SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………….
Alamat Asal : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Alamat Semarang : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
No. Telp./HP : …………………………………………………………………….
E-Mail : …………………………………………………………………….
Asal Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………….

Menyatakan sanggup untuk memenuhi semua ketentuan administrasi, akademik, dan keuangan
selama menempuh pendidikan pada Program Studi Profesi Apoteker (PSPA) Fakultas Farmasi
Universitas Wahid Hasyim Semarang. Apabila saya tidak memenuhi ketentuan tersebut, maka
saya bersedia menerima sanksi yang diberikan.
Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya.

Semarang,
Yang menyatakan,

materai

(…………………………………….)
Nama terang