Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY
KECAMATAN CIPEUNDEUY
Jl.Cipeundeuy Rajamandala No. 104 Telp. (022) 6970210 Kode Pos 40558
Email pkmcipeundeuy@yahoo.com.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang Bertandatangan di Bawah Ini :


Nama :
NIP :
Jabatan : Dokter

Memberikan tugas dan wewenang kepada :


Nama :
Nip :
Jabatan : Perawat gigi
Hari/Tanggal :
Untuk Melaksanakan Tugas : Gigi dan Mulut
Di :

Demikian tugas dan wewenang yang saya berikan, semoga dapat dijalankandan dapat
di pertanggung jawabkan sesuai dengan tugas yang diberikan.

Mengetahui Cipeundeuy,............................
Kepala Puskesmas Pemberi Delegasi
Cipeundeuy

Odih SKM
Nip 196809081989031008

Anda mungkin juga menyukai