KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LEBAK

Jalan Siliwangi No. 2 Tlp. (0252) 201519-210058 Kode Pos 42314
RANGKASBITUNG

Rangkasbitung, 16 April 2018

Nomor : 214 /Kk.02.02/PP.01/04/2018

Lampiran : 4 (empat) Lembar
Hal : Edaran Pengajuan Tunjangan Gudasus

Kepada Yth.
Pengawas/Kepala/Guru RA /
Madrasah Kabupaten Lebak
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Teriring Salam dan do’a, semoga kita semua selalu berada dalam lindungan
Allah SWT. dan semoga segala aktifitas kita semua, diterima sebagai ibadah di
sisi-Nya.

Berdasarkan Keputusan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor : 64

Tahun 2018 tentang, petunjuk teknis pemberian tunjangan khusus bagi guru
PNS dan bukan PNS pada Raudlatul Athfal – Madrasah Tahun 2018, berikut
kami sampaikan tata cara pengajuan usulan penerima Tunjangan Khusus
pada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lebak Tahun 2018. Berkas
usulan paling lambat tanggal 30 April 2018

Demikian atas perkenannya, disamapaikan terima kasih

Wassalam
a.n. Kepala
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Sudirman, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 197008092000031002

Tembusan disampaikan keapada Yth :

1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lebak (sebagai laporan)
2. Arsip
 Kop Surat

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Usul Penerima Tunjangan Khusu
Tahun 2018

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lebak
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan usulan penerima tunjangan khusus 2018,

berdasarkan penilaian sesuai petunjuk teknis pemberian tunjangan Khusus
bagi Guru Raudlaltul Athfal-Madrasah PNS dan Bukan PNS Tahun 2018
sejumlah …... ( ……… ) orang

Bersama ini disampaikan lampiran atas usul dimaksud, yaitu :

a. Formulir Pendaftaran Tunjangan Khusus untuk masing-masing calon
yang diusulkan
b. Surat Pernyataan Kinerja untuk masing-masing calon yang diusulkan
c. Rekapitulasi daftar ususlan guru peserta tunjangan khusus Tahun 2018

Demikian atas perkenannya, disamapaikan terima kasih

Mengetahui Wassalam
Ketua Yayasan Kepala

……………………………………… ……………………………………….
Nama dan distempel Nama dan di stempel
 FORMULIR PENDATAAN TUNJANGAN KHUSUS

PROVINSI : BANTEN
KABUPATEN : LEBAK

DATA GURU

1. Nama Lengkap : ………………………………………………

2. Gelar Akademik : ………………………………………………
3. Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………
5. Nama Gadis Ibu Kandung : ………………………………………………
6. NIP (Bagi PNS) : ………………………………………………
7. NUPTK/NPK (Wajib diisi) : ………………………………………………
8. Nama RA/Madrasah SATMINKAL : ………………………………………………
9. NSM SATMINKAL : ………………………………………………
10. Alamat RA/Madrasah
SATMINKAL
a. Jalan, RT/RW : ………………………………………………
b. Desa/Kelurahan : ………………………………………………
c. Kecamatan : ………………………………………………
d. Kabupaten : Lebak
e. Telephon/faksimili : ………………………………………………
11. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………
12. Status Kepegawaian : ………………………………………………
13. Mapel yag diampu pada :
SATMINKAL ………………………………………………
14. Tugas Tambahan : ………………………………………………
Beban Mengajar Perminggu : ………………………………………………
15. Prestasi yang Dimiliki
a. Tingkat Internasional : ………………………………………………
b. Tingkat Nasional : ………………………………………………
c. Tingkat Provinsi : ………………………………………………
d. Tingkat Kabupaten : ………………………………………………
16. Alamat Rumah (Sesuai KTP)
a. Jalan, RT/RW : ………………………………………………
b. Desa/Kelurahan : ………………………………………………
c. Kecamatan : ………………………………………………
d. Kabupaten : Lebak
e. Telephon/HP : ………………………………………………
f. E-mail : ………………………………………………
 PROFIL DAERAH KHUSUS

17 Lama,mengabdi sebagai guru di madrasah pada daerah khusus:

Lebih 15 Tahun
11 – 15 Tahun
6 – 10 Tahun
1 – 5 Tahun
18 Usia guru
Lebih 46 Tahun
40 – 45 Tahun
30 – 39 Tahun
25 – 29 Tahun
19 Jumlah Guru (Termasuk Kepala Madrasah)
1 – 3 Guru
4 – 6 Guru
7 – 9 Guru
Lebih 10 Guru
20 Jumlah Peserta Didik
Lebih dari 120 siswa
81 – 120 siswa
40 – 80 Siswa
Kurang dari 40 siswa
21 Kondisi geografis lokasi madrasah
Berbukit/ bukit / naik turun / tebing
Bersungai/sungai.rawa-rawa/selat/laut
Dataran / Landai
22 Transportasi ke/dari lokasi madrasah/RA
Tidak tersedia alat/kendaraan transportasi
Hanya bias dilalui dengan kendaraan bukan bermotor
Hanya bias dilalui dengan kendaraan roda dua atau keandaraan sejenisnya
Bias dilalui dengan kendaraan darat roda 4 atau kendaraan air sejenisnya
23 Jarak Perbatasan dengan Negara Lain
0 – 25 km
26 – 50 km
51 – 100 km
Lebih dari 100 km
24 Kondisi daerah pasca bencana alam
Sebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan hancur
Sebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan rusak berat
Sebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan rusak
25 Kondisi konflik sosial
Konflik telah berlangsung lebih dari 10 Tahun dan sampai sekarang belum selesai
Konflik telah berlangsung selama 5 - 10 Tahun dan sudah selesai
Konflik telah berlangsung selama 5 Tahun dan sudah selesai
26 Jumlah rombongan belajar per kelas
1 rombongan belajar
2 rombongan belajar
3 rombongan belajar
4 rombongan belajar
27 Bahan bangunan yang digunakan untuk dinding ruang belajar
Bambu atau sejenisnya
Kayu/papan/sejenisnya
Tembok dan kayu
tembok
28 Sarana dalam ruangan kelas
Hanya ada papan tulis
Papan tulis, meja bangku siswa/guru
Papan tulis, meja bangku siswa/guru, dan lemari
29 Sarana MCK, ibadah, olahraga dan upacara
Tidak memiliki semuanya
Memiliki 1 diantaranya
Memiliki 2 diantaranya
Memiliki 3 diantaranya
30 Jaringan listrik dan telepon (termasuk seluler)
Tidak memiliki keduanya
Memiliki salah satu
Memiliki keduanya
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………….

NIP : ………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………….
Nama RA/Madrasah : ………………………………………………………………….
Alamat RA / Madrasah : ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Telah mengabdi sebagai guru RA/Madrasaha di daerahh Khusus selama

……. (………………….) Tahun; dan pada tahun pelajaran 2017/2018 ini
saya (masih) melaksanakan tugas peambelajaran/pendidikan.
2. Dengan menerima tunjangan khusus ini, saya akan meningkatkan
kinerja dan layanan, khususnya kepada peserta didik untuk
meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka.
3. Mengembalikan dana tunjangan khusus sejumlah yang pernah saya
terima ke kas Negara jika saya ternyata tidak memenuhi
kriteria/persyaratan sebagai penerima tunjangan khusus sebagaimana
yang diatur dalam pedoman yang dikeluarkan oleh Kementerian Agama;
dan
4. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk
diangkat sebagai CPNS/PNS

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh, dan

penuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari ternyata saya tidak
memenuhi persyaratan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima
sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan peraturan
perundang undangan yang berlaku

……………………, …… ……………. 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000.-

……………………………………………