CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Nimas Putri Pertiwi
30101307268

Pembimbing:
dr. Nur Anna Chalimah Sa’diyyah, Sp.PD, FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. D
Usia : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Genuk sari RW 4 RT 5
Pekerjaan : Tidak bekerja
Ruang : Baitul Izzah 2
No. RM : 01351xxx
Tanggal Masuk : 5 Oktober 2018
Tanggal Keluar :-
Status Pasien : JKN PBI
B. Data
1. Anamnesis
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan lemas dan dada terasa nyeri
dan sesak. Ny. D merasa lemas sejak satu bulan sebelum pasien masuk rumah sakit
dan nyeri dada dirasakan terus sepanjang hari terutama saat berjualan. Keluhan tidak
berkurang saat pasien istirahat. Pasien juga sering merasakan pusing dan sering
merasa berdebar-debar yang hilang timbul.

 Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat keluhan yang sama : diakui
o Riwayat gula darah tinggi : diakui
o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
o Riwayat alergi obat : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat DM : disangkal

o Riwayat Hipertensi : disangkal

 o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berkerja sebagai seorang wiraswasta dan pasien merupakan anggota
JKN PBI.

C. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
o Keadaan Umum : Pasien tampak lemas
o Kesadaran : Composmentis
o Status Antropometrik :
BB : 52 kg
TB : 145 cm
BMI : 24,7
Kesan : normoweight
Lingka perut : 89 cm
LILA : Kanan : 27 cm, kiri : 29 cm
 Vital Sign
o Tekanan Darah : 126/69 mmHg
o Nadi : 83x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
o Laju Napas : 24x/menit
o Suhu : 36,4oC

Kulit : Rasa gatal (-), pucat (-), petekia (-)

Kepala : Mesocephal, alopesia (-), rambut hitam, tidak mudah rontok
Mata : Anemic Conjuntiva (-/-), Icteric sclera (-/-), edema palpebra -/-,
pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Symmetric, secret (-), Nostril Breath (-)
Mulut : Simetris, sianosis (-), bibir kering (-), Stomatitis angularis (-),
Tonsil T1/T1
Tenggorokan : Nyeri telan(-), radang tenggorokan (-)
 Leher : Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat
Thoraks :
PULMO

EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Inspection – Static RR : 20x/min
Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-)
Hemithoraks D=S
ICS Normal
Diameter AP < LL
Inspection – Dinamic Up and down hemitoraks D=S
Muscle retraction breathing (-)
Retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (-)
Mass (-)
Sterm fremitus D=S
Percussion Sonor (+)
RR : 20x/min
Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-)
Hemithoraks D=S
ICS Normal
Diameter AP < LL
Up and down hemitoraks D=S
Muscle retraction breathing (-)
Retraction ICS (-)
Palpation pain (-)
Mass (-)
Sterm fremitus D=S
Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi(+) Ronchi(+)
JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium
(-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra
AUSKULTASI
Katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
Katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler T1>T2
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
Katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
Bising :-

Abdomen :
EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+) 12x/menit
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. Femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Liver span dextra 11 cm
Liver span sinistra 6 cm,
Traube’s space (+)
Palpation Mass (-)
Nyeri tekan di daerah epigastrium
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
 Ekstremitas :

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

D. Pemeriksaan Penunjang
o Laboratorium (5 Oktober 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematology
Hemoglobin 12.7 g/dL 11.7 – 15,5 g/dL
Hematocrit 37,6 % 33 – 45 %
Leukocyte 10,64 ribu/uL 3,6 – 10,6 ribu/uL
Trombocyte 297 ribu/uL 150 – 440 ribu/uL
Golongan Darah/Rh A/positif -
Kimia
Ureum 36 mg/dL 10-50 mg/dL
Creatinin 1.1 mg/dL 0,6-1,1 mg/dL
CKMB 103 U/I <24 U/I
Natrium 136,1 mmol/L 135 – 147 mmol/L
Kalium 5 mmol/L 3,5 – 5 mmol/L
Chloride 103,5 mmol/L 95 – 105 mmol/L

High sensitive Troponin I < 160000 < 19 ng/L , tidak ada

nyeri dada rule out
> 100 ng/L rule in
 19-100 ng/L ( cek Hs
troponin 3 jam
kemudian, jika T3 –
T0 > = 10 ng/L 
rule in.

E. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Pusing
2. Lemah
3. Nyeri dada
4. Sesak nafas
5. Berdebar – debar
6. Takipneu
7. Hiperglikemia
8. EKG
Q patologis at III, aVF
T inverted Lead II, III, aVF

F. Daftar Masalah
1. CHF
2. Diabetes Melitus Tipe II
3. STEMI

G. Pembahasan
1. CHF
Assesment

Functional : NYHA III

Initial Plan of Diagnosis

Foto thorax, echocardiograph, ekg

Initial Plan of Therapy

Farmakologi :
 Inj.Furosemid 20mg/ml 2 Amp x 1
Captopril 3x12,5 mg
Bisoprolol 1x1,25 mg
Spironolacton 25 mg 1x1

Initial Plan of Monitoring

Vital sign, congestive sign ,ECG, chest x ray

Initial Plan of Education

Bed Rest/Restriction of physical activity
Reducing Emotional stress
Routine consumption drugs
Fluid restriction (1,5 L-2L/day)

2. Diabetes Melitus Tipe II

Assesment

Status Glikemik

Komplikasi Kronik

Macrovaskular : ACS, PAD, cerebrovaskuler

Microvaskular : Retinopati, neuropati

Initial Plan of Diagnosis

HbA1c, GDP, GD2PP

Angiografi, pengukuran ABPI, CT-Scan kepala

Funduskopi, elektromyelografi

Initial Plan of Therapy

Farmakologi :
Humalog 3x7 IU
Initial Plan of Monitoring
 Keadaan umum
Tanda-tanda vital
GDS
Kadar protein dan albumin urin
Initial Plan of Education
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan rencana pengobatannya
Menjelaskan risiko yang mungkin terjadi terkait penyakit yang diderita
Menjelaskan 3J (jadwal, jenis, dan jumlah)
Menjelaskan untuk meminum obat secara teratur

3. STEMI
Assesment
NON PCI
Initial Plan of Diagnosis
Angiograph
Initial Plan of Therapy

Non-pharmacology
O2
Aktivitas fisik yang ringan

Pharmacology

Clopidogrel 300 mg (loading dose) and 1 x 75 mg (maintenance)

Aspilet chewable 1x 160mg (loading dose) and 1 x 80 mg (maintenance)
Nitrat Sublingual 5mg (prn)

Initial Plan of Monitoring

Vital sign , EKG, APTT/PTTK, cardiac marker
Initial Plan of Education
Istirahat total
Kelola stress