SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

PESERTA DIDIK SMK NEGERI 4 PANDEGLANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua/ wali peserta didik : ......................................................................................

2. Pekerjaan orang tua/wali peserta didik : ......................................................................................

3. Alamat orang tua/ wali peserta didik : ......................................................................................

......................................................................................

4. Nomor Telepon / HP : ...................................................................................................

5. Nama Peserta didik : ...................................................................................................

6. Jenis Kelamin : ...................................................................................................

7. Diterima di kelas : X (SEPULUH)

8. Program Keahlian : ...................................................................................................

9. Hubungan keluarga dengan calon peserta didik : ..................................................................

Bahwa selaku orang tua/ wali dari peserta didik bernama : .........................................................
kelas X (SEPULUH) SMK Negeri 4 Pandeglang saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi kegiatan sekolah, pelaksanaan Wiyatamandala dan Tata Tertib sekolah.
2. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama (sesuai dengan agama yang
dianut peserta didik)
3. Tidak berkeberatan peserta didik tersebut di atas menerima sanksi BERUPA :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/ wali : .............................................................
Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga peserta didik tersebut tidak mentaati
ketentuan yang sudah di tetapkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang, Juli 2019

Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali peserta didik

Materai
Rp. 6.000

…………………………
Catatan : Nama dan tanda tangan
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nomor Pendaftaran : ...................................................................................................

2. Nama : ...................................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................................................................
5. Agama : ...................................................................................................
6. NISN : ...................................................................................................
7. Di terima di kelas : X (SEPULUH)
8. Program Keahlian : ...................................................................................................
9. Nama orang tua : ...................................................................................................
10. Pekerjaan orang tua : ...................................................................................................
11. Agama orang tua : ...................................................................................................
12. Nama Wali : ...................................................................................................
13. Pekerjaan wali : ...................................................................................................
14. Hubungan keluarga dengan wali : ...................................................................................................
15. Alamat orang tua/ Wali : ...................................................................................................

16. Nomor Telepon / HP : ........................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik saya : ....................................................
1. Akan belajar tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi Tata Tertib Sekolah dan pelaksanaan Wiyatamandala termasuk
pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah
4. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima
sangsi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua/ wali saya
5. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan sekolah
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
orang tua/ wali peserta didik..
Pandeglang, Juli 2019
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali peserta didik
Materai
Rp. 6.000

........................................ ........................................
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Catatan :