Perihal : Permohonan Izin Operasional

Rumah Sakit Kelas D

KepadaYth.,
Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Provinsni DKI Jakarta
di –
Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………..

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………..
Alamat Rumah : .................................................................................
.................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Operasional RS

Tipe D. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data
dan keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP), jika WNI;
4. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor, jika WNA;
5. Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum dilengkapi dengan:
a. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK
Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
1) Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
2) Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
3) Pengadilan Negeri, jika CV;
b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh
Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan;
6. NPWP Badan Hukum;
7. Jika dikuasakan:
a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
b. KTP orang yang diberi kuasa;
8. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi];
9. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi];
10. Dokumen Lingkungan [Fotokopi];
11. Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Izin Praktik (SIP) dari dokter, perawat,
bidan, poteker, asisten apoteker, radiologi, fisioterapi, kesehatan lngkungan,
terapi wicara, perawat gigi, anestesi, rekam medik, analis kesehatan, ahli gizi,
dan tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di Rumah Sakit (RS);
12. Izin dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku jika
menggunakan alat kesehatan radiasi pengion;
13. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik yang
menyatakan kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di
bidang kesehatan;
 14. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter yang
menyatakan tidak keberatan sebagai direktur dan penanggung jawab rumah
sakit (RS);
15. Surat Keputusan Penetapan Kelas dari Kementerian Kesehatan atau dari Dinas
Kesehatan;
16. Data kepegawaian dokter yang dilengkapi dengan:
a) Ijazah dokter;
b) Surat penugasan;
c) Surat Izin Praktek (SIP);
d) Surat pengangkatan sebagai direktur rumah sakit dari pemilik RS;
e) Surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu.
17. Data kepegawaian teknis administrasi yang dilengkapi dengan:
a) Ijazah;
b) Sertifikat, jika ada.
18. Ijazah tenaga kesehatan yang bekerja di RS;
19. Hasil pemeriksaan air minum selama enam bulan terakhir;
20. Izin alat kesehatan yang diedarkan atau sertifikat kalibrasi alat kesehatan;
21. Self Assesment Akreditasi bagi RS yang belum terakreditasi atau Sertifikat
Akreditasi bagi RS yang sudah terakreditasi;
22. Surat perjanjian kerjasama pembuangan limbah medis padat dan cair dengan
pihak lain yang telah memiliki Izin Pengelolan Limbah dari Kementrian
Lingkungan Hidup;
23. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
a) Struktur organisasi RS, HBL, MSBL;
b) Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis;
c) Data kepegawaian direktur RS;
d) Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non-medis;
e) Daftar isian untuk mendirikan atau penyelenggaraan RS dan data
pendukungnya;
f) Daftar tarif pelayanan medik;
g) Denah lokasi dan situasi di sekitar RS;
h) Denah bangunan [skala 1:100];
i) Denah jaringan listrik;
j) Denah air dan air limbah;
k) Luas bangunan keseluruhan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Jakarta, .………………………..
Yang memohon

( ……………………………….. )

(*) Coret yang tidak perlu

 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
............................................................................................................
...........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................
Pemohon,

materai Rp.6000,-

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan