselamatan pasien, sebagai yang mencerminkan budaya keselamatan pasien,
budaya keselamatan dan budaya perbaikan upaya perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan sebagai upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
yang berkelanjutan. pasien di PKM. keselamatan pasien di PKM.
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Hendaknya seluruh pegawai PKM Sematang Borang Hendaknya seluruh pegawai PKM Sematang
diterapkan dalam pelayanan klinis patuh dan menerapkan kebijakan Ka PKM secara Borang patuh dan menerapkan kebijakan Ka
konsisten. PKM secara konsisten.
KRITERIA 9.1.2. 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Proses penyusunan indikator klinis dan perilaku tenaga Penyusunan indikator klinis dan perilaku tenaga
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan klinis serta ide-ide perbaikkan hendaknya melibatkan klinis serta ide-ide perbaikkan hendaknya
dalam penyusunan indikator untuk menilai seluruh tenaga klinis. Dokumetasikan seluruh melibatkan seluruh tenaga klinis.
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis kegiatanya. Dokumetasikan seluruh kegiatanya.
dan ide-ide perbaikan
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Hendaknya ada alokasi sumber daya yang cukup untuk Ada alokasi sumber daya yang cukup untuk
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis perbaikan mutu layanan klinis dan upaya peningkatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
dan upaya keselamatan pasien. mutu klinis dan dituangkan dalam Kerangka Acuan peningkatan mutu klinis dan dituangkan dalam
Kegiatan. Kerangka Acuan Kegiatan.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Hendaknya penyusunan dan perencanaan program Penyusunan dan perencanaan program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu layanan klinis dan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. pasien melibatkan semua tenaga klinis PKM. keselamatan pasien melibatkan semua tenaga
klinis PKM.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Hendaknya pelaksanaan peningkatan mutu layanan Pelaksanaan peningkatan mutu layanan klinis
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti klinis dan kesematan pasien mengacu pada KAK, dan kesematan pasien mengacu pada KAK,
Lakukan Sesuai siklus PDCA Lakukan Sesuai siklus PDCA
KRITERIA 9.1.3. 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Hendaknya Ka PKM dan tenaga klinis identifikasi Hendaknya Ka PKM dan tenaga klinis
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang
dengan kriteria yang ditetapkan diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan (High risk, prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang
high volume, high cost, berdasarkan penyakit, dll). ditetapkan (High risk, high volume, high cost,
berdasarkan penyakit, dll).
EP 1 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Hendaknya ada dokumentasi tentang komitmen dan Hendaknya ada dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu pemahaman terhadap peningkatan mutu dan dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
dan keselamatan secara berkesinambungan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi dalam organisasi. ditingkatkan dalam organisasi.
EP 2 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Hendaknya pendidikan dan sosialisasi kepada seluruh Hendaknya pendidikan dan sosialisasi kepada
memahami pentingnya peningkatan mutu dan petugas dilakukan secara berkesinambungan tentang seluruh petugas dilakukan secara
keselamatan dalam layanan klinis pentingnya peningkatan mutu klinis dan keselamatan berkesinambungan tentang pentingnya
pasien. peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
EP 3 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana pelayanan yang akan diperbaiki hendaknya Rencana pelayanan yang akan diperbaiki
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang realistis dan sesuai dengan kemampuan PKM. Lakukan hendaknya realistis dan sesuai dengan
akan diperbaiki pendokumentasian kepala Puskesmas bersama dengan kemampuan PKM. Lakukan pendokumentasian
tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
akan diperbaiki secara lengkap. menetapkan pelayanan prioritas yang akan
KRITERIA 9.2.1. 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Hendaknya Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Hendaknya Kepala
diperbaiki secara Puskesmas bersama dengan
lengkap.
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas. pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
jelas sasaran yang jelas.
EP 1 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Hendaknya pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis Hendaknya pelaksanaan perbaikan pelayanan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan mengacu pada Rencana Kegiatan dan disusun klinis mengacu pada Rencana Kegiatan dan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana berdasarkan prioritas kegiatan yang akan disusun berdasarkan prioritas kegiatan yang
dilaksanakan. akan dilaksanakan.
EP 2 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Hendaknya evaluasi oleh Tim mutu dilakukan secara Hendaknya evaluasi oleh Tim mutu dilakukan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis periodik dan berkesinambungan. Implementasi rencana secara periodik dan berkesinambungan.
tindak lanjut sesuai dengan prioritas layanan yang akan Implementasi rencana tindak lanjut sesuai
diperbaiki di Puskesmas. dengan prioritas layanan yang akan diperbaiki di
Puskesmas.
EP 3 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun Hendaknya penyusunan Standar/prosedur layanan Hendaknya penyusunan Standar/prosedur
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan
dan proses pelayanan fungsi dan proses pelayanan. atas prioritas fungsi dan proses pelayanan.
EP 4 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Hendaknya Standar tersebut disusun berdasarkan Hendaknya Standar tersebut disusun
yang jelas acuan yang lengkap dan jelas. berdasarkan acuan yang lengkap dan jelas.
EP 5 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP Penyusunan Standar Layanan Klinis hendaknya SOP Penyusunan Standar Layanan Klinis
standar/prosedur layanan klinis disusun oleh semua tenaga klinis, mengacu pada acuan hendaknya disusun oleh semua tenaga klinis,
yang jelas dan lengkap. Disosialisasikan secara mengacu pada acuan yang jelas dan lengkap.
kontinyu kepada seluruh tenaga klinis yang ada di Disosialisasikan secara kontinyu kepada seluruh
PKM. Dokumentasikan pelaksanaannya. tenaga klinis yang ada di PKM.
Dokumentasikan pelaksanaannya.
EP 6 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Hendaknya penyusunan SOP Standar Layanan Klinis Hendaknya penyusunan SOP Standar Layanan
sesuai dengan prosedur mengacu pada SOP Penyusunan Prosedur Layanan Klinis mengacu pada SOP Penyusunan Prosedur
Klinis yang telah disepakati, disosialisasikan secara Layanan Klinis yang telah disepakati,
terus menerus. disosialisasikan secara terus menerus.
EP 7 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Hendaknya Indikator mutu layanan klinis disusun Hendaknya Indikator mutu layanan klinis
layanan klinis yang telah disepakati bersama berdasarkan target capaian seblumnya, ada disusun berdasarkan target capaian seblumnya,
dokumentasi proses kesepakatan penetapan indikator ada dokumentasi proses kesepakatan penetapan
mutu yang dituangkan dalam kebijakan Ka. PKM. indikator mutu yang dituangkan dalam kebijakan
Disosialisasikan secara berkesinambungan Ka. PKM. Disosialisasikan secara
berkesinambungan
KRITERIA 9.2.2. 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Hendaknya pelaksanaannya disesuaikan berdasarkan Hendaknya pelaksanaannya disesuaikan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok prioritas masalah dan kemampuan sumber daya yang berdasarkan prioritas masalah dan kemampuan
Pikiran. ada di PKM. sumber daya yang ada di PKM.
EP 1 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Hendaknya hasil pengukuran mutu layanan ini Hendaknya hasil pengukuran mutu layanan ini
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan dianalisis, Lakukan siklus PDCA dan Monev. seluruh dianalisis, Lakukan siklus PDCA dan Monev.
penunjang diagnosis, penggunaan obat kegiatan ini didokumentasikan dengan lengkap. seluruh kegiatan ini didokumentasikan dengan
antibiotika, dan pengendalian infeksi lengkap.
nosokomial
EP 2 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Hendaknya melakukan pengukuran terhadap indikator- Hendaknya melakukan pengukuran terhadap
indikator keselamatan pasien sebagaimana indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis indikator-indikator keselamatan pasien
tertulis dalam Pokok Pikiran dalam Pokok Pikiran. Tentukan prioritas yang akan sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
diukur, dan lakukan siklus PDCA dan Monev. seluruh Tentukan prioritas yang akan diukur, dan
kegiatan ini didokumentasikan dengan lengkap. lakukan siklus PDCA dan Monev. seluruh
kegiatan ini didokumentasikan dengan lengkap.
EP 3 2. Target tersebut ditetapkan dengan Hendaknya ada dokumentasi proses penetapan target Hendaknya ada dokumentasi proses penetapan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan target mutu layanan klinis dan keselamatan
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana ditetapkan oleh Kepala PKM. Target yang akan dicapai pasien yang akan ditetapkan oleh Kepala PKM.
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang disesuaikan dengan sumber daya PKM. Target yang akan dicapai disesuaikan dengan
dimiliki sumber daya PKM.
EP 4 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Hendaknya proses penetapan target pencapaian mutu Hendaknya proses penetapan target pencapaian
tenaga profesi kesehatan yang terkait klinis dan keselamatan pasien di PKM melibatkan mutu klinis dan keselamatan pasien di PKM
seluruh tenaga klinis yang ada, dan dokumentasikan melibatkan seluruh tenaga klinis yang ada, dan
seluruh proses penatapan dengan lengkap. dokumentasikan seluruh proses penatapan
dengan lengkap.
EP 5 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Laksnakan pengumpulan data secara periodik dan Laksnakan pengumpulan data secara periodik
pasien dikumpulkan secara periodik konsisten. dan konsisten.
KRITERIA 9.3.1. 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Hendaknya seluruh data mutu layanan klinis dan Hendaknya seluruh data mutu layanan klinis dan
pasien didokumentasikan keselamatan pasien dari tiap2 unit layanan keselamatan pasien dari tiap2 unit layanan
didokumentasikan dengan baik dan lengkap didokumentasikan dengan baik dan lengkap
EP 1 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Hendaknya Data mutu tahun 2016, digunakan untuk Hendaknya Data mutu tahun 2016, digunakan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana penyusunan strategi rencana peningkatan mutu layanan untuk penyusunan strategi rencana peningkatan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk tahun 2017. mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien untuk tahun 2017.
EP 2 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Hendaknya penanggung jawab tim mutu patuh dan Hendaknya penanggung jawab tim mutu patuh
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis konsisten melaksanakan tanggung jawabnya sesuai dan konsisten melaksanakan tanggung jawabnya
dan keselamatan pasien uraian tugas dalam kebjakan tersebut. sesuai uraian tugas dalam kebjakan tersebut.
EP 3 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Hendaknya uraian tugas dan program kerja kerja tim Hendaknya uraian tugas dan program kerja kerja
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi disosialisasikan utuh dan periodik, sehingga tim tim disosialisasikan utuh dan periodik, sehingga
dengan baik peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
pasien dapat berfungsi dengan baik keselamatan pasien dapat berfungsi dengan baik
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Hendaknya Ka PKM membuat RKA program Hendaknya Ka PKM membuat RKA program
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu layanan klinis dan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien dengan mempertimbangkan sumber daya yang keselamatan pasien dengan mempertimbangkan
yang disusun ada di PKM, lakukan sesuai dengan rencana yang telah sumber daya yang ada di PKM, lakukan sesuai
disusun. dengan rencana yang telah disusun.
KRITERIA 9.3.2. 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis
keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan dikumpulkan dan dimonitoring dan keselamatan dikumpulkan dan dimonitoring
secaraperiodik secaraperiodik
EP 1 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Hendaknya kesimpulan data yang telah dianalisis Hendaknya kesimpulan data yang telah
untuk menetapkan masalah mutu layanan digunakan untuk menetapkan masalah mutu layanan dianalisis digunakan untuk menetapkan masalah
klinis dan masalah keselamatan pasien klinis dan masalah keselamatan pasien PKM. mutu layanan klinis dan masalah keselamatan
pasien PKM.
EP 2 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Hendaknya Analasis penyebab masalah berdasakan Hendaknya Analasis penyebab masalah
pada sumber daya yang menjadi akar permasalahannya. berdasakan pada sumber daya yang menjadi akar
permasalahannya.
EP 3 4. Ditetapkan program-program perbaikan Hendaknya Ka PKM metetapkan program perbaikan Hendaknya Ka PKM metetapkan program
mutu yang dituangkan dalam rencana mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
perbaikan mutu dituangkan dalam RKA perbaikan mutu PKM pasien yang dituangkan dalam RKA perbaikan
mengacu pada penyebab, hambatan, peluang dan mutu PKM mengacu pada penyebab, hambatan,
ketersediaan sumber daya yang ada peluang dan ketersediaan sumber daya yang ada
KRITERIA 9.3.3. 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Hendaknya Ka PKM menyusun KAK perbaikan mutu Hendaknya Ka PKM menyusun KAK perbaikan
keselamatan pasien disusun dengan layanan klinis dan keselamatan pasien dengan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan dengan mempertimbangkan peluang
ketersediaan sumber daya ketersediaan sumber daya keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
EP 1 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Lakukan pendokumentasian pelaksanaan pemantauan Lakukan pendokumentasian pelaksanaan
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien secara berkesinambungan. Lakukan klinis dan keselamatan pasien secara
EP 2 MONEV. berkesinambungan. Lakukan MONEV.
1. Petugas mencatat peningkatan setelah Hendaknya petugas mencatat adanya peningkatan Hendaknya petugas mencatat adanya
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
EP 3 layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasientim mutu. peningkatan mutu layanan klinis dan
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Hendaknya evaluasi terhadap hasil penilaian dengan Hendaknya petugas mencatat
keselamatan pasientim mutu. adanya
dengan menggunakan indikator-indikator menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien, digunakan untuk menilai peningkatan mutu layanan klinis dan
untuk menilai adanya perbaikan adanya perbaikan. keselamatan pasientim mutu.
KRITERIA 9.4.1. 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Hendaknya hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Hendaknya petugas mencatat adanya
perubahan standar/prosedur pelayanan. perubahan standar/prosedur pelayanan. peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasientim mutu.
EP 1 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Hendaknya upaya perningkatan mutu layanan klinis Hendaknya upaya perningkatan mutu layanan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan dan keselamatan pasien didokumentasi secara klinis dan keselamatan pasien didokumentasi
klinis dan keselamatan pasien keseluruhan, siklus PDCA, MONEV sehingga berjalan secara keseluruhan, siklus PDCA, MONEV
secara berkesinambungan sehingga berjalan secara berkesinambungan
EP 2 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Hendaknya Kebijakan Ka. PKM dan SOP disusun Hendaknya Kebijakan Ka. PKM dan SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- secara sistematis dan terstruktur lebih operasional. disusun secara sistematis dan terstruktur lebih
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan Laksanakan kebijakan dan prosedur ini dengan benar operasional. Laksanakan kebijakan dan prosedur
keselamatan pasien dan konisten. ini dengan benar dan konisten.
EP 3 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Hendaknya proses dan hasil kegiatan peningkatan Hendaknya proses dan hasil kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada disosialisasikan dan dikomunikasikan, disampaikan keselamatan pasien disosialisasikan dan
semua petugas kesehatan yang memberikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan dikomunikasikan, disampaikan kepada semua
pelayanan klinis pelayanan klinis. petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis.
EP 4 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Hendaknya sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil Hendaknya sosialisasi dan komunikasi hasil-
sosialisasi dan komunikasi tersebut pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien di hasil pelaksanaan program mutu dan
evaluasi secara periodik keselamatan pasien di evaluasi secara periodik
KRITERIA 9.4.2. 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Lakukan pelaporan dokumen kegiatan peningkatan Lakukan pelaporan dokumen kegiatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara peningkatan mutu layanan klinis dan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota periodik. keselamatan pasien secara periodik.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 8
KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 9.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
MONITORING
Indikator Pencapaian Waktu PJ 11/30/2018 1/31/2019 2/28/2019 3/31/2019 4/30/2019 5/31/2019
Tercapainya tenaga klinis melakukan peran PEBUARI 2018 UKP Belum Belum sudah dilaksanakan
aktif dengan penuh komitmen dan konsisten dilaksanakan dilaksanakan
Ditetapkan indikator dan standar mutu PEBUARI 2018 UKP Sudah Sudah sudah dilaksanakan
klinis mengacu pada sumber daya dan dilaksanakan dilaksanakan
standar pencapaian sebelunnya.
Tercapainya pengumpulan data, analisis, PEBUARI 2018 UKP Sedang sudah

dan pelaporan mutu klinis dilakukan dilaksanakan dilaksanakan
secara berkala.
Tercapainya Pimpinan Puskesmas bersama PEBUARI 2018 ka.pus Belum sudah

tenaga klinis menindaklanjuti hasil monev dilaksanakan dilaksanakan
dan penilaian mutu klinis.
Ada informasi dan referensi terkait PEBUARI 2018 Belum sudah dilaksanakan
pengelolaan risiko KTD, KTC, KPC dan dilaksanakan
KNC. Dan pamah tentang investigasi
sederhana/FMEA dan RCA untuk
mengelola risiko tsb.
Kebijakan dan prosedur terlaksana secara PEBUARI 2018 pj.kp Belum sudah
konsisten dilaksanakan dilaksanakan
Lakukan analisis dan tindak lanjut PEBUARI 2018 pj.kp Belum sudah dilaksanakan
terhadap KTD, KNC melalui investigasi dilaksanakan
sederhana/FMEA dan RCA.
Lakukan identifikan risiko-risiko yang PEBUARI 2018 pj.kp Belum sudah
mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, dilaksanakan dilaksanakan
analisis dan tindak lanjut sesuai kebijakan
Ka. PKM.
Hendaknya tim mutu menganalisis risiko PEBUARI 2018 pj.kp Belum sudah dilaksanakan
terhadap kejadian KTD, KTC, KPC dan dilaksanakan
KNC dan ada upaya untuk meminimalkan
risiko pelayanan klinis.
Lakukan PDCA terhadap kejadian KTD, PEBUARI 2018 pj.kp Belum sudah dilaksanakan
KTC, KPC, dan KNC. aebagai upaya dilaksanakan
peningkatan keselamatan pasien mutu
layanan klinis di Puskesmas.
Hendaknya Tim mutu melakukan evaluasi PEBUARI 2018 pj.kp Belum sudah dilaksanakan
secara periodik terhadap perilaku petugas dilaksanakan
klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan pasien, sebagai upaya
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di PKM.
Hendaknya seluruh pegawai PKM PEBUARI 2018 pj.kp Belum sudah dilaksanakan
Sematang Borang patuh dan menerapkan dilaksanakan
kebijakan Ka PKM secara konsisten.
Tercapainya penyusunan indikator klinis PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah
dan perilaku tenaga klinis serta ide-ide dilaksanakan dilaksanakan
perbaikkan yang melibatkan seluruh
tenaga klinis. Dan seluruh kegiatanya
terdokumentasi.
Tersedianya alokasi sumber daya yang PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah
cukup untuk perbaikan mutu layanan dilaksanakan dilaksanakan
klinis dan upaya peningkatan mutu klinis
dan dituangkan dalam Kerangka Acuan
Kegiatan.
Tercapainya penyusunan dan perencanaan PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah

program peningkatan mutu layanan klinis dilaksanakan dilaksanakan
dan keselamatan pasien melibatkan semua
tenaga klinis PKM.
Tercapainya pelaksanaan peningkatan PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah

mutu layanan klinis dan kesematan pasien dilaksanakan dilaksanakan
mengacu pada KAK, Lakukan Sesuai
siklus PDCA
Hendaknya Ka PKM dan tenaga klinis PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah
identifikasi fungsi dan proses pelayanan dilaksanakan dilaksanakan
yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan (High risk, high
volume, high cost, berdasarkan penyakit,
dll).
Hendaknya ada dokumentasi tentang PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah
komitmen dan pemahaman terhadap dilaksanakan dilaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan dalam
organisasi.
Hendaknya pendidikan dan sosialisasi PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah

kepada seluruh petugas dilakukan secara dilaksanakan dilaksanakan
berkesinambungan tentang pentingnya
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
Rencana pelayanan yang akan diperbaiki PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah
hendaknya realistis dan sesuai dengan dilaksanakan dilaksanakan
kemampuan PKM. Lakukan
pendokumentasian kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga klinis menetapkan
Hendaknya Kepalayang
pelayanan prioritas Puskesmas bersama PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum
akan diperbaiki sudah
dengan tenaga klinis menyusun rencana dilaksanakan dilaksanakan
secara lengkap.
perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas.
Hendaknya pelaksanaan perbaikan PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah

pelayanan klinis mengacu pada Rencana dilaksanakan dilaksanakan
Kegiatan dan disusun berdasarkan prioritas
kegiatan yang akan dilaksanakan.
Hendaknya evaluasi oleh Tim mutu PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah
dilakukan secara periodik dan dilaksanakan dilaksanakan
berkesinambungan. Implementasi rencana
tindak lanjut sesuai dengan prioritas
layanan yang akan diperbaiki di
Puskesmas.
Hendaknya penyusunan Standar/prosedur PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah dilaksanakan

layanan klinis disusun dan dibakukan dilaksanakan
didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan.
Hendaknya Standar tersebut disusun PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah dilaksanakan
berdasarkan acuan yang lengkap dan jelas. dilaksanakan
SOP Penyusunan Standar Layanan Klinis PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah dilaksanakan
hendaknya disusun oleh semua tenaga dilaksanakan
klinis, mengacu pada acuan yang jelas dan
lengkap. Disosialisasikan secara kontinyu
kepada seluruh tenaga klinis yang ada di
PKM. Dokumentasikan pelaksanaannya.
Hendaknya penyusunan SOP Standar PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah dilaksanakan
Layanan Klinis mengacu pada SOP dilaksanakan
Penyusunan Prosedur Layanan Klinis yang
telah disepakati, disosialisasikan secara
terus menerus.
Hendaknya Indikator mutu layanan klinis PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah
disusun berdasarkan target capaian dilaksanakan dilaksanakan
seblumnya, ada dokumentasi proses
kesepakatan penetapan indikator mutu
yang dituangkan dalam kebijakan Ka.
PKM. Disosialisasikan secara
berkesinambungan
Hendaknya pelaksanaannya disesuaikan PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah

berdasarkan prioritas masalah dan dilaksanakan dilaksanakan
kemampuan sumber daya yang ada di
PKM.
Hendaknya hasil pengukuran mutu PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah
layanan ini dianalisis, Lakukan siklus dilaksanakan dilaksanakan
PDCA dan Monev. seluruh kegiatan ini
didokumentasikan dengan lengkap.
Hendaknya melakukan pengukuran PEBUARI 2018 Pj.Mutu ukBelum sudah
terhadap indikator-indikator keselamatan dilaksanakan dilaksanakan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. Tentukan prioritas yang akan
diukur, dan lakukan siklus PDCA dan
Monev. seluruh kegiatan ini
didokumentasikan dengan lengkap.
Hendaknya ada dokumentasi proses PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah

penetapan target mutu layanan klinis dan dilaksanakan dilaksanakan
keselamatan pasien yang akan ditetapkan
oleh Kepala PKM. Target yang akan
dicapai disesuaikan dengan sumber daya
PKM.
Hendaknya proses penetapan target PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah

pencapaian mutu klinis dan keselamatan dilaksanakan dilaksanakan
pasien di PKM melibatkan seluruh tenaga
klinis yang ada, dan dokumentasikan
seluruh proses penatapan dengan lengkap.
Laksnakan pengumpulan data secara PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah

periodik dan konsisten. dilaksanakan dilaksanakan
Hendaknya seluruh data mutu layanan PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah
klinis dan keselamatan pasien dari tiap2 dilaksanakan dilaksanakan
unit layanan didokumentasikan dengan
baik dan lengkap
Hendaknya Data mutu tahun 2016, PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah
digunakan untuk penyusunan strategi dilaksanakan dilaksanakan
rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk tahun 2017.
Hendaknya penanggung jawab tim mutu PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah
patuh dan konsisten melaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
tanggung jawabnya sesuai uraian tugas
dalam kebjakan tersebut.
Hendaknya uraian tugas dan program kerja PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah
kerja tim disosialisasikan utuh dan dilaksanakan dilaksanakan
periodik, sehingga tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
dapat berfungsi dengan baik
Hendaknya Ka PKM membuat RKA PEBUARI 2018 KA.PUS Belum sudah

program peningkatan mutu layanan klinis dilaksanakan dilaksanakan
dan keselamatan pasien dengan
mempertimbangkan sumber daya yang ada
di PKM, lakukan sesuai dengan rencana
yang telah disusun.
Lakukan pengumpulan data mutu layanan PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah
klinis dan keselamatan dikumpulkan dan dilaksanakan dilaksanakan
dimonitoring secaraperiodik
Hendaknya kesimpulan data yang telah PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah
dianalisis digunakan untuk menetapkan dilaksanakan dilaksanakan
masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien PKM.
Hendaknya Analasis penyebab masalah PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah
berdasakan pada sumber daya yang dilaksanakan dilaksanakan
menjadi akar permasalahannya.
Hendaknya Ka PKM metetapkan program PEBUARI 2018 KAPUS Belum sudah

perbaikan mutu layanan klinis dan dilaksanakan dilaksanakan
keselamatan pasien yang dituangkan
dalam RKA perbaikan mutu PKM
mengacu pada penyebab, hambatan,
peluang dan ketersediaan sumber daya
yang ada
Hendaknya Ka PKM menyusun KAK PEBUARI 2018 KAPUS Belum sudah

perbaikan mutu layanan klinis dan dilaksanakan dilaksanakan
keselamatan pasien dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
Lakukan pendokumentasian pelaksanaan PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah

pemantauan upaya peningkatan mutu dilaksanakan dilaksanakan
layanan klinis dan keselamatan pasien
secara berkesinambungan. Lakukan PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah
Hendaknya
MONEV. petugas mencatat adanya
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dilaksanakan
peningkatan mutu layanan klinis dan PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah
Hendaknya petugas mencatat
keselamatan pasientim mutu. adanya
Hendaknya petugas mencatat adanya PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah
Hendaknya upaya perningkatan mutu PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah
layanan klinis dan keselamatan pasien dilaksanakan dilaksanakan
didokumentasi secara keseluruhan, siklus
PDCA, MONEV sehingga berjalan secara
berkesinambungan
Hendaknya Kebijakan Ka. PKM dan SOP PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah dilaksanakan
disusun secara sistematis dan terstruktur dilaksanakan
lebih operasional. Laksanakan kebijakan
dan prosedur ini dengan benar dan
konisten.
Hendaknya proses dan hasil kegiatan PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah
peningkatan mutu layanan klinis dan dilaksanakan dilaksanakan
keselamatan pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan, disampaikan kepada
semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis.
Hendaknya sosialisasi dan komunikasi PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah

hasil-hasil pelaksanaan program mutu dan dilaksanakan dilaksanakan
keselamatan pasien di evaluasi secara
periodik
Lakukan pelaporan dokumen kegiatan PEBUARI 2018 pj .mutu u Belum sudah

peningkatan mutu layanan klinis dan dilaksanakan dilaksanakan
keselamatan pasien secara periodik.

Rencana Perbaikan Strategis Semabor 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Perbaikan Strategis Semabor 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI Metode Perbaikan Indikator Pencapaian

Sebaiknya dilakukan evaluasi

1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK disempurnakan SK disempurnakan Tercapainya SK yang disempurnakan

1. Ada peraturan internal yang disepakati

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Mutu Belum Sudah

Sekretaris Belum Sudah

Mutu Belum Sudah

Sekretaris mBelum Sudah

Ketua audit Belum Sudah

Pj. Admen Belum Sudah

Pj. Admen Belum Sudah

Pj. Mutu Sudah Sudah

Pj. Admen Belum Sudah

Kepala Pusk Belum Sudah

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Lengkapi bukti Lengkapi bukti

Lengkapi bukti Lengkapi bukti

Puskesmas : Sematang Borang 5

KRITERIA 5.1.1. REKOMENDASI Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu

Agar SPO Tercapainya

Seharusnya dilakukan Tercapainya

Lakukan monitoring Lakukan monitoring

Lakukan pembahasan tercapainya

Dalam rapat tercapainya rapat

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, Lakukan dan pahami tecapainya

2-Oct-18 Pj. Admen Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pj. Admen Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pj. Admen Sudah

2-Oct-18 Pj. Admen Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pj. Admen Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pj. Admen Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pj. Admen Sudah

2-Oct-18 Pj. Admen Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pj. Admen Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pj. Admen Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pj. Admen Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pj. Keluhan pela Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pj. Keluhan pela Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pimpinan Puske Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pimpinan Puske Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pimpinan Puske Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pimpinan Puske Belum selesai Sudah

2-Oct-18 Pimpinan Puske Belum selesai Sudah

Puskesmas : Sematang Borang

KRITERIA 6.1.1. REKOMENDASI Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu PJ 11/30/2018

EP 5 5. Efek samping dan risiko Hendaknya efek samping dan resiko

Puskesmas : Sematang Borang

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain PEBUARI 2018

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi PEBUARI 2018

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari PEBUARI 2018

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan PEBUARI 2018

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang PEBUARI 2018

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak PEBUARI 2018

Hendaknya petugas farmasi

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk PEBUARI 2018

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah

Laborat Belum Sudah